抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本科課件

1、抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 1 Cholinoceptor agonists 膽堿受體激動(dòng)藥膽堿受體激動(dòng)藥 1、掌握乙酰膽堿、毛果蕓香堿、新斯的明的藥理作用、掌握乙酰膽堿、毛果蕓香堿、新斯的明的藥理作用、 臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、禁忌癥。臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、禁忌癥。 2、掌握有機(jī)磷酸酯類中毒的表現(xiàn)及解救措施。、掌握有機(jī)磷酸酯類中毒的表現(xiàn)及解救措施。 3、了解其他藥物。、了解其他藥物。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 2 膽堿受體激動(dòng)藥膽堿受體激動(dòng)藥分類分類 膽堿受體膽堿受體 激動(dòng)藥激動(dòng)藥 M M膽堿受體激動(dòng)藥膽堿受體激動(dòng)藥: : 臨床藥物較多，具有較好臨床藥物較多，具有較好 的臨床實(shí)用

2、價(jià)值。的臨床實(shí)用價(jià)值。 N N膽堿受體激藥膽堿受體激藥: : 主要有尼古丁，對(duì)主要有尼古丁，對(duì) N1N1、N2N2 體均有激動(dòng)作用，無實(shí)價(jià)值，體均有激動(dòng)作用，無實(shí)價(jià)值， 僅具有毒理學(xué)上的意義。僅具有毒理學(xué)上的意義。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 3 分類：分類： 直接激動(dòng)膽堿受體藥直接激動(dòng)膽堿受體藥(p75) M-R激動(dòng)藥激動(dòng)藥 膽堿酯類：膽堿酯類：乙酰膽堿乙酰膽堿 生物堿類：生物堿類：毛果蕓香堿毛果蕓香堿 N-R激動(dòng)藥：激動(dòng)藥：煙堿煙堿 間接激動(dòng)膽堿受體藥：膽堿酯酶抑制藥間接激動(dòng)膽堿受體藥：膽堿酯酶抑制藥(p82) 1、易逆性：、易逆性：新斯的明、毒扁豆堿新斯的明、毒扁豆堿 2、難逆性

3、：、難逆性：有機(jī)磷酸酯類有機(jī)磷酸酯類 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 4 M受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 一、膽堿酯類一、膽堿酯類 乙酰膽堿乙酰膽堿( (acetylcholine, ACh) ) 來源來源 1. 1.內(nèi)源性：內(nèi)源性：AChACh為膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)。為膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)。 2.2.人工合成：藥用的人工合成：藥用的AChACh為人工合成品。為人工合成品。 AChACh脂溶性差，口服不吸收，也難通過血腦屏脂溶性差，口服不吸收，也難通過血腦屏 障。障。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 5 【藥理作用藥理作用】 1 M樣作用樣作用： w血管：血管： 乙酰膽堿乙酰膽堿(acetylcholin

4、e, ACh) A A：血管內(nèi)皮完整：血管內(nèi)皮完整 血壓下降血壓下降 B B：血管內(nèi)皮受損：血管內(nèi)皮受損 血壓上升血壓上升 內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 6 1 M樣作用樣作用： w減慢心率減慢心率 w減慢房室結(jié)和浦肯野纖維傳導(dǎo)減慢房室結(jié)和浦肯野纖維傳導(dǎo) w減弱心肌收縮力：心房減弱心肌收縮力：心房 w縮短心房不應(yīng)期縮短心房不應(yīng)期 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 7 1 M樣作用樣作用： 胃腸道作用胃腸道作用：收縮和頻率、收縮和頻率、分泌分泌 惡心，嘔吐，噯氣，腹痛，排便惡心，嘔吐，噯氣，腹痛，排便 泌尿道泌尿道：逼尿肌收縮、括約肌舒張，逼尿肌收縮、括約肌舒張， 膀胱

5、排空膀胱排空 眼眼： 瞳孔縮小、調(diào)節(jié)痙攣（近視）瞳孔縮小、調(diào)節(jié)痙攣（近視） 腺體腺體：分泌增加分泌增加 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 8 2 2N N 樣作用：樣作用： 1) 1) 興奮興奮N1N1膽堿受體膽堿受體 2)2)興奮興奮N2N2膽堿受體膽堿受體: 表現(xiàn)肌肉收縮表現(xiàn)肌肉收縮，甚，甚 至顫動(dòng)至顫動(dòng) 交感交感N N節(jié)后纖維興奮節(jié)后纖維興奮 副交感副交感N N節(jié)后纖維興奮節(jié)后纖維興奮 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 9 二、二、 生物堿類生物堿類 毛果蕓香堿毛果蕓香堿（pilocarpine，匹魯卡品），匹魯卡品） 藥理作用藥理作用 選擇性激動(dòng)選擇性激動(dòng)M-R 1.眼眼 2.腺體

6、腺體 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 10 1.1.眼睛眼睛 縮瞳、降低眼內(nèi)壓、調(diào)節(jié)痙攣縮瞳、降低眼內(nèi)壓、調(diào)節(jié)痙攣 (1)(1)縮瞳縮瞳 興奮瞳孔括約肌上的興奮瞳孔括約肌上的M M受體，使虹膜受體，使虹膜 括約肌收縮，瞳孔縮小。括約肌收縮，瞳孔縮小。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 11 (2)(2)降低眼內(nèi)壓降低眼內(nèi)壓 房水產(chǎn)生及回流房水產(chǎn)生及回流 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 12 (3) )調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)痙攣：視近物清楚痙攣：視近物清楚 睫狀肌 懸韌帶 晶狀體 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 13 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 14 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.1.青光眼青光

7、眼 閉閉角型青光眼角型青光眼 開開角型青光眼角型青光眼 2.2.虹膜炎虹膜炎: :交替使用交替使用 3.3.阿托品中毒作用的搶救阿托品中毒作用的搶救 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 15 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 吸收作用：吸收作用：M-RM-R興奮癥狀興奮癥狀 M-RM-R阻斷藥對(duì)癥處理阻斷藥對(duì)癥處理 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 16 毒蕈堿毒蕈堿 (muscarine) 經(jīng)典經(jīng)典M M膽堿受體激動(dòng)藥膽堿受體激動(dòng)藥 絲蓋傘菌屬和杯傘菌屬含較高毒蕈堿成分絲蓋傘菌屬和杯傘菌屬含較高毒蕈堿成分 毒蕈堿中毒癥狀毒蕈堿中毒癥狀 表現(xiàn)：流涎、流淚、惡心、嘔吐、頭痛、視覺障表現(xiàn)：流涎、流淚、惡心、嘔吐

8、、頭痛、視覺障 礙、腹部絞痛、腹瀉、支氣管痙攣、心動(dòng)礙、腹部絞痛、腹瀉、支氣管痙攣、心動(dòng) 過緩、血壓下降和休克等過緩、血壓下降和休克等 治療：每隔治療：每隔30 min30 min，肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射1 12 mg2 mg阿托品阿托品 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 17 試問：試問：若誤食了有毒的野蘑菇中毒后，若誤食了有毒的野蘑菇中毒后， 可能出現(xiàn)可能出現(xiàn) 哪些癥狀，怎樣處理？哪些癥狀，怎樣處理？ 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 18 N N膽堿受體激動(dòng)藥膽堿受體激動(dòng)藥 煙堿煙堿（nicotine，尼古?。峁哦。?F 煙草提取。煙草提取。 F 癌癥、冠心病、消化性潰瘍、呼吸系統(tǒng)疾

9、患癌癥、冠心病、消化性潰瘍、呼吸系統(tǒng)疾患 與之有關(guān)。與之有關(guān)。 吸煙毒理研究吸煙毒理研究 新用途新用途 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 19 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 易易逆性抗膽堿酯酶藥：逆性抗膽堿酯酶藥： 新斯的明新斯的明 難難逆性抗膽堿酯酶藥：有機(jī)磷酸酯類逆性抗膽堿酯酶藥：有機(jī)磷酸酯類 膽堿酯酶： 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 20 乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 21 乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿 的過程的過程 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 22 根據(jù)抗膽堿酯酶藥與根據(jù)抗膽堿酯酶藥與A

10、ChEAChE結(jié)合后水解速結(jié)合后水解速 度的快慢，可將其分為兩類：度的快慢，可將其分為兩類： 可逆性抗膽堿酯酶藥，如可逆性抗膽堿酯酶藥，如新斯的明新斯的明 和毒扁豆堿；和毒扁豆堿； 難逆性抗膽堿酯酶藥，如難逆性抗膽堿酯酶藥，如有機(jī)磷酸有機(jī)磷酸 酯酯類。類。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 23 新斯的明新斯的明 neostigmine 根據(jù)毒扁豆堿的結(jié)構(gòu)母核人工合成根據(jù)毒扁豆堿的結(jié)構(gòu)母核人工合成 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服吸收少而不規(guī)則；口服吸收少而不規(guī)則； 不易透過血腦屏障；不易透過血腦屏障； 不易透過角膜。不易透過角膜。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 24 1、骨骼?。菏湛s、強(qiáng)。、骨

11、骼肌：收縮、強(qiáng)。 抑制抑制N-M接頭處的接頭處的AChE； 直接激動(dòng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的直接激動(dòng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的N2受體；受體； 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放Ach。 藥理作用及臨床用途藥理作用及臨床用途 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 25 重癥肌無力重癥肌無力（po 、sc、 im），劑量個(gè)體化。），劑量個(gè)體化。 自身免疫性疾病，產(chǎn)生自身免疫性疾病，產(chǎn)生N-R的抗體，損傷的抗體，損傷 該受體，末梢釋放的該受體，末梢釋放的ACh無效，表現(xiàn)進(jìn)行性無效，表現(xiàn)進(jìn)行性 肌無力。眼瞼下垂、肢體無力、咀嚼和吞咽肌無力。眼瞼下垂、肢體無力、咀嚼和吞咽 困難、呼吸困難等。困難、呼吸困難等。

12、抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 26 2、胃腸道和膀胱平滑肌：收縮較強(qiáng)。胃腸道和膀胱平滑肌：收縮較強(qiáng)。 胃、胃、腸腸平滑肌平滑肌收縮及蠕動(dòng)收縮及蠕動(dòng)、膀胱膀胱 張力張力 排氣、排便、排尿。排氣、排便、排尿。 腹氣脹、尿潴留。腹氣脹、尿潴留。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 27 3 3、心率心率 新斯的明新斯的明 AChE ACh堆積堆積 副交感興副交感興 奮奮 竇房結(jié)興奮性竇房結(jié)興奮性 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 4 4、解毒、解毒 搶救競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉阻滯藥，筒箭毒堿、搶救競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉阻滯藥，筒箭毒堿、 阿曲庫(kù)銨等中毒。阿曲庫(kù)銨等中毒。見教材見教材81頁(yè)。頁(yè)。 抗

13、膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 28 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1 1、重癥肌無力、重癥肌無力 2 2、術(shù)后腹氣脹和尿潴留、術(shù)后腹氣脹和尿潴留 3 3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 4 4、肌松藥過量中毒的解救、肌松藥過量中毒的解救 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 29 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 w惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 w肌顫肌顫 w心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 【禁忌癥】【禁忌癥】 機(jī)械性腸梗阻、尿道梗阻。機(jī)械性腸梗阻、尿道梗阻。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 30 其他易逆性抗膽堿酯酶藥其他易逆性抗膽堿酯酶藥 吡斯的明：吡斯的明：重癥肌無力重癥肌無力 毒扁豆堿：毒

14、扁豆堿：治療青光眼治療青光眼 依酚氯銨：依酚氯銨：鑒別診斷鑒別診斷 短（短（515分鐘）分鐘） 安貝氯銨：安貝氯銨：重癥肌無力重癥肌無力 地美溴銨；地美溴銨；重癥肌無力重癥肌無力 他克林：他克林：治療阿爾茨海默病治療阿爾茨海默病 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 31 二、難逆性抗膽堿酯酶藥（專題）二、難逆性抗膽堿酯酶藥（專題） （有機(jī)磷酸酯類（有機(jī)磷酸酯類 organophophate） 1.殺蟲劑殺蟲劑 敵敵畏（敵敵畏（ DDVP ）、敵百蟲（）、敵百蟲（ dipterex ） 2.戰(zhàn)爭(zhēng)毒劑戰(zhàn)爭(zhēng)毒劑 沙林（沙林（sarin） 、塔崩（、塔崩（tabun） 、梭曼（、梭曼（soman） 抗

15、膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 32 中毒時(shí)間過久，酶發(fā)生了結(jié)構(gòu)的改 變稱為酶的“ 老化老化” 【有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)制】【有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)制】 有機(jī)磷酸酯類的磷原子具有親電子性，與有機(jī)磷酸酯類的磷原子具有親電子性，與 AChE酯解部位絲氨酸羥基上具有親核性的酯解部位絲氨酸羥基上具有親核性的 氧原子以共價(jià)鍵結(jié)合，形成磷?；踉右怨矁r(jià)鍵結(jié)合，形成磷?；疉ChE， 該磷?；覆荒茏孕兴猓瑥亩乖摿柞；覆荒茏孕兴猓瑥亩笰ChE喪喪 失活性，造成失活性，造成ACh在體內(nèi)大量積聚，引起一在體內(nèi)大量積聚，引起一 系列中毒癥狀。系列中毒癥狀。 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 33 急性中毒：

16、急性中毒： 輕度中毒輕度中毒以以M M樣作用為主樣作用為主 中度中毒中度中毒可以同時(shí)出現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)M M樣和樣和N N樣作用樣作用 嚴(yán)重中毒嚴(yán)重中毒除除M M樣和樣和N N樣作用以外，還有樣作用以外，還有 嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 【中毒表現(xiàn)】【中毒表現(xiàn)】 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 34 (+) (+)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板（骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板（N NM M-R): -R): 肌束顫動(dòng)、肌束顫動(dòng)、 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 (+)(+)交感和副交感神經(jīng)節(jié)（交感和副交感神經(jīng)節(jié)（N NN N-R-R）：）： M樣癥狀樣癥狀 中樞癥狀中樞癥狀 腦內(nèi)腦內(nèi)AChACh 興奮、不安、譫語及

17、全身肌肉抽搐、興奮、不安、譫語及全身肌肉抽搐、 昏迷、昏迷、BPBP ，呼吸停止，呼吸停止 樣癥狀樣癥狀 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 35 癥癥 狀狀 類類 型型作作 用用 部部 位位作作 用用 性性 質(zhì)質(zhì)癥癥 狀狀 體體 征征 毒蕈堿樣作用（M樣） 腺 體 汗 腺 唾 液 腺 淚 腺 鼻 支 氣 管 平 滑 肌 支 氣 管 胃 腸 道 膀 胱 逼 尿 肌 膀 胱 括 約 肌 眼 睫 狀 肌 虹 膜 括 約 肌 心 、 血 管 分 泌 增 加 同 上 同 上 同 上 同 上 收 縮 收 縮 收 縮 松 弛 收 縮 收 縮 抑 制 出 汗 流 涎 流 淚 流 涕 分 泌 多 ， 肺 濕

18、羅 音 胸 悶 、 氣 短 、 呼 吸 困 難 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 痛 、 腹 瀉 、 腸 鳴 亢 進(jìn) 、 大 便 失 禁 尿 頻 尿 失 禁 眼 痛 、 視 力 模 糊 縮 瞳 心 動(dòng) 徐 緩 、 血 壓 下 降 煙堿樣作用（N樣） 交 感 神 經(jīng) 節(jié) 和 腎 上 腺 髓 質(zhì) 骨 骼 肌 神 經(jīng) 肌 肉 接 頭 （ 包 括 肢 體 、 肋 間 肌 、 膈 肌 等 ） 興 奮 先 興 奮 后 麻 痹 皮 膚 蒼 白 、 心 率 快 、 輕 度 血 壓 增 高 肌 顫 、 肌 無 力 肌 麻 痹 呼 吸 困 難 呼 吸 抑 制 中樞作用 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng)先 興 奮 后 抑 制 興

19、奮 作 用 不 明 顯 ，頭 痛 、頭 暈 、 神 志 不 清 、 昏 迷 、 窒 息 、 休 克 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 36 慢性毒性慢性毒性長(zhǎng)期接觸引起長(zhǎng)期接觸引起 血中血中AChE ，神經(jīng)衰弱征候群神經(jīng)衰弱征候群較突出。較突出。 腹脹、多汗、偶有肌束顫動(dòng)及瞳孔縮小腹脹、多汗、偶有肌束顫動(dòng)及瞳孔縮小 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 37 中毒的診斷及防治中毒的診斷及防治 1 1、診斷、診斷：急性中毒，毒物接觸史、臨床：急性中毒，毒物接觸史、臨床 體征；測(cè)定體征；測(cè)定RBCRBC及及AChE AChE 的活性。的活性。 2 2、預(yù)防、預(yù)防：加強(qiáng)管理、安全教育、加強(qiáng)保：加強(qiáng)管

20、理、安全教育、加強(qiáng)保 護(hù)措施護(hù)措施 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 38 3 3、急性中毒的治療、急性中毒的治療 （1 1）清除毒物：）清除毒物： 清洗皮膚、洗胃清洗皮膚、洗胃(2(2 碳酸氫鈉或碳酸氫鈉或1 1鹽水。鹽水。敵百蟲中毒勿用敵百蟲中毒勿用 堿性液堿性液）、眼部染毒用）、眼部染毒用2 2碳酸氫鈉或碳酸氫鈉或 0.90.9鹽水沖洗。硫酸鎂導(dǎo)瀉。鹽水沖洗。硫酸鎂導(dǎo)瀉。 （2 2）解毒藥解毒藥：阿托品、膽堿酯酶復(fù)阿托品、膽堿酯酶復(fù) 活藥活藥 原則：早用、足量、反復(fù)給藥，原則：早用、足量、反復(fù)給藥， 必要時(shí)兩類藥物合用。必要時(shí)兩類藥物合用。 （3 3）對(duì)癥治療）對(duì)癥治療 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥本 科 39 附：附： 阿托品阿托品對(duì)抗積聚的對(duì)抗積聚的AchAch的作用，緩解癥狀的作用，緩解癥狀 應(yīng)早期、大劑量用藥，達(dá)到應(yīng)早期、大劑量用藥，達(dá)到“阿托品阿托品”化化 （“ “ 大、紅、快、干、清大、紅、快、干、清”） 解磷定解磷定對(duì)抗對(duì)抗N N樣癥狀，樣癥狀，應(yīng)早期使用。應(yīng)早期使用。 若若AChE“AChE“老化老化” ” 則則 不能解救