病理生理學：第十八章_腎功能不全1

1、第十八章第十八章 腎功能不全腎功能不全 Renal Dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 2 學習內(nèi)容學習內(nèi)容 n 概述概述(Introduction) n 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF) 病因、分類病因、分類 發(fā)病機制發(fā)病機制* 功能代謝變化功能代謝變化* n 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF) 原因及發(fā)展過程原因及發(fā)展過程 發(fā)病機制發(fā)病機制 功能代謝變化功能代謝變化* n 尿毒癥尿毒癥(Uremia) Copyright Dept. of Pathophysi

2、ology, N. Bethune College of Medicine 3 n腎臟的生理功能腎臟的生理功能 排泄功能：排泄功能：代謝廢物、藥物和毒物等代謝廢物、藥物和毒物等 維持穩(wěn)態(tài)：維持穩(wěn)態(tài)： 水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡 滲透壓滲透壓 血容量和血壓血容量和血壓 內(nèi)分泌功能：內(nèi)分泌功能： 腎素腎素(renin)、促紅素、促紅素(EPO)、激肽釋放酶、激肽釋放酶、 前列腺素前列腺素(PGs)、1,25(OH)2 Vit D3 滅活滅活：甲狀旁腺素、胃泌素甲狀旁腺素、胃泌素 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述(Introduction) Copyright Dept. of Pathophy

3、siology, N. Bethune College of Medicine 4 共同基礎(chǔ)：共同基礎(chǔ)： 腎細胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎細胞結(jié)構(gòu)和功能的正常 n正常腎功能的實現(xiàn)正常腎功能的實現(xiàn) 腎小球濾過腎小球濾過 腎小管的重吸收與分泌腎小管的重吸收與分泌 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 5 當各種病因引起腎臟功能嚴重障礙時，機體 出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物蓄積，水、電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙等 臨床表現(xiàn)的病理過程。 晚期：腎功能衰竭晚期：腎功能衰竭 急性

4、腎功能衰竭急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 尿毒癥尿毒癥 n腎功能不全的概念 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 6 n腎功能障礙的主要臨床表現(xiàn)腎功能障礙的主要臨床表現(xiàn) 少尿、多尿、血尿、蛋白尿、腎區(qū)痛少尿、多尿、血尿、蛋白尿、腎區(qū)痛 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 高血壓高血壓 水腫水腫 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 7 n腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)

5、節(jié)腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 腎小球濾過功能障礙腎小球濾過功能障礙 Glomerular dysfunction 腎小管功能障礙腎小管功能障礙 Tubular dysfunction 內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙 Endocrine dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 8 GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。(125ml/min) GFR超濾系數(shù)超濾系數(shù)有效濾過壓有效濾過壓 超濾系數(shù)超濾系數(shù)(Kf)濾過膜通透性濾過膜通透性濾過膜面積濾過膜面積

6、 有效濾過壓毛細血管壓有效濾過壓毛細血管壓(囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓) GFR下降見于：下降見于： 1. 腎血流量減少腎血流量減少 2. 腎小球有效濾過壓降低腎小球有效濾過壓降低 3. 腎小球濾過面積減少腎小球濾過面積減少 4. 腎小球濾過膜通透性的改變腎小球濾過膜通透性的改變 腎小球濾過功能障礙腎小球濾過功能障礙 Glomerular dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 9 腎小管重吸收腎小管重吸收(Tubular Reabsorption) 腎小管分泌腎

7、小管分泌(Tubular Secretion) 水水: 99% 鈉鈉: 99.5% 葡萄糖、氨基酸等葡萄糖、氨基酸等 H+ (acid/base balance) K+ ammonia 腎小管功能障礙腎小管功能障礙 Tubular dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 10 1. 近曲小管功能障礙近曲小管功能障礙 2. 髓袢功能障礙髓袢功能障礙 3. 遠曲小管和集合管功能障礙遠曲小管和集合管功能障礙(Aldo, ADH) 腎小管功能障礙腎小管功能障礙 Tubular dysf

8、unction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 11 1. 腎素腎素(renin) 2. 促紅細胞生成素促紅細胞生成素(EPO) 3. 活性活性Vit D3 4. 甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(PTH)（滅活（滅活 ） 5. 激肽釋放酶激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng) 內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙 Endocrine dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 12 第二

9、節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(Acute Renal Failure) n 急性腎功能衰竭概念急性腎功能衰竭概念* 內(nèi)環(huán)境紊亂的臨床綜合征內(nèi)環(huán)境紊亂的臨床綜合征 水、電解質(zhì)、酸堿平衡水、電解質(zhì)、酸堿平衡 紊亂紊亂 代謝廢物潴留代謝廢物潴留 雙腎雙腎在在短時間短時間內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn) 泌尿泌尿功能障礙功能障礙 病病 因因 P25 1 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 13 急性腎功能衰竭概念急性腎功能衰竭概念 n 特點：特點： 起病急驟，病程短，病死率較高；但如治療及時起病急驟，病程短，病死率

10、較高；但如治療及時 得當，可完全恢復(fù)，不留后遺癥。得當，可完全恢復(fù)，不留后遺癥。 n 中心環(huán)節(jié)：中心環(huán)節(jié)：GFR降低降低 n 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 水中毒、氮質(zhì)血癥、水中毒、氮質(zhì)血癥、 高鉀血癥高鉀血癥和代謝性酸中毒和代謝性酸中毒 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 14 急性腎功能衰竭的病因和分類急性腎功能衰竭的病因和分類 腎前性腎前性 (Prerenal) 40%-80% 病因：腎血流量下降病因：腎血流量下降 腎性腎性 (Renal/Intrinsic) 10%-30% 病因：腎實質(zhì)性疾病病因

11、：腎實質(zhì)性疾病 腎后性腎后性 (Postrenal) 5%-15% 病因：腎以下尿路梗阻病因：腎以下尿路梗阻 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 15 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭 n 原因原因 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 腎血管強烈收縮腎血管強烈收縮 n 特點：特點： 功能性腎衰功能性腎衰 無實質(zhì)損害，無實質(zhì)損害，去除病因，腎功能迅速恢復(fù)去除病因，腎功能迅速恢復(fù) 尿量減少、尿鈉尿量減少、尿鈉40 腎小球濾過率腎小球濾過率 腎血流急劇腎血流急劇 Copyright Dept. o

12、f Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 16 v 細胞外液大量丟失細胞外液大量丟失 出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等 皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等 胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等 腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 17 v 心輸出量減少心輸出量減少 心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、 心源性休克心源性休克 Copyright Dept. of Pathophysiology

13、, N. Bethune College of Medicine 18 v 血管床容量增加血管床容量增加 嚴重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥嚴重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥 休克、過敏性休克休克、過敏性休克 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 19 v 前列腺素合成抑制劑前列腺素合成抑制劑 阿司匹林阿司匹林 v 血管收縮藥物血管收縮藥物 - - 腎上腺素制劑腎上腺素制劑 v 肝腎綜合征肝腎綜合征 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College

14、 of Medicine 20 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭 n 原因原因 腎以下尿路腎以下尿路(腎盂到尿道口腎盂到尿道口)阻塞阻塞 n 特點：特點： 早期無實質(zhì)損害，功能性腎衰早期無實質(zhì)損害，功能性腎衰 晚期嚴重損傷，器質(zhì)性腎衰晚期嚴重損傷，器質(zhì)性腎衰 GFR 腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 21 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 n 原因原因 1.急性腎小管壞死急性腎小管壞死(Acute tubular necros

15、is, ATN) 急性腎缺血缺血再灌注損傷急性腎缺血缺血再灌注損傷（圖（圖16-2） 急性腎中毒急性腎中毒重金屬、抗生素、有機溶劑、生物毒素重金屬、抗生素、有機溶劑、生物毒素 體液因素異常體液因素異常 低鉀血癥、高鈣血癥、高膽紅素血癥低鉀血癥、高鈣血癥、高膽紅素血癥 2.急性腎實質(zhì)性疾病急性腎實質(zhì)性疾病 腎小球、腎間質(zhì)、腎血管病變腎小球、腎間質(zhì)、腎血管病變 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 22 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 n 特點： 腎實質(zhì)損害，器質(zhì)性腎衰腎實質(zhì)損害，器質(zhì)性腎衰 去除

16、病因，腎功能不能馬上恢復(fù)去除病因，腎功能不能馬上恢復(fù) 尿鈉尿鈉40mmol/L，尿肌酐，尿肌酐/血肌酐血肌酐20 少尿型多見，尿比重低少尿型多見，尿比重低(低滲尿、等滲尿低滲尿、等滲尿) GFR腎臟損害腎臟損害 腎間質(zhì)疾病腎間質(zhì)疾病腎小球損傷腎小球損傷腎小管壞死腎小管壞死 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 23 u 腎小球因素腎小球因素 腎缺血腎缺血* 腎小球病變腎小球病變 急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的發(fā)病機制* * * Copyright Dept. of Pathophysiol

17、ogy, N. Bethune College of Medicine 24 RBF & GFR remained 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) BP 80160 mmHg 1. 一、腎小球因素一、腎小球因素 GFR 50BP70，腎血流自身調(diào)節(jié)，腎血流自身調(diào)節(jié) 能力降低能力降低 BP1.020 1.015 尿鈉(mmol/L)40 尿滲透壓(mmol/L)70040400ml/day 1.腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)腎小球濾過功能逐漸恢復(fù) 2.腎小管阻塞解除腎小管阻塞解除 3.新生腎小管濃縮功能不完善新生腎小管濃縮功能不完善 4.滲透性利尿滲透性利尿 n 恢復(fù)期恢復(fù)期發(fā)病后一個月左右發(fā)病后一個月左

18、右 1.尿量、非蛋白氮含量基本恢復(fù)正常尿量、非蛋白氮含量基本恢復(fù)正常 2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正 3.腎小管濃縮功能完全恢復(fù)需較長時間腎小管濃縮功能完全恢復(fù)需較長時間 一一 少尿型少尿型ARF Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 41 二二 非少尿型非少尿型ARF 病變及臨床表現(xiàn)輕，病程短，預(yù)后好病變及臨床表現(xiàn)輕，病程短，預(yù)后好 尿量無明顯減少尿量無明顯減少 400-1000ml/d 進行性氮質(zhì)血癥進行性氮質(zhì)血癥 尿比重低，尿鈉含量低尿比重低，尿鈉含量低 n機制 1.腎單位受損程度不一