肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)展

1、肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)展 10-05-04 16:26:00 作者：鄭佳鵬，張春禮編輯： studa20【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展是眾多醫(yī)學(xué)先驅(qū)對微創(chuàng)理念執(zhí)著追求的結(jié)果，這場始于 1921 年的關(guān)節(jié)外科的革命，已成為與關(guān)節(jié)置換術(shù)并列的 20 世紀(jì)骨科領(lǐng)域重大進(jìn)步。相對于膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)鏡更富挑戰(zhàn)性，以致在骨科文獻(xiàn)中首次提及肘關(guān)節(jié)鏡的 Michael Burman 申明肘關(guān)節(jié)“不適于關(guān)節(jié)鏡檢查”，以及“從前方對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行穿刺是不可能的” 1。隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展、臨床經(jīng)驗積累、手術(shù)體位和手術(shù)入路的改進(jìn)，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的危險程度大大降低，手術(shù)指征不斷擴(kuò)展，嚴(yán)重并發(fā)癥并不多見，使得運(yùn)用肘關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查及治療

2、已被普遍接受并趨于成熟 2。本文對肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)展綜述如下。1 手術(shù)體位肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與安全且方便操作的手術(shù)體位及手術(shù)入路息息相關(guān)。手術(shù)體位經(jīng)歷了仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位的發(fā)展歷程，1989 年 Poehling等 3發(fā)展了俯臥位技術(shù)，被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最大的進(jìn)步之一，其優(yōu)點(diǎn)有：（ 1）不需要牽引；（ 2）手臂位置穩(wěn)定，方便術(shù)者操作；（3）手臂重力加上液體充盈，推動前方；（4）當(dāng)需要切開手術(shù)時，轉(zhuǎn)換容易；（5）肘關(guān)節(jié)后間室的視野清晰。 1992 年 ODriscoll 和 Morrey 4開展了側(cè)臥位肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，被認(rèn)為也非常有利于肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，患者取側(cè)臥位并使用上肢支架，對醫(yī)生而言與取俯

3、臥位是相似的，但減少了對患者胸腹部的壓迫，有一定的優(yōu)越性。目前 3 種體位都有應(yīng)用，但最常用的體位是俯臥位和側(cè)臥位，盡管俯臥位時患者需要全身麻醉以保持氣道通暢，但對于大多數(shù)手術(shù)適應(yīng)證，特別是后間室的疾患，多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為俯臥位是肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的理想體位5。2 手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的入路選擇及各入路組合常常取決于術(shù)者的喜好及病變部位，然而尋求更加安全且便于操作的手術(shù)入路一直是關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生及解剖學(xué)家共同的關(guān)心焦點(diǎn)。目前常用的肘關(guān)節(jié)鏡入路至少有10 種之多，包括：中外側(cè)入路 ( 軟點(diǎn) ) 、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、近端內(nèi)側(cè)入路、近端外側(cè)入路、前上外入路、外側(cè)垂直入路、后正中入路、后外側(cè)入路和肘后軟組

4、織入路。至今并沒有一組為大多數(shù)外科醫(yī)生所公認(rèn)的最安全、最有效的入路點(diǎn)組合，但前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后側(cè)入路是仰臥位時較常用的入路；俯臥位時較常用的入路是近端內(nèi)外側(cè)、中外側(cè)和后正中入路 6。隨著俯臥位及側(cè)臥位技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近端內(nèi)、外側(cè)入路被認(rèn)為具有距離神經(jīng)更遠(yuǎn)、操作更方便的優(yōu)點(diǎn)7，8。研究肘關(guān)節(jié)鏡入路解剖后發(fā)現(xiàn)，在患者俯臥或側(cè)臥，肘關(guān)節(jié)屈曲時，近端內(nèi)、外側(cè)入路比前內(nèi)、前外側(cè)入路更遠(yuǎn)離相鄰神經(jīng)，且在俯臥位下操作更方便，能夠清楚地觀察前室、外側(cè)室。一些學(xué)者認(rèn)為9肘關(guān)節(jié)鏡最初的進(jìn)鏡點(diǎn)采用近端內(nèi)側(cè)入路更安全，解剖發(fā)現(xiàn)近端內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)相距4 cm，在危險距離之外；關(guān)節(jié)充盈情況下，該入路與正中神經(jīng)相距 2

5、cm，與其它入路相比距正中神經(jīng)最遠(yuǎn)；與肱動脈相距 2.2 cm 。最初進(jìn)鏡取內(nèi)側(cè)入路有幾個優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)側(cè)軟組織松弛更容易穿刺；鏡下觀察肘關(guān)節(jié)前室更清楚；液體滲漏更少，關(guān)節(jié)膨脹好。 Stothers 等 10認(rèn)為近端外側(cè)入路是最安全的外側(cè)檢查及操作入路，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時，該入路與橈神經(jīng)平均相距 4.8 mm，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時，其與橈神經(jīng)平均相距 9.9 mm，這些數(shù)據(jù)表明在肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時保持肘關(guān)節(jié)屈曲的重要性。俯臥位時，中外側(cè)入路 ( 也稱軟點(diǎn)入路 ) 最常用于手術(shù)開始時充盈關(guān)節(jié)腔及作為后間室的觀察及操作入路。后正中入路位于肱三頭肌腱的中央，直接通過肱三頭肌腱，是一個安全的入路，其與中外側(cè)入路交替使用，

6、可以很方便的對后間室進(jìn)行觀察及操作。 Fischer 等 11倡導(dǎo)運(yùn)用特定的牽引器，從前方的輔助入路置入一系列的操縱桿及鉤釘裝置，從不同角度牽引肘關(guān)節(jié)，不僅可以擴(kuò)大視野，方便進(jìn)行關(guān)節(jié)清理及關(guān)節(jié)攣縮松解，而且可將神經(jīng)損傷的可能性進(jìn)一步降低。3 手術(shù)適應(yīng)證理論上，鏡下可觀察肘關(guān)節(jié)內(nèi)任何部位病變并對其處理。然而肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜及緊鄰神經(jīng)血管眾多使關(guān)節(jié)鏡運(yùn)用受到限制。盡管目前開放的肘關(guān)節(jié)滑膜清除及攣縮松解術(shù)仍代表著治療該類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可提供更好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野、更少的手術(shù)創(chuàng)傷、更短的術(shù)后康復(fù)時間，已漸漸取代開放手術(shù)，成為治療大多數(shù)肘關(guān)節(jié)疾患的安全有效方法。肘關(guān)節(jié)鏡常見適應(yīng)證介紹如下。3.1

7、游離體肘關(guān)節(jié)內(nèi)游離體常見病因是剝脫性骨軟骨炎 (OCD)、骨軟骨損傷、滑膜軟骨瘤病、退變性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。剝脫性骨軟骨炎產(chǎn)生的游離體通常于橈骨小頭附近，骨軟骨損傷產(chǎn)生的游離體常于損傷處附近，滑膜軟骨瘤病的游離體則一般位于前間室。處理位于前間室的游離體，關(guān)節(jié)鏡常放置在近端內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路作為工作通道，壓力監(jiān)測或流出通道置于后外側(cè)入路；位于肘關(guān)節(jié)后側(cè)的游離體，關(guān)節(jié)鏡一般放置于后外側(cè)入路，后正中入路作為工作通道，壓力監(jiān)測或流出通道位于前外側(cè)入路。對于較大的游離體取出，常需要擴(kuò)大入路，從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取出相對安全，以避免擴(kuò)大入路時傷及橈神經(jīng)，最好在完成所有關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及操作后再行取出，以避免灌注液

8、流失或液體滲入周圍軟組織內(nèi)。3.2骨性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)鏡通過清除骨贅及游離體可治療輕至中度的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并不多見 12，約占退行性關(guān)節(jié)炎的 1 2，好發(fā)于中年人，特別是投擲運(yùn)動員及經(jīng)常抬舉重物的勞動者，病理特征是滑膜慢性非特異性炎癥、骨贅形成、冠狀凹和鷹嘴凹變淺。治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時，俯臥位或側(cè)臥位具有優(yōu)勢，因為術(shù)中可以較大范圍的屈伸肘關(guān)節(jié)來檢查是否存在撞擊，若存在撞擊或屈伸受限，用磨鉆清除骨贅或鷹嘴尖可以改善癥狀。等 13推薦關(guān)節(jié)鏡下的肱尺關(guān)節(jié)成形術(shù)，又稱Redden技術(shù)，即通過鷹嘴窩開窗術(shù)進(jìn)入前間室。橈骨頭切除也常用于治療較為嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。3.3滑膜炎多種原因

9、可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)滑膜炎，常見的有反復(fù)創(chuàng)傷引起的創(chuàng)傷性滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)晶體沉著性關(guān)節(jié)炎或滑膜軟骨瘤病等。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，手術(shù)療效肯定。處理位于關(guān)節(jié)前方的滑膜炎，關(guān)節(jié)鏡置于近端內(nèi)側(cè)入路，刨刀從前外側(cè)入路置入，壓力監(jiān)測或流出通道采用后外側(cè)入路；處理后方的滑膜炎，關(guān)節(jié)鏡可置于后外側(cè)入路，刨刀置于后正中入路，壓力監(jiān)測或流出通道采用前外側(cè)入路。肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療近年來報道較多，比較一致的看法是肘關(guān)節(jié)鏡對于Larson 、 Larson 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果良好，對晚期病例鮮有良好效果14。3.4剝脫性骨軟骨炎 (OCD)肘關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎好發(fā)于青年人，特別是投擲運(yùn)動員或體操運(yùn)動員

10、，以肱骨小頭最為常見，可能與反復(fù)的肱骨骨骺微損傷影響局部血流供應(yīng)有關(guān) 15。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)外側(cè)的鈍痛及肘關(guān)節(jié)活動范圍減小，尤其是伸肘活動受限，部分患者有關(guān)節(jié)彈響或交鎖。青少年肱骨小頭 OCD一般采用保守治療，手術(shù)指征是保守治療無效或疾病有進(jìn)展，包括：（ 1） X 線片上出現(xiàn)有癥狀的游離體；（ 2）X 線片上沒有游離體，但存在肘關(guān)節(jié)疼痛和交鎖感；（ 3）肘關(guān)節(jié)有疼痛， X 線片顯示骨壞死。關(guān)節(jié)鏡下可對剝脫軟骨行清除及微創(chuàng)軟骨成型術(shù)，固定肱骨小頭上松動的骨軟骨碎片與切除相比未顯示出更良好的效果 16，術(shù)中應(yīng)該徹底檢查關(guān)節(jié)腔，尤其是外側(cè)間室，對肱頭小頭前方檢查可通過中外側(cè)入路，須常規(guī)從后外側(cè)入路徹底

11、檢查肱骨小頭后方。3.5肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)節(jié)鏡治療近年來取得很快的進(jìn)展。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。在急性肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可以進(jìn)行小骨折塊或脫落軟骨的清理，還可行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。如橈骨頭骨折、鷹嘴骨折、冠突骨折、肱骨髁骨折等復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均有報道，其中橈骨頭骨折的關(guān)節(jié)鏡處理較為成熟，常采用近端內(nèi)側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡，克氏針通過近端外側(cè)入路或前外側(cè)入路固定骨折塊，后外側(cè)入路為工作通道 17。3.6肱骨外上髁炎鏡下治療肱骨外上髁炎 ( 也稱網(wǎng)球肘 ) 是肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)近年來的一重大進(jìn)展。對于肱骨外上髁炎，保守治療一般可以取得良好的效果。手術(shù)治療的指證是經(jīng)過正規(guī)保守治療仍長期疼

12、痛或肘關(guān)節(jié)功能受限的患者，多數(shù)專家認(rèn)為癥狀至少持續(xù) 6 個月才考慮手術(shù)治療。相對于開放手術(shù)，肘關(guān)節(jié)鏡治療肱骨外上髁炎具有優(yōu)勢，因為鏡下手術(shù)可以保留伸肌腱的共同止點(diǎn)，且可以徹底檢查關(guān)節(jié)腔，處理并有的滑膜炎或關(guān)節(jié)囊損傷。鏡下手術(shù)時，近端內(nèi)側(cè)入路可用于放置關(guān)節(jié)鏡；近端外側(cè)入路做為工作通道。術(shù)中徹底清除橈側(cè)短伸肌在肱骨外上髁的止點(diǎn)至關(guān)重要，通過對橈側(cè)短伸肌在外上髁的止點(diǎn)處進(jìn)行磨鉆或去除骨皮質(zhì)可增加療效。對橈側(cè)短伸肌肌腱的清除不應(yīng)超過橈骨小頭以避免醫(yī)源性的關(guān)節(jié)不穩(wěn) 18。有專家認(rèn)為滑膜皺襞與橈骨小頭的彈拔磨擦可能才是引起肱骨外上髁炎疼痛癥狀的主要原因， Antuna SA 等報道切除這些滑膜皺襞取得了很

13、好的療效 19。3.7肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直的關(guān)節(jié)鏡治療要求術(shù)者具備豐富的肘關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗及肘關(guān)節(jié)解剖知識。引起肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病因可分為關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外因素。關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷、游離體、滑膜炎及關(guān)節(jié)內(nèi)異物；關(guān)節(jié)外因素包括關(guān)節(jié)囊攣縮、側(cè)副韌帶損傷及粘連、伸屈肌肉攣縮、異位骨化、皮膚瘢痕攣縮等；全身因素如腦外傷、腦癱、神經(jīng)功能紊亂等也可引起肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。鏡下治療肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直僅適用于關(guān)節(jié)內(nèi)病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、側(cè)副韌帶損傷攣縮、伸肌粘連攣縮的病例。鏡下手術(shù)的主要指征是肘關(guān)節(jié)達(dá)屈曲 30以上，保守治療無效，功能受限的患者。禁忌證是有肘關(guān)節(jié)手術(shù)史，改變了神經(jīng)血管的解剖位置，相對禁忌證是有限的關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗。鏡下松解肘關(guān)節(jié)時經(jīng)常運(yùn)用近端內(nèi)側(cè)入路及近端外側(cè)入路，首先切除約 1 cm 左右的關(guān)節(jié)囊前部以暴露肱肌，所有操作必須保持在肱肌附近，且不可穿透肘部肌肉，避