腦血栓形成(ct)的診斷與治療常規(guī)

1、腦血栓形成（腦血栓形成（ct）的診斷與治療常規(guī)）的診斷與治療常規(guī) 歡迎訪問(wèn)：http:/ w一：腦血栓形成（ct）的診斷與治療常規(guī) 腦血栓形成（ct）的診斷與治療常規(guī) w診斷 (1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)??； (2)大多數(shù)發(fā)病的無(wú)明顯頭痛和嘔吐。 (3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥 樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等。 (4)一般發(fā)病后12天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。 腦血栓形成（ct）的診斷與治療常規(guī) w(5)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。 w(6)應(yīng)作ct或mri檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和 炎癥性疾病等，診斷即可確定； w(7)在腦梗死診斷中認(rèn)真

2、尋找病因（動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、 血液病、煙霧病、binswanger病等）和卒中的危險(xiǎn)因素(高 血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、tia、吸煙、肥胖、血 液流變學(xué)異常、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音等)，對(duì)合并出血性梗 死及再卒中進(jìn)行監(jiān)測(cè)也是必要的。 與以下相鑒別 (1)腦出血： 臨床上腦梗死主要應(yīng)與腦出血進(jìn)行鑒別，有 時(shí)腦梗死與小量腦出血臨床表現(xiàn)頗為相似， 極易混淆；在所有的鑒別要點(diǎn)中，起病狀態(tài) 和起病速度最具有臨床意義。但大面積腦梗 死的臨床癥狀可與腦出血類(lèi)似，但起病狀態(tài) 及速度等病史資料會(huì)有很大的差異，因此要 高度重視，當(dāng)然ctmri檢查均可提供確定 的診斷。 (2)腦栓塞： w起病急驟，常有心臟病

3、史，有栓子的來(lái)源如 風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性 心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。 (3)顱內(nèi)占位病變： w某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等也可 呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)功能 缺失癥狀，有時(shí)顱內(nèi)高壓征象，特別是視乳 頭水腫并不明顯，可與腦梗死混淆，ct mri檢查不難鑒別。 治療 （一）：急性期的治療原則： w1：超早期治療：首先要提高全民的急救意識(shí)， 認(rèn)識(shí)到腦卒中同樣是一種急癥，為獲得最佳 療效應(yīng)力爭(zhēng)超早期溶栓治療。 w 2：針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷 進(jìn)行綜合保護(hù)治療。 w 3：要采取個(gè)體化治療原則。 w4：整體化觀念：腦部病變是整體的一部分， 要考慮腦與心臟及

4、其他器官功能的相互影響， 如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要 積極防治并發(fā)癥，采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn) 行早期康復(fù)治療。 w 5：對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù) 措施。最終達(dá)到挽救生命、降低病殘及預(yù)防 復(fù)發(fā)的目的。 （二）：治療方法 w1超早期溶栓治療 目的是溶解血栓，迅速 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶 栓應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才有 可能挽救缺血半暗帶。 w(1)尿激酶：常用量25100萬(wàn)u，加入5葡 萄糖或0.85生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘 2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來(lái) 確定；也可采用dsa監(jiān)視下超選擇性介入動(dòng) 脈溶拴。 w(2)適應(yīng)證：年齡75歲；

5、w無(wú)意識(shí)障礙，但椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù) 后極差，故即使昏迷較深也可考慮； w發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí)； w治療前收縮壓200mmhg或舒張壓120mmhg； wct排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚 未出現(xiàn)，證明確為超早期； w排除tia(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí))； w無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)； w患者或家屬同意。 w(3)并發(fā)癥 w腦梗死病灶繼發(fā)出血：uk是非選擇性纖維 蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被 激活，故有誘發(fā)出血的潛在危險(xiǎn)，用藥后應(yīng) 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間； w致命的再灌注損傷及腦組織水腫也是溶栓 治療的潛在危險(xiǎn)；再閉塞：再閉塞率可達(dá)1

6、0 20，機(jī)制不清 w2抗凝治療 目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血 栓形成。常用藥物有肝素、低分子肝素及華 法林等 w3.可用于進(jìn)展性卒中、溶栓治療后短期應(yīng)用 防止再閉塞。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝 血酶原時(shí)間，還須備有維生素k、硫酸魚(yú)精蛋 白等拮抗劑，以便處理可能的出血并發(fā)癥。 w4腦保護(hù)治療 是在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期 針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮 性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷 脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子 通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、 自由基清除劑(過(guò)氧化物歧化酶、維生素e和c、 甘露醇、激素如21-氨基類(lèi)固醇、巴比妥類(lèi)等) 和亞低溫治療。 w5降纖治療

7、 通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶 系統(tǒng)活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇的藥物有降纖 酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等；發(fā)病后3小時(shí) 內(nèi)給予安克洛酶可改善病人預(yù)后。 w 6抗血小板聚集治療 發(fā)病后48h內(nèi)對(duì)無(wú)選擇的急 性腦梗死病人給予阿司匹林100300mgd，可降 低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不 要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。 w 7其他 腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過(guò) 度灌流，血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血及加重腦水腫， 宜慎用或不用。神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑包括三類(lèi)：影響能 量代謝如atp、細(xì)胞色素c、胞二磷膽堿、輔酶a輔 酶q10等；影響氨基酸及多肽類(lèi)如y氨基丁酸、 腦活素、愛(ài)維治等；

8、影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體如溴隱亭、 麥角溴煙酯等。最新的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，腦卒 中急性期不宜使用影響能量代謝的藥物，可使本已 缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫， 應(yīng)在腦卒中亞急性期(病后24周)使用。中醫(yī)藥治 療很有應(yīng)用前景，正在評(píng)價(jià)之中。 w 8外科治療 如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外 動(dòng)脈吻合術(shù)、開(kāi)顱減壓術(shù)等對(duì)急性腦梗死病 人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而 有腦疝征象者，宜行開(kāi)顱減壓治療。 w 9一般治療 包括維持生命功能、處理并發(fā) 癥等基礎(chǔ)治療。 w (1)維持呼吸道通暢及控制感染：有意識(shí)障礙 或呼吸道感染者，應(yīng)保持呼吸道通暢、吸氧， 并給予適當(dāng)?shù)目股胤乐畏窝?、尿路感染?褥

9、瘡；必要時(shí)可行氣管切開(kāi)，人工輔助呼吸； 對(duì)臥床病人可給予低分子肝素40001u，12 次d，皮下注射，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓 形成；控制抽搐發(fā)作，及時(shí)處理病人的抑郁 或焦慮障礙。 w(2)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(3d)以預(yù)防致死性心律失 常和猝死；發(fā)病后2448小時(shí)bp200 120mmhg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、 倍它樂(lè)克等。血糖水平宜控制在6.9mmol/l， 過(guò)高或過(guò)低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如 10mmol/l宜給予胰島素治療。并注意維持水 電解質(zhì)的平衡。 w (3)腦水腫高峰期為發(fā)病后48h5d，可根據(jù) 臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，給予20甘露醇 250ml，68h一次，靜脈滴注；亦可用速尿 40mg或10白蛋白50ml，靜脈注射。 w10在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的 腦卒中病房(stroke unit)，將腦卒中的急救、 治療和康復(fù)等結(jié)合為一體，使病人發(fā)病后能 夠得到及時(shí)、規(guī)范的診斷、治療、護(hù)理及康 復(fù)，有效地降低患者的病死率、致殘率，改 進(jìn)預(yù)后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減 少花費(fèi)。 w11康復(fù)治療 其原則是在一般和特殊療法的 基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，以降 低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì) 量，應(yīng)盡早進(jìn)行。 預(yù)防性治療 w對(duì)已確定的腦