咯血臨床治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)及對策

1、咯血臨床治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)及對策【摘要】目的：探討和分析臨床藥師參與支氣管擴(kuò)張患者伴咯血臨床治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程及其治療對策。方法：臨床藥師參與1例支氣管擴(kuò)張伴咯血患者的用藥情況，分析支氣管擴(kuò)張伴咯血患者的抗感染治療過程。結(jié)果：通過臨床藥師的合理化用藥方案與治療監(jiān)護(hù)過程，提高了患者藥物治療的療效。結(jié)論：臨床藥師利用與醫(yī)師、護(hù)士間互補(bǔ)的專業(yè)知識，參與制定個體化用藥治療方案，并從藥物作用特點(diǎn)對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障了患者的用藥安全，發(fā)揮了藥師的專業(yè)作用。 【關(guān)鍵詞】支氣管擴(kuò)張；咯血；藥物治療；藥學(xué)監(jiān)護(hù) 支氣管擴(kuò)張1-2是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使得支氣管壁的肌肉和彈性組織受破壞，導(dǎo)

2、致支氣管變形及持久擴(kuò)張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素導(dǎo)致?；颊叽蠖嗷加新檎睢偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈??？┭挚煞譃樘抵袔а⑸倭靠┭?、中等量咯血、大咯血。支氣管擴(kuò)張引起間斷性的小咯血危害較小，如為長期反復(fù)持續(xù)咯血，可引起輕度貧血、抵抗力下降等情況；但支氣管擴(kuò)張引起的大咯血危害較大，由于血液的凝固性，如果一次性大量咯血，未及時排出支氣管，造成血凝塊在支氣管，堵塞導(dǎo)致支氣管不通暢，可引起肺不張、感染等，癥狀持續(xù)時間較長，有可能誘發(fā)阻塞性肺炎、肺膿腫，嚴(yán)重者甚至引起窒息、死亡。為此，筆者探討和分析了臨床藥師參與支氣管擴(kuò)張患者伴咯

3、血臨床治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程及其治療對策。 1病例資料 某患者，女，39歲，身高158cm，體質(zhì)量51kg。主訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)咯血、胸悶，咯血呈陣發(fā)性，鮮血樣，量少，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛，無惡心嘔吐，無頭暈頭昏；在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所就診，擬“支氣管擴(kuò)張”予以相關(guān)藥物治療（具體用藥不詳）；但治療后其癥狀有所改善，但此后癥狀反復(fù)發(fā)作，2月前無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血、胸悶癥狀，且發(fā)作次數(shù)較前增多，鮮血樣（約20mL），在縣人民醫(yī)院就診，仍擬“支氣管擴(kuò)張”予以相關(guān)治療（具體用藥不詳）；癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步診治，來院門診就診。門診擬“咯血待查”收入住院治療。入院體檢示，該患者精神、睡眠、飲食欠佳，大小便正

4、常，體質(zhì)量有減輕趨勢；否認(rèn)患有高血壓、糖尿病及冠心病病史和結(jié)核病史。入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴咯血。 2治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程 該患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)咯血、胸悶，咯血呈陣發(fā)性，鮮血樣，量少，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭昏；癥狀反復(fù)發(fā)作，2月前無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血、胸悶癥狀，且發(fā)作次數(shù)較前增多，鮮血樣（約20mL)。在縣人民醫(yī)院就診，仍擬“支氣管擴(kuò)張”予以相關(guān)治療（具體用藥不詳），但癥狀無明顯改善，來本院門診就診，門診以“支氣管擴(kuò)張伴咯血”收入住院。該患者入院后，給予積極治療，初始治療方案：（1）乳酸左氧氟沙星注射液0.4g，加入100mL0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，q24

5、h，抗感染治療；(2)注射用頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉1.0g，加入100mL0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，q24h，抗感染治療；（3）注射用血凝酶2U，肌肉注射，q12h，止血治療；(4)注射用卡絡(luò)磺鈉60mg，加入0.9%氯化鈉注射液250mL中，靜脈滴注，q24h，止血治療3。用藥2d后，該患者無咯血，雙下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性羅音，病情明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)過抗感染藥學(xué)AntiInfectPharm2018August;15(8)劉良裕,等.1例支氣管擴(kuò)張患者伴咯血臨床治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及其對策5d治療后病情好轉(zhuǎn)，囑其出院帶鹽酸莫西沙星片0.4g，口服，q24h；1周后來院復(fù)查肝、腎功能和胸

6、部CT；注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，防寒保暖，如有不適，門診隨診。2.1抗感染治療根據(jù)該患者癥狀、體征等，入院診斷為支氣管擴(kuò)張伴咯血較為明確。支氣管擴(kuò)張指感染、理化、免疫或遺傳等原因引起支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞而引起的中等大小的支氣管不正常擴(kuò)張，臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血?？刂聘腥臼侵夤軘U(kuò)張急性感染期的主要治療措施，其目的是控制細(xì)菌感染，減少細(xì)菌負(fù)荷，阻斷支氣管擴(kuò)張的炎癥惡性循環(huán)。支氣管擴(kuò)張感染常見感染菌為金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌等，但據(jù)細(xì)菌學(xué)研究銅綠假單胞菌感染較常見。故該患者入院后即給予對銅綠假單胞菌具有較強(qiáng)作用的頭孢哌酮，并與聯(lián)用左氧氟沙星

7、聯(lián)用對多數(shù)革蘭陰性腸菌、革蘭陽性球菌、厭養(yǎng)菌、衣原體也有一定的抗菌作用，擴(kuò)大了抗菌普，使用比較合理，同時采樣做菌培養(yǎng)，進(jìn)一步明確致病菌及其藥敏試驗(yàn)，根據(jù)其病情及藥敏結(jié)果更改抗感染藥物治療。2.2對癥及支持治療該患者咯血量約20mL，屬小量咯血，支氣管擴(kuò)張咯血由于支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞引起中等大小支氣管不正常擴(kuò)張，破壞了支氣管黏膜或毛細(xì)血管，使黏膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增加所致。因此采用注射用血凝酶促進(jìn)凝血，和卡絡(luò)磺鈉以改變毛細(xì)血管的通透性，抗血小板聚集而起到止血的對癥治療。2.3藥學(xué)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)藥物的不良反應(yīng)：（1）氟喹諾酮類藥物主要的不良反應(yīng)，有惡心、腹瀉、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀

8、；失眠、頭暈、頭痛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)癥狀；皮膚瘙癢、皮疹，休克等過敏反應(yīng)；可致心電圖QT間期延長，并偶有心律失常發(fā)生；靜脈注射給藥時少數(shù)患者有局部反應(yīng)，如注射部位疼痛和炎癥。出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示肝功能、白細(xì)胞計數(shù)減少異常，及其偶有血糖值下降等。（2）采用頭孢哌酮治療，可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥，用藥期間應(yīng)監(jiān)測出血時間、凝血酶原時間。同時給予維生素K1防止出血現(xiàn)象的發(fā)生。（3）注射用血凝酶，出現(xiàn)偶見過敏樣反應(yīng)，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。（4）卡絡(luò)磺鈉，個別患者可能出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛等癥狀。2.4藥師建議采用頭孢哌酮治療，可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥；如患者有咯血癥狀，可能會增加出血量4，加重癥狀，建議停用頭孢哌酮，改用美洛西林-舒巴坦鈉治療。 3小結(jié) 本案例中支氣管擴(kuò)張伴咯血患者，用藥主要圍繞抗感染治療、止血治療等。在治療過程中，藥師利用所學(xué)的專業(yè)知識，通過查閱藥品說明書和相關(guān)“指南”，參與了臨床制定治療方案，為患者提供了最佳的治療方案，同時從藥物作用特點(diǎn)的角度對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障了患者的用藥安全，發(fā)揮了藥師的專業(yè)作用。 參考文獻(xiàn) 1陳灝珠，鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)：第8版M.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：37-40. 2蔡柏薔，何權(quán)瀛，高占成，等.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(2012版)J.中華危重癥醫(yī)學(xué)