中心靜脈穿刺置管操作常規(guī).doc

1、中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)（一） 適應(yīng)癥1. 監(jiān)測中心靜脈壓（ CVP）；2. 快速補液、輸血或給血管活性藥物；3. 胃腸外營養(yǎng)；4. 插入肺動脈導(dǎo)管；5. 進行血液透析、濾過或血漿置換；6. 使用可導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物；7. 無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；8. 特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等；（二） 禁忌癥1. 出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺） ；2. 局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位） ；3. 胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；（ 三） 術(shù)前準(zhǔn)備1置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對清醒患者，應(yīng)取 得患者配合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的

2、急救藥品。2. 準(zhǔn)備穿刺器具：包括消毒物品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、引導(dǎo) 絲、擴張管、深靜脈導(dǎo)管（單腔、雙腔或三腔） 、縫合針線等，以及 肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+肝素6250U和局麻藥品（1%多 卡因或 1%普魯卡因）。一 . 頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者去枕仰臥位，最好頭低 1530（ Trendelenburg 體位），以 保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2. 頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上 切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和各 腔通透性。3. 確定穿刺點：文獻報道頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有 13 種之多，但常用中

3、 間徑路或后側(cè)徑路（根據(jù)穿刺點與胸鎖乳突肌的關(guān)系） 。中間徑路 定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環(huán)狀軟 骨水平定位，距鎖骨上 34 橫指以上。后側(cè)徑路定位于胸鎖乳突肌 鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方。4. 確定穿刺點后局部浸潤麻醉頸動脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針 試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 左手輕柔捫及頸動脈，中間徑路穿刺時針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針軸與額平面呈4560角，如能摸清頸動脈搏動，則按頸動脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿 刺時針尖對準(zhǔn)胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面及水平面呈45角，深度

4、不超過57cm穿刺針進入皮膚后保持負(fù)壓， 直至回抽出靜脈血。6. 從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲（如用普通注射器則撤去注射器， 從針頭處插入引導(dǎo)絲） ，將穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除?？捎眯∈中g(shù)刀片 與皮膚平行向外側(cè)（以免損傷頸動脈）破皮使之表面擴大。7. 繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴張管， 輕輕旋轉(zhuǎn)擴張管擴張致頸內(nèi)靜脈， 固定好引導(dǎo)絲近端將擴張管撤出。8. 沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以1315cm為宜），拔除引導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進行試抽，在抽 出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入 23ml 肝素生理鹽水，取下注射器，擰上 肝素帽。將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。9. 攝X線胸片

5、以明確不透X線的導(dǎo)管的位置，并排除氣胸。導(dǎo)管尖端 正確位置應(yīng)處于上腔靜脈與右房交界處。確定導(dǎo)管尖端沒有扭曲和 未貼在上腔靜脈管壁上。鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者去枕仰臥位， 肩后墊高，最好頭低 1530（ Trendelenburg 體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2. 鎖骨中下部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單。檢查 導(dǎo)管完好性，用肝素生理鹽水沖洗各腔檢查通透性并封閉。3. 確定穿刺點：文獻報道有 7 種穿刺徑路，常用鎖骨下徑路。鎖骨下徑路穿刺點定位于鎖骨中、內(nèi)1/3端交界處下方1cm處。4. 確定穿刺點后局部浸潤麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織，可用

6、麻醉 針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 右手持針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上凹處 定向，穿刺針進入皮膚后保持負(fù)壓，針尖指向內(nèi)側(cè)稍上方，確定穿 刺針觸及鎖骨骨膜后，保持穿刺針緊貼在鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切 跡進針，直至回抽出靜脈血，一般進針深度為 35cm。6. 置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（ 69）。三. 股靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。2. 腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌 單。檢查導(dǎo)管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。3. 確定穿刺點：穿刺點定位在腹股溝韌帶中點下方 23cm股動脈搏 動的內(nèi)側(cè) 0.51cm。4

7、. 確定穿刺點后局部浸潤麻醉腹股溝下股動脈搏動內(nèi)側(cè)皮膚及深部 組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 穿刺針體與皮膚呈 3045角，針尖對準(zhǔn)對側(cè)耳進針，穿刺方向 與股動脈平行，進入皮膚后穿刺針保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。6. 置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（ 69）。四 . 注意事項1. 在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困 難，因此此時行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2. 顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取 Trendelenburg 體位。3. 頸內(nèi)靜脈穿刺進針深度一般為3.54.5cm，以不超過鎖骨為度。4. 鎖骨下靜脈穿刺進針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以

8、避免氣 胸。5. 股靜脈穿刺時，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進針，以 免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。6. 注意判斷動靜脈， 插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。如不能判定是否誤入動脈，可將穿刺抽取的血液與同時抽取的動脈血標(biāo)本比較血氧飽和度或顏色，當(dāng)病人吸入高濃度氧時，飽和度之間的差別通常很明顯。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。 誤穿動脈則退針壓迫 515 分鐘，若系導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。7. “ J ”形引導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見 到回血后，先將套管順入血管，在經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。8. 置入導(dǎo)管時必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo) 管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。9. 頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入困難時，可行 Valsalva 手法（將口鼻 閉住，關(guān)閉聲門，強行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流） 以增大靜脈口徑。