運動系統(tǒng)慢性損傷

1、運動系統(tǒng)慢性損傷運動系統(tǒng)慢性損傷 （chronic damage of locomotion systemchronic damage of locomotion system） 兗州人民醫(yī)院兗州人民醫(yī)院 脊柱關(guān)節(jié)外科脊柱關(guān)節(jié)外科 趙新友趙新友 2015.3.272015.3.27 第一節(jié)概述第一節(jié)概述 概念：概念： 骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、 韌帶、筋膜、滑囊及其毗鄰的血管、韌帶、筋膜、滑囊及其毗鄰的血管、 神經(jīng)等，均可因反復(fù)的機械運動等而神經(jīng)等，均可因反復(fù)的機械運動等而 受到損害，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和受到損害，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和 體征。體征。 一一 病因病因 長期、

2、反復(fù)、持續(xù)的應(yīng)力長期、反復(fù)、持續(xù)的應(yīng)力-骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié) 及鄰近結(jié)構(gòu)及鄰近結(jié)構(gòu)-慢性損傷。慢性損傷。 二分類：二分類： 軟組織軟組織 包括：肌、肌腱、腱包括：肌、肌腱、腱 鞘、韌帶和滑囊。鞘、韌帶和滑囊。 骨疲勞性骨折骨疲勞性骨折 軟骨軟骨 關(guān)節(jié)軟骨磨損、退化及關(guān)節(jié)軟骨磨損、退化及 骨骺軟骨的慢性損傷骨骺軟骨的慢性損傷 周圍神經(jīng)卡壓傷周圍神經(jīng)卡壓傷 腕管綜合腕管綜合 癥、肘管綜合癥等癥、肘管綜合癥等 三三 臨床特點臨床特點 局部疼痛某部位長期疼痛，多輕局部疼痛某部位長期疼痛，多輕 微，無明顯外傷史。微，無明顯外傷史。 局部體征少壓痛點或包塊，常伴局部體征少壓痛點或包塊，常伴 特殊體征。特殊體征。

3、局部炎癥不明顯。局部炎癥不明顯。 近期有相關(guān)的過度活動史。近期有相關(guān)的過度活動史。 5 5 職業(yè)、工種操作特點有助于診斷。職業(yè)、工種操作特點有助于診斷。 四四 治療原則治療原則 局部制動，限制致傷動作，糾局部制動，限制致傷動作，糾 正不良姿勢，增強肌力，定時改變正不良姿勢，增強肌力，定時改變 姿勢使應(yīng)力分散。姿勢使應(yīng)力分散。 理療、按摩、熱敷等。改善局理療、按摩、熱敷等。改善局 部血循環(huán)，減少粘連，緩解癥狀。部血循環(huán)，減少粘連，緩解癥狀。 3 3合理應(yīng)用非甾體抗炎藥合理應(yīng)用非甾體抗炎藥 注意不良反應(yīng)注意不良反應(yīng) （1 1）必要時短期使用。）必要時短期使用。 （2 2）局部外用藥）局部外用藥 局

4、限、表淺部位。局限、表淺部位。 （3 3）首選環(huán)氧化酶）首選環(huán)氧化酶2 2（COX-2COX-2）抑制劑，）抑制劑， 使用腸溶型或控釋型，必要時家用胃黏使用腸溶型或控釋型，必要時家用胃黏 膜保護劑。膜保護劑。 （4 4）短半衰期，對腎血流量影響較?。┒贪胨テ?，對腎血流量影響較小 的藥物的藥物腎功能不全。腎功能不全。 （5 5）結(jié)構(gòu)簡單、不含氮的藥物）結(jié)構(gòu)簡單、不含氮的藥物肝肝 功能不全。功能不全。 （6 6）交替使用，不宜合用）交替使用，不宜合用 藥物有：布洛芬、雙氯芬酸、賽來昔布等。藥物有：布洛芬、雙氯芬酸、賽來昔布等。 4 4 局部注射腎上腺皮質(zhì)類固醇（醋酸潑局部注射腎上腺皮質(zhì)類固醇（醋酸

5、潑 尼松龍），抑制損傷性炎癥，減少粘連，尼松龍），抑制損傷性炎癥，減少粘連， 臨床上最常用。臨床上最常用。 注意要點；注意要點； ( () )診斷明確。慢性損傷性炎癥。診斷明確。慢性損傷性炎癥。 ( () )嚴格無菌術(shù)。嚴格無菌術(shù)。 ( () )注射部位準(zhǔn)確。注射部位準(zhǔn)確。 ( () )劑量及方法：腎上腺皮質(zhì)類固醇劑量及方法：腎上腺皮質(zhì)類固醇. .- -ml+2%ml+2% 利多卡因利多卡因0.5-40.5-4ml, 7-10ml, 7-10天次，天次，- -次為療程，次為療程， 間隔間隔- -周可重復(fù)個療程。周可重復(fù)個療程。 （5 5）注射后短期內(nèi)舉辦出現(xiàn)腫脹甚或紅熱者，應(yīng)警惕）注射后短期內(nèi)

6、舉辦出現(xiàn)腫脹甚或紅熱者，應(yīng)警惕 感染等并發(fā)癥。感染等并發(fā)癥。 手術(shù)治療手術(shù)治療 某些非手術(shù)治療無效者可行手術(shù)治療。某些非手術(shù)治療無效者可行手術(shù)治療。 如狹窄性腱鞘炎，神經(jīng)卡壓綜合癥和腱如狹窄性腱鞘炎，神經(jīng)卡壓綜合癥和腱 鞘囊腫。鞘囊腫。 治療同時治療同時 強調(diào)預(yù)防。強調(diào)預(yù)防。 積極治療的積極治療的 同時，應(yīng)重同時，應(yīng)重 視局部的短視局部的短 期制動，減期制動，減 少復(fù)發(fā)。少復(fù)發(fā)。 第二節(jié)第二節(jié) 慢性軟組織損傷慢性軟組織損傷 一、腰腿痛一、腰腿痛 腰、腰骶、骶髂、臀部等處疼痛，可腰、腰骶、骶髂、臀部等處疼痛，可 伴一或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。伴一或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。 病因復(fù)雜，以慢性損

7、傷多見。腰椎間病因復(fù)雜，以慢性損傷多見。腰椎間 盤突出癥是其常見的病因。盤突出癥是其常見的病因。 一解剖生理一解剖生理 1 1脊柱腰段生理性前凸，而骶段則脊柱腰段生理性前凸，而骶段則 后凸，當(dāng)直立活動時，各種負荷應(yīng)后凸，當(dāng)直立活動時，各種負荷應(yīng) 力均集中在腰骶段，尤其是兩個相力均集中在腰骶段，尤其是兩個相 反彎曲的交界，易發(fā)生急、慢性損反彎曲的交界，易發(fā)生急、慢性損 傷及退行性變。傷及退行性變。 2.2.脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、 前后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、 棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊柱棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊柱 連接而成。

8、連接而成。 共共4 4個：前凸：個：前凸：2 2個個 后凸：后凸：2 2個個 頸：前凸頸：前凸 20-40 20-40 胸：后凸胸：后凸 20-40 20-40 腰：前凸腰：前凸 30-50 30-50 骶尾：后凸骶尾：后凸 生生 理理 彎彎 曲曲 3 3. .椎間盤構(gòu)成：椎間盤構(gòu)成： （1 1）上、下軟骨板：為透明軟骨，椎間盤內(nèi)）上、下軟骨板：為透明軟骨，椎間盤內(nèi) 水分、營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換通道。水分、營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換通道。 （2 2） 髓核：為膠凍狀膠原物質(zhì)，富含蛋白髓核：為膠凍狀膠原物質(zhì)，富含蛋白 多糖，含水約多糖，含水約80%80%，具有彈性和膨脹性。，具有彈性和膨脹性。

9、（3 3）纖維環(huán)：）纖維環(huán)： 軟骨終板、髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，椎間盤損傷后軟骨終板、髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，椎間盤損傷后 難以自行修復(fù)難以自行修復(fù) 4.4.椎間盤測壓：站立位脊柱負荷以椎間盤測壓：站立位脊柱負荷以 100%100%計算，計算， 坐位增加到坐位增加到150%150%； 站立前屈位為站立前屈位為210%210%； 坐位前屈達坐位前屈達270%270%。腰圍支具可減少。腰圍支具可減少 30%30%。 前屈位活動或負重是導(dǎo)致腰段脊柱前屈位活動或負重是導(dǎo)致腰段脊柱 退變或損傷的不良姿勢。退變或損傷的不良姿勢。 5.5.脊髓在腰脊髓在腰1 1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，椎管水平形成馬尾神經(jīng)， 而腰

10、神經(jīng)則呈一角度向下、后、外經(jīng)神而腰神經(jīng)則呈一角度向下、后、外經(jīng)神 經(jīng)根管出椎間孔。經(jīng)根管出椎間孔。 6.Denis 6.Denis和和FergusonFerguson提出了三柱理論。提出了三柱理論。 二病因及分類二病因及分類 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 炎癥炎癥 腫瘤腫瘤 先天性疾患先天性疾患 三疼痛性質(zhì)及壓痛點三疼痛性質(zhì)及壓痛點 疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì) 局部疼痛局部疼痛 牽涉痛或感應(yīng)痛：反射痛牽涉痛或感應(yīng)痛：反射痛 放射痛：神經(jīng)根受損的特征性表現(xiàn)放射痛：神經(jīng)根受損的特征性表現(xiàn) l壓痛點壓痛點 四治療四治療 非手術(shù)治療 臥床休息 腰背肌鍛煉 牽引、理療、推拿和按摩 適當(dāng)使用非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 手術(shù)治療 腰椎間盤

11、突出癥 二、頸肩痛二、頸肩痛 一一 解剖生理概要解剖生理概要 l頸椎的結(jié)構(gòu)頸椎的結(jié)構(gòu) 7 7個頸椎，個頸椎，6 6個椎間盤個椎間盤 l頸椎之間的連接特點頸椎之間的連接特點 椎體間有五個關(guān)節(jié)相連：椎間盤、鉤椎體間有五個關(guān)節(jié)相連：椎間盤、鉤 椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 后縱韌帶后縱韌帶鈣化導(dǎo)致椎管狹窄鈣化導(dǎo)致椎管狹窄 棘上韌帶棘上韌帶項韌帶項韌帶 l頸椎的活動范圍在全脊柱中最大頸椎的活動范圍在全脊柱中最大 頭的屈伸頭的屈伸寰枕關(guān)節(jié)寰枕關(guān)節(jié) 旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)寰樞關(guān)節(jié)寰樞關(guān)節(jié) 頸部屈伸頸部屈伸下頸椎下頸椎 l頸項部神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜頸項部神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜 頸膨大頸膨大脊髓三個膨大中最明顯的脊髓三個膨大中最明顯

12、的 頸叢頸叢C1-4C1-4的前支的前支 臂叢臂叢C5-T1C5-T1的前支的前支 頸交感神經(jīng)節(jié)和鏈頸交感神經(jīng)節(jié)和鏈從上胸段脊髓從上胸段脊髓 發(fā)出發(fā)出 二二 病因及分類病因及分類 頸椎病頸椎病 頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié) 退行性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神退行性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神 經(jīng)、血管和食管等結(jié)構(gòu)，引起一系列的經(jīng)、血管和食管等結(jié)構(gòu)，引起一系列的 癥狀和體征。癥狀和體征。 頸椎間盤于頸椎間盤于2020歲左右開始退變。歲左右開始退變。 C5/6 C5/6、C4/5C4/5、C6/7C6/7節(jié)段易出現(xiàn)退行性節(jié)段易出現(xiàn)退行性 病變。病變。 病因病

13、因 頸椎間盤退行性變頸椎間盤退行性變最基本的原因最基本的原因 損傷損傷 頸椎先天性椎管狹窄頸椎先天性椎管狹窄正常正常1416mm1416mm 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)根型神經(jīng)根型 脊髓型脊髓型 交感型交感型 椎動脈型椎動脈型 1 1 神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病 頸椎間盤和骨贅壓迫神經(jīng)根，明顯頸肩頸椎間盤和骨贅壓迫神經(jīng)根，明顯頸肩 痛和上肢痛。最多見，痛和上肢痛。最多見，50%60%50%60%。 頸肩痛，前臂橈側(cè)痛，橈側(cè)頸肩痛，前臂橈側(cè)痛，橈側(cè)3 3手指痛。手指痛。 受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙或過敏。受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙或過敏。 神經(jīng)支配的肌肉萎縮，肌力減弱。以大神經(jīng)支配的肌肉萎縮，肌力減弱

14、。以大 小魚際肌和骨間肌為明顯。小魚際肌和骨間肌為明顯。 壓頸試驗陽性，可誘發(fā)出根性疼痛。壓頸試驗陽性，可誘發(fā)出根性疼痛。 2 2 脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病 頸椎退變結(jié)構(gòu)壓迫脊髓。頸椎退變結(jié)構(gòu)壓迫脊髓。10%15%10%15%。 椎體束由內(nèi)及外排列：頸、上肢、胸、腰、下椎體束由內(nèi)及外排列：頸、上肢、胸、腰、下 肢、骶部的神經(jīng)纖維。肢、骶部的神經(jīng)纖維。 據(jù)椎體束受壓或血供障礙可分據(jù)椎體束受壓或血供障礙可分3 3型：型： （1 1）中央型（上肢癥狀為主型）：先出現(xiàn)）中央型（上肢癥狀為主型）：先出現(xiàn) 上肢癥狀，后出現(xiàn)下肢癥狀。上肢癥狀，后出現(xiàn)下肢癥狀。 （2 2）周圍型）周圍型 （下肢癥狀為主型）：

15、先出現(xiàn)（下肢癥狀為主型）：先出現(xiàn) 下肢癥狀，后出現(xiàn)上肢癥狀。下肢癥狀，后出現(xiàn)上肢癥狀。 （3 3）前中央血管型（四肢癥狀型）：上、）前中央血管型（四肢癥狀型）：上、 下肢同時出現(xiàn)癥狀。下肢同時出現(xiàn)癥狀。 上下肢麻木無力，雙足踩棉感，束胸感，上下肢麻木無力，雙足踩棉感，束胸感， 雙手精細動作障礙，寫字顫抖，持物易雙手精細動作障礙，寫字顫抖，持物易 墜。墜。 有感覺障礙平面，肌力減弱，四肢腱反有感覺障礙平面，肌力減弱，四肢腱反 射活躍或亢進，腹壁、提睪、肛門反射射活躍或亢進，腹壁、提睪、肛門反射 減弱或消失，減弱或消失，HoffmannHoffmann征陽性，髕、踝征陽性，髕、踝 陣攣陽性。陣攣陽

16、性。 3 3 椎動脈型頸椎病椎動脈型頸椎病 頸椎退變致頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定；頸椎退變致頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定； 椎動脈受壓迫或刺激，椎動脈狹窄、扭椎動脈受壓迫或刺激，椎動脈狹窄、扭 曲或痙攣，椎曲或痙攣，椎- -基底動脈供血不足；基底動脈供血不足； 出現(xiàn)偏頭痛、眩暈、猝倒、耳鳴、聽力出現(xiàn)偏頭痛、眩暈、猝倒、耳鳴、聽力 減退；減退； 自主神經(jīng)癥狀：心慌、心悸、心律紊亂。自主神經(jīng)癥狀：心慌、心悸、心律紊亂。 4 4 交感型頸椎病交感型頸椎病 中年女性多見，長期伏案工作有關(guān)；中年女性多見，長期伏案工作有關(guān)； 頸肩痛，頭痛頭暈，面部或軀干發(fā)麻，頸肩痛，頭痛頭暈，面部或軀干發(fā)麻， 心悸或心率紊亂，耳鳴，視力、聽力

17、、心悸或心率紊亂，耳鳴，視力、聽力、 記憶力減退等。記憶力減退等。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X X線片：頸椎生理弧度改變，椎間隙狹窄，線片：頸椎生理弧度改變，椎間隙狹窄， 椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄，頸椎椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄，頸椎 節(jié)段性不穩(wěn)。節(jié)段性不穩(wěn)。 MRIMRI：T2T2加權(quán)硬脊膜囊間隙消失，脊髓受加權(quán)硬脊膜囊間隙消失，脊髓受 壓，脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)；壓，脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)；T1T1加權(quán)椎間加權(quán)椎間 盤突入椎管內(nèi)。盤突入椎管內(nèi)。 治療治療 1 1 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 頸椎牽引，頸椎牽引， 理療，理療， 改善不良工作體位和睡眠姿勢。改善不良工作體位和睡眠姿勢。 2 2 手術(shù)治療

18、手術(shù)治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療4-64-6周后仍有發(fā)展趨勢者周后仍有發(fā)展趨勢者 前路減壓、植骨融合、內(nèi)固定前路減壓、植骨融合、內(nèi)固定 人工椎間盤置換人工椎間盤置換 頸項部筋膜纖維炎頸項部筋膜纖維炎 由于多種因素導(dǎo)致頸部筋膜肌肉內(nèi)由于多種因素導(dǎo)致頸部筋膜肌肉內(nèi) 的微循環(huán)障礙，組織滲出、水腫纖的微循環(huán)障礙，組織滲出、水腫纖 維性變而形成的一種非特異性的無維性變而形成的一種非特異性的無 菌性炎癥菌性炎癥 l病因病因 急性創(chuàng)傷急性創(chuàng)傷 慢性勞損慢性勞損 頸椎結(jié)構(gòu)性異常頸椎結(jié)構(gòu)性異常 環(huán)境因素環(huán)境因素 心理因素心理因素 其他其他病毒感染等病毒感染等 l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頸項肩背部的慢性疼痛，晨起或頸項肩

19、背部的慢性疼痛，晨起或 天氣變化及受涼后加重，活動后減輕，天氣變化及受涼后加重，活動后減輕， 常發(fā)復(fù)發(fā)作常發(fā)復(fù)發(fā)作 體檢時可摸到痛點或痛性結(jié)節(jié)體檢時可摸到痛點或痛性結(jié)節(jié) l診斷診斷 結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查 l治療治療 非手術(shù)治療。非手術(shù)治療。 三、棘上、棘間韌帶損傷三、棘上、棘間韌帶損傷 棘上韌帶棘上韌帶起于隆突止于第起于隆突止于第5 5腰椎腰椎 棘突，附著在棘突的表面。棘突，附著在棘突的表面。 棘間韌帶棘間韌帶連接兩個棘突之間的連接兩個棘突之間的 腱性組織腱性組織 病因及病理病因及病理 經(jīng)常處于緊張狀態(tài)經(jīng)常處于緊張狀態(tài), , 產(chǎn)生小的產(chǎn)生小的 撕裂、出血及滲

20、出撕裂、出血及滲出 韌帶退變、壞死而鈣化韌帶退變、壞死而鈣化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多無外傷史多無外傷史 腰痛長期不愈腰痛長期不愈, , 彎腰時明顯彎腰時明顯, , 過伸時因擠壓過伸時因擠壓 病變的棘間韌帶病變的棘間韌帶, , 也可引起疼痛也可引起疼痛 部分可向骶部或臀部放射部分可向骶部或臀部放射 損傷韌帶處棘突或棘間有壓痛損傷韌帶處棘突或棘間有壓痛, , 但無紅腫但無紅腫 棘間韌帶損傷可通過棘間韌帶損傷可通過B B 超或超或MRIMRI證實證實 治療治療 出現(xiàn)癥狀后應(yīng)盡可能避免彎腰動作出現(xiàn)癥狀后應(yīng)盡可能避免彎腰動作, ,以增加以增加 修復(fù)條件修復(fù)條件 局部注射皮質(zhì)激素可明顯緩解癥狀局部注射皮質(zhì)激

21、素可明顯緩解癥狀. . 理療、推拿、按摩理療、推拿、按摩 筋膜條帶修補術(shù)筋膜條帶修補術(shù) 第三節(jié)第三節(jié) 骨的慢性損傷骨的慢性損傷 因韌帶、關(guān)節(jié)囊附著點的長期、過度牽因韌帶、關(guān)節(jié)囊附著點的長期、過度牽 拉拉, ,退行性變所表現(xiàn)的肥大、增生和骨贅退行性變所表現(xiàn)的肥大、增生和骨贅 形成等形成等 由于損傷致骨血供障礙繼發(fā)骨壞死由于損傷致骨血供障礙繼發(fā)骨壞死, ,或或 由于應(yīng)力集中而引起的疲勞骨折由于應(yīng)力集中而引起的疲勞骨折 一、疲勞骨折一、疲勞骨折 好發(fā)于第好發(fā)于第2 2柘骨干和肋骨柘骨干和肋骨, ,第第3 3、4 4柘骨、柘骨、 腓骨遠側(cè)、脛骨近側(cè)和股骨遠側(cè)也可發(fā)腓骨遠側(cè)、脛骨近側(cè)和股骨遠側(cè)也可發(fā) 生

22、生 疲勞骨折疲勞骨折80%80%發(fā)生于足部發(fā)生于足部 病因病因 慢性損傷是其基本原因慢性損傷是其基本原因 l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要癥狀為損傷部位出現(xiàn)逐漸加重的疼痛主要癥狀為損傷部位出現(xiàn)逐漸加重的疼痛, , 訓(xùn)練中或訓(xùn)練中或 結(jié)束時尤為明顯結(jié)束時尤為明顯 局部壓痛及輕度骨性隆起局部壓痛及輕度骨性隆起, , 但無反?；顒拥珶o反?；顒? , 少數(shù)可見少數(shù)可見 局部軟組織腫脹局部軟組織腫脹 X X 線線12 12 周內(nèi)常無明顯異常周內(nèi)常無明顯異常,34 ,34 周后可見一橫型骨周后可見一橫型骨 折線折線, , 周圍有骨痂形成周圍有骨痂形成. .病程長者病程長者, , 骨折周圍骨痂有增骨折周圍骨痂有增

23、多趨向多趨向, , 但骨折線更清晰但骨折線更清晰, , 且骨折端有增白、硬化征且骨折端有增白、硬化征 象象 放射性核素骨顯像放射性核素骨顯像 l治療治療 僅需局部牢固的外固定和正確的康復(fù)功能鍛煉僅需局部牢固的外固定和正確的康復(fù)功能鍛煉 二、月骨無菌性壞死二、月骨無菌性壞死 又稱又稱KienbockKienbock病病, ,好發(fā)于好發(fā)于20302030歲的年輕歲的年輕 人人 病因病因 缺血缺血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 緩慢起病緩慢起病, , 腕關(guān)節(jié)脹痛、乏力腕關(guān)節(jié)脹痛、乏力, , 活動時加重活動時加重, , 休息休息 后緩解后緩解 腕背輕度腫脹腕背輕度腫脹, , 月骨區(qū)明顯壓痛月骨區(qū)明顯壓痛, , 扣

24、擊第扣擊第3 3 掌骨頭掌骨頭 時時, , 月骨區(qū)疼痛月骨區(qū)疼痛. . 腕關(guān)節(jié)活動受限腕關(guān)節(jié)活動受限, , 以背伸最明顯以背伸最明顯 X X 線早期無異常線早期無異常, , 數(shù)月后可見骨密度增加數(shù)月后可見骨密度增加, , 表面不表面不 光滑光滑, , 形態(tài)不規(guī)則形態(tài)不規(guī)則. . 骨中心有囊狀吸收骨中心有囊狀吸收, , 周圍腕骨有周圍腕骨有 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 放射性核素骨顯像可早期發(fā)現(xiàn)月骨處有異常放射性放射性核素骨顯像可早期發(fā)現(xiàn)月骨處有異常放射性 濃集濃集 l治療治療 早期固定在背伸早期固定在背伸2030 2030 位位 手術(shù)手術(shù) 骨填充、人工假體骨填充、人工假體 第四節(jié)第四節(jié) 軟骨的慢性損傷軟

25、骨的慢性損傷 包括：骨骺軟骨和關(guān)節(jié)軟骨的慢性損包括：骨骺軟骨和關(guān)節(jié)軟骨的慢性損 傷傷 一、髕骨軟骨軟化癥一、髕骨軟骨軟化癥 病因病因 先天性髕骨發(fā)育障礙、位置異常及股骨髁大先天性髕骨發(fā)育障礙、位置異常及股骨髁大 、小異常、小異常; ; 或后天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻或后天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻, , 脛骨外脛骨外 旋畸形等旋畸形等, , 均可使髕骨不穩(wěn)定均可使髕骨不穩(wěn)定, , 在滑動過程中在滑動過程中 髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力集中于某點髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力集中于某點, , 成為慢性損傷的成為慢性損傷的 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 膝關(guān)節(jié)活動增加髕股韌帶的磨損膝關(guān)節(jié)活動增加髕股韌帶的磨損, , 是本病的是本病的 常見原因常見原因 髕骨軟骨營養(yǎng)

26、不良髕骨軟骨營養(yǎng)不良, , 易受到輕微傷力而產(chǎn)生易受到輕微傷力而產(chǎn)生 退行性變退行性變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 青年運動員較多見青年運動員較多見. . 髕骨下疼痛髕骨下疼痛, , 重時不能重時不能 下蹲下蹲, , 上、下樓梯困難或突然無力而摔倒上、下樓梯困難或突然無力而摔倒 髕骨邊緣壓痛髕骨邊緣壓痛, , 伸膝位擠壓或推動髕骨可有伸膝位擠壓或推動髕骨可有 摩擦感摩擦感, , 伴疼痛伴疼痛, , 繼發(fā)滑膜炎而關(guān)節(jié)積液繼發(fā)滑膜炎而關(guān)節(jié)積液, , 浮浮 髕試驗髕試驗(+) (+) X X 線早期無異常線早期無異常 , , 晚期可見髕骨邊緣骨贅晚期可見髕骨邊緣骨贅 形成形成, , 髕股關(guān)節(jié)面不光滑或間隙狹窄

27、髕股關(guān)節(jié)面不光滑或間隙狹窄 放射性核素骨顯像放射性核素骨顯像, , 側(cè)位顯示髕骨局限性放側(cè)位顯示髕骨局限性放 射性濃集射性濃集, , 可早期診斷可早期診斷 治療治療 以非手術(shù)治療為主以非手術(shù)治療為主 首先制動膝關(guān)節(jié)首先制動膝關(guān)節(jié)12 12 周周, , 同時行股四頭肌抗阻力鍛同時行股四頭肌抗阻力鍛 煉煉, , 以增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 腫脹、疼痛突然加劇時腫脹、疼痛突然加劇時, , 應(yīng)冷敷應(yīng)冷敷,48 ,48 小時后改濕熱小時后改濕熱 敷和理療敷和理療 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可增加關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可增加關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤 滑功能滑功能, , 保護關(guān)節(jié)軟骨保護關(guān)節(jié)軟

28、骨, , 促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生, , 緩解疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度緩解疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸潑尼松龍關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸潑尼松龍 手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)目的手術(shù)目的 增加髕骨在關(guān)節(jié)活動過程中的穩(wěn)定性增加髕骨在關(guān)節(jié)活動過程中的穩(wěn)定性 刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶, , 促進修復(fù)促進修復(fù) 髕骨關(guān)節(jié)軟骨已完全破壞者髕骨關(guān)節(jié)軟骨已完全破壞者, , 用髕骨切除法減輕髕用髕骨切除法減輕髕 股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展, , 但術(shù)后膝關(guān)節(jié)明顯無力但術(shù)后膝關(guān)節(jié)明顯無力, , 難難 以繼續(xù)運動生涯以繼續(xù)運動生涯 二、脛骨結(jié)節(jié)骨軟

29、骨病二、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病 又名又名Osgood-chlatterOsgood-chlatter病病. . 脛骨結(jié)節(jié)為髕韌帶的附著點脛骨結(jié)節(jié)為髕韌帶的附著點, ,約約1616歲時與脛骨歲時與脛骨 上端骨骺融合上端骨骺融合,18,18歲時與脛骨上端骨化為一整歲時與脛骨上端骨化為一整 體體, ,故故1818歲前此處易受損而產(chǎn)生骨骺炎、甚至歲前此處易受損而產(chǎn)生骨骺炎、甚至 缺血、壞死缺血、壞死 病因病因 運動牽拉運動牽拉 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常見于常見于1214 1214 歲好動的男孩歲好動的男孩, , 多為單側(cè)性多為單側(cè)性, , 常有近常有近 期劇烈運動史期劇烈運動史, , 臨床上以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)

30、疼痛臨床上以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛, , 腫塊為特點腫塊為特點, , 疼痛與活動有明顯關(guān)系疼痛與活動有明顯關(guān)系 脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起, , 局部質(zhì)硬、壓痛較重局部質(zhì)硬、壓痛較重, , 做伸膝做伸膝 抗阻力動作時疼痛加劇抗阻力動作時疼痛加劇 X X 線顯示脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大、致密或碎裂線顯示脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大、致密或碎裂, , 周圍軟周圍軟 組織腫脹組織腫脹 治療治療 18 18 歲后歲后, , 脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化后癥狀自行消失脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化后癥狀自行消失 18 18 歲前歲前, , 減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動癥狀自會消失減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動癥狀自會消失 疼痛明顯者疼痛明顯者, , 可

31、輔以理療或膝關(guān)節(jié)短期制動可輔以理療或膝關(guān)節(jié)短期制動 三、股骨頭骨軟骨病三、股骨頭骨軟骨病 （Legg-Calve-Perthes Legg-Calve-Perthes ?。┎。?l病因病因 不清楚不清楚, , 多認為慢性損傷是重要因素多認為慢性損傷是重要因素, , 使骨使骨 骺血管閉塞骺血管閉塞,49 ,49 歲期血供最差歲期血供最差 早期均有關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力和股骨上端骨內(nèi)壓力早期均有關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力和股骨上端骨內(nèi)壓力 增高增高, , 推測其是可能引起骨骺血運障礙原因之推測其是可能引起骨骺血運障礙原因之 一一 病理病理 缺血期缺血期 : :軟骨下骨細胞因缺血而壞死軟骨下骨細胞因缺血而壞死, ,骨化中心

32、停止骨化中心停止 生長生長, ,但骺軟骨仍可通過滑液吸收營養(yǎng)而繼續(xù)發(fā)育但骺軟骨仍可通過滑液吸收營養(yǎng)而繼續(xù)發(fā)育, ,因因 受刺激反可較正常軟骨增厚受刺激反可較正常軟骨增厚, ,可延續(xù)數(shù)月到可延續(xù)數(shù)月到1 1年余年余, ,臨床臨床 癥狀不明顯而多被忽視癥狀不明顯而多被忽視 血供重建期血供重建期: :新生血管從周圍組織長入壞死骨骺新生血管從周圍組織長入壞死骨骺, ,逐逐 漸形成新骨漸形成新骨, ,如致傷力持續(xù)存在如致傷力持續(xù)存在, ,新生骨又將吸收新生骨又將吸收, ,被纖被纖 維肉芽組織代替維肉芽組織代替, ,因而股骨頭易受壓變形因而股骨頭易受壓變形, ,可持續(xù)可持續(xù)1414年年 , ,是治療的關(guān)鍵

33、是治療的關(guān)鍵 愈合期愈合期: :到一定時間骨吸收自行停止到一定時間骨吸收自行停止, ,繼之不斷骨化繼之不斷骨化, , 直到纖維肉芽組織全部被新骨代替直到纖維肉芽組織全部被新骨代替. .此過程畸形仍可加此過程畸形仍可加 重重, ,且髖臼關(guān)節(jié)面軟骨也可受到損害且髖臼關(guān)節(jié)面軟骨也可受到損害 畸形殘存期畸形殘存期: :病變靜止病變靜止, ,畸形固定畸形固定, ,隨年齡增大最終將發(fā)隨年齡增大最終將發(fā) 展成髖關(guān)節(jié)的骨軟骨病而出現(xiàn)新問題展成髖關(guān)節(jié)的骨軟骨病而出現(xiàn)新問題 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 好發(fā)于好發(fā)于310310歲兒童歲兒童, ,男女之比約為男女之比約為6:1,6:1,單側(cè)較多單側(cè)較多 髖部疼痛髖部疼痛, ,

34、逐漸加重逐漸加重, ,少數(shù)可以患肢內(nèi)上方牽涉痛為少數(shù)可以患肢內(nèi)上方牽涉痛為 首診主訴首診主訴, ,隨疼痛加劇而出現(xiàn)跛行隨疼痛加劇而出現(xiàn)跛行 患肢肌萎縮患肢肌萎縮, ,內(nèi)收肌痙攣內(nèi)收肌痙攣, ,晚期患肢較健側(cè)稍有短縮晚期患肢較健側(cè)稍有短縮 .Thomas.Thomas征征(+)(+)性性. .患髖外展、后伸、內(nèi)旋受限較重患髖外展、后伸、內(nèi)旋受限較重 X X線顯示股骨頭密度增厚線顯示股骨頭密度增厚, ,骨骺碎裂、變扁骨骺碎裂、變扁, ,股骨頸增股骨頸增 粗及髖關(guān)節(jié)部分性脫位等粗及髖關(guān)節(jié)部分性脫位等 放射性核素骨顯像在缺血期已可發(fā)現(xiàn)放射性稀疏放射性核素骨顯像在缺血期已可發(fā)現(xiàn)放射性稀疏, ,定定 量分

35、析量分析, ,患側(cè)與健側(cè)放射量比值小于患側(cè)與健側(cè)放射量比值小于0.60.6則為異常則為異常 l治療治療 目的目的 保持一個理想的解剖學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境保持一個理想的解剖學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境, , 預(yù)防血預(yù)防血 供重建期和愈合期中股骨頭的變形供重建期和愈合期中股骨頭的變形 原則原則 使股骨頭完全包容在髖臼內(nèi)使股骨頭完全包容在髖臼內(nèi) 避免髖臼外上緣對股骨頭的局限性壓應(yīng)力避免髖臼外上緣對股骨頭的局限性壓應(yīng)力 減輕對股骨頭的壓力減輕對股骨頭的壓力 維持髖關(guān)節(jié)有良好的活動范圍維持髖關(guān)節(jié)有良好的活動范圍 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 支架外固定支架外固定 手術(shù)治療手術(shù)治療 滑膜切除術(shù)、內(nèi)旋內(nèi)翻截骨術(shù)滑膜切除術(shù)、內(nèi)旋內(nèi)翻

36、截骨術(shù) 第五節(jié)第五節(jié) 其他其他 一、滑囊炎一、滑囊炎 病因及病理病因及病理 長期、持續(xù)、反復(fù)、集中和力量稍大的摩擦和壓迫長期、持續(xù)、反復(fù)、集中和力量稍大的摩擦和壓迫 是產(chǎn)生滑囊炎的主要原因是產(chǎn)生滑囊炎的主要原因 病理變化為滑膜水腫、充血、增厚呈絨毛狀病理變化為滑膜水腫、充血、增厚呈絨毛狀, , 滑液滑液 增多增多, , 囊壁纖維化囊壁纖維化 滑膜小血管可因大傷力而破裂滑膜小血管可因大傷力而破裂, , 滑液呈血性滑液呈血性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多無明確原因而在關(guān)節(jié)或骨突出部位逐漸出現(xiàn)一多無明確原因而在關(guān)節(jié)或骨突出部位逐漸出現(xiàn)一 圓形或橢圓形包塊圓形或橢圓形包塊, , 緩慢長大伴壓痛緩慢長大伴壓痛

37、受到較大外力后受到較大外力后, , 包塊可較快增大包塊可較快增大, , 伴劇烈疼痛伴劇烈疼痛, , 有紅、熱有紅、熱, , 但無水腫但無水腫 慢性期穿刺為清晰粘液慢性期穿刺為清晰粘液, , 急性損傷后為血性粘液急性損傷后為血性粘液, , 繼發(fā)感染繼發(fā)感染, , 則有化膿性炎癥的表現(xiàn)則有化膿性炎癥的表現(xiàn) l鑒別診斷鑒別診斷 結(jié)核性滑囊炎結(jié)核性滑囊炎 類風(fēng)濕性滑囊炎類風(fēng)濕性滑囊炎 l治療治療 穿刺抽出囊內(nèi)容物后注入醋酸潑尼松龍穿刺抽出囊內(nèi)容物后注入醋酸潑尼松龍, , 加壓包扎加壓包扎 改變不適當(dāng)工作姿勢改變不適當(dāng)工作姿勢, , 穿松軟的鞋子等穿松軟的鞋子等, , 均是減輕癥均是減輕癥 狀狀, ,

38、避免復(fù)發(fā)的基本方法避免復(fù)發(fā)的基本方法 手術(shù)治療手術(shù)治療 二、二、狹窄性腱鞘炎狹窄性腱鞘炎 一一 解剖概要：解剖概要： 骨骨- -纖維隧道肌腱在跨越關(guān)節(jié)處，纖維隧道肌腱在跨越關(guān)節(jié)處， 腱鞘和骨形成彈性極小的骨腱鞘和骨形成彈性極小的骨-纖維隧道，纖維隧道， 防止肌腱像弓弦樣彈起或向兩側(cè)滑移。防止肌腱像弓弦樣彈起或向兩側(cè)滑移。 環(huán)狀韌帶腱鞘在掌指關(guān)節(jié)處增環(huán)狀韌帶腱鞘在掌指關(guān)節(jié)處增 厚最明顯，形成環(huán)狀韌帶。厚最明顯，形成環(huán)狀韌帶。 狹窄性腱鞘炎狹窄性腱鞘炎 肌腱在腱鞘的銳緣上長期、過度用力肌腱在腱鞘的銳緣上長期、過度用力 摩擦；摩擦； 肌腱和腱鞘產(chǎn)生慢性損傷性炎癥，肌腱和腱鞘產(chǎn)生慢性損傷性炎癥， 因腱

39、鞘堅韌而無彈性，好像水腫的腱因腱鞘堅韌而無彈性，好像水腫的腱 鞘卡壓肌腱，故稱腱鞘炎，或狹窄性腱鞘卡壓肌腱，故稱腱鞘炎，或狹窄性腱 鞘炎。鞘炎。 四肢肌腱凡經(jīng)過四肢肌腱凡經(jīng)過“骨骨纖維隧道纖維隧道” 處均可發(fā)生腱鞘炎。處均可發(fā)生腱鞘炎。 手與腕部狹窄性腱鞘炎手與腕部狹窄性腱鞘炎 最常見。好發(fā)于長期、快速、用力最常見。好發(fā)于長期、快速、用力 使用手指和腕部的中老年婦女、輕工業(yè)使用手指和腕部的中老年婦女、輕工業(yè) 工人等。工人等。 手指屈肌腱鞘炎，又稱手指屈肌腱鞘炎，又稱“彈響指彈響指”； 拇指拇長屈肌腱鞘炎，又稱拇指拇長屈肌腱鞘炎，又稱“彈響彈響 拇拇”； 腕部為拇長展肌和拇短伸肌腱鞘炎，腕部為拇

40、長展肌和拇短伸肌腱鞘炎， 又稱又稱“橈骨莖突狹窄性腱鞘炎橈骨莖突狹窄性腱鞘炎” 一一. .病因病理病因病理 手指長期快速活動是主要病因。手指長期快速活動是主要病因。 腱鞘的水腫和增生腱鞘的水腫和增生-“骨骨- -纖維隧道纖維隧道” 狹窄狹窄-壓迫水腫的肌腱。壓迫水腫的肌腱。 用力伸屈手指，葫蘆狀膨大肌腱在環(huán)用力伸屈手指，葫蘆狀膨大肌腱在環(huán) 狀韌帶處強行擠過產(chǎn)生彈撥動作和響聲，狀韌帶處強行擠過產(chǎn)生彈撥動作和響聲， 并伴有疼痛，故稱并伴有疼痛，故稱“彈響指彈響指”。 1 1、正常肌腱及腱鞘、正常肌腱及腱鞘 2 2、發(fā)病后、發(fā)病后肌腱呈葫蘆形肌腱呈葫蘆形 腫大，腱鞘腫脹腫大，腱鞘腫脹 、當(dāng)手指屈曲時

41、，遠、當(dāng)手指屈曲時，遠 側(cè)膨大擠過狹窄的腱鞘，側(cè)膨大擠過狹窄的腱鞘， 發(fā)生彈響發(fā)生彈響 手指伸直時也同樣發(fā)手指伸直時也同樣發(fā) 生彈響生彈響 三臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn) （一）彈響指和彈響拇（一）彈響指和彈響拇 起病緩慢，晨僵起病緩慢，晨僵彈響伴明顯疼彈響伴明顯疼 痛痛嚴重者患指屈曲，不能活動嚴重者患指屈曲，不能活動( (閉鎖）。閉鎖）。 近側(cè)指間關(guān)節(jié)疼痛。近側(cè)指間關(guān)節(jié)疼痛。 體檢：遠側(cè)掌橫紋處捫及黃豆大體檢：遠側(cè)掌橫紋處捫及黃豆大 小的痛性結(jié)節(jié)；屈伸患指該結(jié)節(jié)隨屈肌小的痛性結(jié)節(jié)；屈伸患指該結(jié)節(jié)隨屈肌 腱上下移動，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象。腱上下移動，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象。 （二）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（二）橈骨莖突狹

42、窄性腱鞘炎 腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，無力提物。腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，無力提物。 橈骨莖突表面或其遠側(cè)局限性壓橈骨莖突表面或其遠側(cè)局限性壓 痛，有時可捫及痛性結(jié)節(jié)。痛，有時可捫及痛性結(jié)節(jié)。 Finkelstein SignFinkelstein Sign（握拳尺偏試驗）握拳尺偏試驗） 陽性陽性，握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時，橈骨莖突處，握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時，橈骨莖突處 出現(xiàn)疼痛。出現(xiàn)疼痛。 四治療四治療 局部制動。局部制動。 局部理療、熱敷、按摩。局部理療、熱敷、按摩。 腱鞘內(nèi)注射醋酸強的松龍。腱鞘內(nèi)注射醋酸強的松龍。 非手術(shù)治療無效時，可行狹窄腱鞘非手術(shù)治療無效時，可行狹窄腱鞘 切除術(shù)。切除術(shù)。 三、三、腱鞘囊腫腱鞘囊腫

43、關(guān)節(jié)附近的囊性腫塊關(guān)節(jié)附近的囊性腫塊 病因不清病因不清, ,可能為慢性損傷使滑液增多可能為慢性損傷使滑液增多 而形成囊性疝出而形成囊性疝出, ,或結(jié)締組織粘液退行性或結(jié)締組織粘液退行性 變變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 女性和青少年多見女性和青少年多見 腕背、腕掌側(cè)橈側(cè)屈腕肌腱及足背發(fā)腕背、腕掌側(cè)橈側(cè)屈腕肌腱及足背發(fā) 病率最高病率最高 病變部位出現(xiàn)一緩慢長大包塊病變部位出現(xiàn)一緩慢長大包塊, , 長到長到 一定程度活動關(guān)節(jié)時有酸脹感一定程度活動關(guān)節(jié)時有酸脹感. . 圓形或圓形或 橢圓形包塊橢圓形包塊, , 表面光滑表面光滑, , 捫之如橡皮樣捫之如橡皮樣 實質(zhì)性感覺實質(zhì)性感覺. . 穿刺可抽出透明膠凍狀物穿刺可抽出透明膠凍狀物 治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 四、四、肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎 肱骨外上髁處，伸肌總腱起點處肱骨外上髁處，伸肌總腱起點處 的慢性損傷性炎癥，俗稱的慢性損傷性炎癥，俗稱“網(wǎng)球肘網(wǎng)球肘” （tennis elbow)tennis elbow)。 一、病因病理一、病因病理 1. 1.長期反復(fù)應(yīng)力作用于肱骨外上長期反復(fù)應(yīng)力作用于肱骨外上 髁的伸肌總腱起