323修訂住院患者入院護理評估單(及附表格)

1、墊江縣人民醫(yī)院住院患者入院護理評估表科 室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號： 診斷： 入科時間： 1、入院方式：急診 平診 步行 扶行 輪椅 平車 擔架 其他 2、主訴： 3、生命體征：t： p： 次/分 r： 次/分 bp: / mmhg4、患者神志：清醒 嗜睡 意識模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷5、患者面色：正常 蒼白 黃染 晦暗 其他 假牙：無 固定 活動6、飲食：普食 軟食 半流質(zhì) 流質(zhì) 禁食 鼻飼 治療飲食 請注明具體飲食 7、排便：正常 便秘（1次/ 日 輔助排便：無有） 腹瀉（ 次/日）失禁 造瘺其他 8、排尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困難 留置導尿 其他 9、患者皮膚情

2、況：完整 外傷 外傷部位： 其他異常 壓瘡 壓瘡部位： 大小： 長寬深/高（cm) 10、安全風險評估：防跌倒 防墜床 防壓瘡 防走失 其他 11、院外帶入管道：無 有 有請注明名稱： 12、既往史：無高血壓糖尿病高脂血癥冠心病肝炎甲亢其他 13、過敏史： 無 有 具體過敏原 14、生活自理能力（barthel指數(shù)）：完全自理 極少部分不能自理 部分不能自理 完全不能自理15、跌倒危險因素量化評估（morse評分表） 首次評分： 分項 目評 估分 值評估分數(shù)跌倒史有25無0第二診斷有15無0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15無/臥床/護士協(xié)助0靜脈輸液/肝素鎖有20無0步 態(tài)缺失20虛弱

3、10正常/臥床/不能活動0智力狀態(tài)正確認識自我能力(昏迷或絕對臥床）0忘記能力有限15總分備注： 1024分：輕度危險，每周評估一次；2549分：中度危險及屬于跌倒高危人群者，每周評估兩次；50分：高度危險， 每天評估一次。凡評估達到10分以上屬于跌倒危險人群者必須進行動態(tài)評估和干預（填寫動態(tài)評估及干預記錄表）16、壓瘡發(fā)生危險因素量化評估（braden評分表）： 首次評分： 分內(nèi)容感 知潮 濕活動能力移動能力營養(yǎng)攝入摩擦力和剪切力總分標準完全受限非常受限輕微受限未受損害持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕臥床不起局限輪椅偶爾步行經(jīng)常步行完全受限嚴重受限輕度受限不受限嚴重不足可能不足攝入適當攝入良

4、好存在有潛在危險不存在分數(shù)12341234123412341234123評估分值備注：評分在1518分提示輕度危險；評分在1314分提示中度危險；評分在1012分提示高度危險；評分9分提示極度危險，應立即進行難免壓瘡上報。18分作為預測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分18分應采取壓瘡預防措施（填寫壓瘡危險病人護理記錄表）；已發(fā)生壓瘡者（填寫壓瘡治療護理轉歸記錄表）。17、疼痛評估量表 疼痛部位： 面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 沒有疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常嚴重 劇烈疼痛文字描述評定量表（vds） 沒有 輕度 中度 重度 疼痛非常 劇烈疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 嚴重

5、疼痛疼痛程度：沒有疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常嚴重 劇烈疼痛備注：對意識清楚、無語言交流障礙的患者采用vds文字評定量表；對病情較重、語言表達困難的患者采用wong-banker面部表情量表。評估患者有疼痛時，需填寫疼痛部位，中度疼痛時應立即報告醫(yī)生處理。18、患者自理能力 （barthel指數(shù)評定量表） 首次評分： 分序號項 目完全獨立需部分幫 助需極大幫 助完全依賴評分序號項 目完全獨立需部分幫 助需極大幫 助完全依賴評分1進食10506控制小便10502洗澡507入廁10503修飾508床椅轉移1510504穿衣10509平地行走1510505控制大便105010上下樓梯

6、1050患者及家屬簽名 與病人關系 評估日期及時間 評估護士 審核者 墊江縣人民醫(yī)院跌倒防范護理記錄表（動態(tài)評估及干預記錄）科室： 床號 ： 姓名 ： 住院號： 一、跌倒防范護理干預措施（根據(jù)病人的情況選擇或補充）1.保障環(huán)境安全：a.幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境；b.保持病房整潔無障礙物，光線明亮；c.病床剎車固定好；d.床邊桌、呼叫器置于患者健側且隨手可及；e.夜間時開啟夜燈；f.協(xié)助患者日常生活所需；g.地面濕滑時放置安全警示牌。2.給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關知識：a.教會患者正確使用助行設備；b.教會患者正確起坐方法；c.指導患者排便/排尿；d.指導患者正確服藥；e.指導患者穿著舒適鞋

7、襪（避免穿拖鞋、膠底等易導致跌倒的鞋）；f.告知有中度及以上跌倒風險的患者24h留陪伴；g.床頭卡掛防跌倒警示牌。3.密切觀察病情。4.評估結果告知護士長及主管醫(yī)生。5.其他 二、跌倒防范動態(tài)評估及護理防范記錄評 估日 期morse評分（各項目分及總和）干預計劃及措施簽 名注： 1024分：輕度危險，每周評估一次；2549分：中度危險及屬于跌倒高危人群者，每周評估兩次；50分：高度危險， 每天評估一次。根據(jù)評估結果選擇適當?shù)姆婪洞胧⒋胧┫鄳男蛱栍涗浽诒砀裰腥纭?a”,如有新增措施則選擇“5”，并在橫線上寫明具體措施。第 頁墊江縣人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡危險病人護理記錄）科室：

8、床號 ： 姓名： 住院號： 壓瘡預防及治療措施：（根據(jù)病人的情況選擇或補充）：a保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時更換 e給予減壓用具 b保持皮膚清潔、干燥、及時清洗 f局部貼透明貼c定時翻身 g加強營養(yǎng)，采取適當?shù)臓I養(yǎng)支持措施d給予氣墊床 h其它評 估日 期braden評分各項目分及總分干預計劃及措施護士簽名1.braden評分評估頻率：1518分提示輕度危險，每2周全面評估一次；1314分提示中度危險，每周全面評估一次；1012分提示高度危險，每3天全面評估一次；9分以下提示極度危險，每天評估一次。出院或轉科日期： 年 月 日 類別：轉科 出院 死亡壓瘡風險轉歸情況：發(fā)生 未發(fā)生

9、院外帶入壓瘡轉歸情況：治愈 好轉 未愈 惡化第 頁墊江縣人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡治療護理轉歸記錄）科室： 床號 ： 姓名： 住院號： 難免壓瘡申報：是 否 壓瘡類別： 入院前發(fā)生 院內(nèi)發(fā)生（日期及時間 ） 壓瘡治療效果評估表（push表）長寬00210.3220.30.6230.71241.12252.132得分:63.14274.18288.1122912.124210242滲出物量0無1少量2中量3大量得分:組織類型0創(chuàng)面完全愈合1創(chuàng)面已有再生上皮形成2創(chuàng)面干燥，有新生肉芽組織3組織破損、有滲出物4壞死組織得分: 總 分注意：1. 用厘米尺測量創(chuàng)面的長與寬，二者相乘就得到它的表面積

10、（平方厘米）?！伴L”是指創(chuàng)面從上到下最大直徑，而“寬”則是指創(chuàng)面從左到右最寬的距離。 2. 滲出物量：移去敷料后即刻評估滲出量。24小時滲出量5ml為少量，5-10ml為中量，10ml為大量。（一塊2026cm無菌網(wǎng)眼紗布的飽和吸收量大約15ml）。 3. 組織類型：根據(jù)傷口組織生長類型分類。 壓瘡預防及治療措施：（根據(jù)病人的情況選擇或補充）：a保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時更換 f局部貼透明貼b保持皮膚清潔、干燥、及時清洗 g局部創(chuàng)面貼壓瘡貼c定時翻身 h局部傷口按外科換藥處理d給予氣墊床 i 加強營養(yǎng)，采取適當?shù)臓I養(yǎng)支持措施e給予減壓用具 j 其它評 估 日 期長寬滲出液量組織

11、類型push總分部位干預計劃及措施簽 名注：壓瘡發(fā)生首次評估、干預措施以及后續(xù)動態(tài)變化的護患溝通記錄于“干預計劃及措施”欄內(nèi)?；颊呒凹覍俸灻?與患者關系 評估護士簽名 護士長簽名 第 頁表三續(xù)評 估 日 期長寬滲出液量組織類型push總分部位干預計劃及措施 簽 名出院日期： 年 月 日 類別：出院 死亡壓瘡轉歸情況：治愈 好轉 未愈 惡化第 頁墊江縣人民醫(yī)院難免壓瘡申報表科室： 申報日期： 床號姓名性別年齡住院號診斷申報人主要病情：目前皮膚情況：申報難免壓瘡必須符合以下條件：強迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制

12、翻身為基本條件,并存高齡(70歲),清蛋白 30g/ l,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等。2項或2項以上者請在以下所列的條件中選擇是或否：1必備條件強迫體位需要嚴格限制翻身(是 否)造成強迫體位的原因：昏迷(是 否) 重要臟器功能衰竭(是 否)心力衰竭(是 否) 呼吸衰竭(是 否)偏癱(是 否) 高位截癱(是 否)骨盆骨折(是 否) 生命體征不穩(wěn)定(是 否)其他： 2可選擇條件高齡(70歲) (是 否) 白蛋白 30g/ l(是 否)極度消瘦(是 否) 高度水腫(是 否)大小便失禁(是 否)其他： 申報理由：符合難免壓瘡申報的必備條件 ，符合可選擇條件 當前護理措施：保持床單元和衣褲清潔、干

13、燥、舒適，污染后及時更換 保持皮膚清潔干燥 定時翻身，防止持續(xù)受壓 臥氣墊床 給予減壓裝置 營養(yǎng)支持 其它： 皮膚情況有是否告知家屬： 是 否 家屬簽名： 申報日期： 護士長簽名： 壓瘡管理小組意見：符合難免壓瘡申報的必備條件(是 否),符合可選擇條件中的第 條,請務必落實好壓瘡防范措施。壓瘡管理小組成員簽名： 護理部簽名： 日期： 難免壓瘡是否發(fā)生：是 否壓瘡描述（包括發(fā)生時間、部位、面積、分期）：責任護士： 護士長： 日期： 壓瘡轉歸情況： 治愈 好轉 未愈 惡化出院日期： 墊江縣人民醫(yī)院住院患者自理能力評定表科室： 床號 ： 姓名 ： 住院號： 序號項目內(nèi) 容分值序號項目內(nèi) 容分值1進食

14、需極大幫助或完全依賴他人07入廁需極大幫助或完全依賴他人。0需部分幫助5需部分幫助5可獨立進食10可獨立完成102洗澡在洗澡過程中需他人幫助08床椅轉移完全依賴他人0準備好洗澡水后，可自己獨立完成5需極大幫助53修飾需他人幫助0需部分幫助10可自己獨立完成5可獨立完成154穿衣需極大幫助或完全依賴他人09平地行走完全依賴他人 0需部分幫助5需極大幫助5可獨立完成10需部分幫助105控制大便完全失控0可獨立在平地上行走45m15偶爾失控510上下樓梯需極大幫助或完全依賴他人0可控制大便10需部分幫助56控制小便完全失控0可獨立上下樓梯10偶爾失控5可控制小便10自 理 能 力 分 級 表自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分40分完全不能自理、全部需要他人照護中度依賴總分4160分部分不能自理、大部分需他人照