肺栓塞患者護(hù)理查房

1、肺栓塞患者護(hù)理查房肺栓塞患者護(hù)理查房 介入科介入科 l肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子 阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床 綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空 氣栓塞等; l肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常 見類型, 即通常所稱肺栓塞 高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時(shí)診治）； 高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不 能完全恢復(fù)）； 高漏診率 高誤診率 繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動(dòng) 靜脈曲張

2、 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長途旅行 一、肺栓塞癥狀、肺栓塞癥狀： l不明原因的呼吸困難：不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng) 后明顯，呼吸頻率20次/分 l胸痛胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛) l暈厥暈厥： PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作 的一過性意識(shí)喪失。 l煩燥不安、驚恐甚至瀕死感煩燥不安、驚恐甚至瀕死感 l咯血咯血： 當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱 為“肺梗死三聯(lián)征” l咳嗽咳嗽 二、肺栓塞體征二、肺栓塞體征 l呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮 鳴音和(或)細(xì)濕啰音； l循環(huán)系統(tǒng)體征：頸

3、靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加 快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克； l發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以上。 三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) l如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成， 可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或 壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易 疲勞或腫脹加重。 l確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情 況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng) ，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣灌注掃描 螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像（MRI） 肺動(dòng)脈造影 l一般處理與呼吸循環(huán)支持治療 l抗凝治療 l溶栓治療 l肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) l肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 l放置腔靜脈濾

4、器 l一般處理：一般處理： 監(jiān)測生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥 治療 l呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎 上腺素，異丙間羥胺 l抗凝的禁忌癥抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能 障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。 抗凝藥物抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝 (LMWH)、華法林（口服） l普通肝素普通肝素 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼 以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h l低分子肝素低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和 低分子肝素鈣 皮

5、下注射 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天 華法林： l使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第13天加 用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3 5mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/ 低分子肝素重疊至少45d, INR連續(xù)二天達(dá)2- -3后停用 l監(jiān)測方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR l持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，36個(gè)月，或 終生 時(shí)機(jī)選擇： l溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi) l溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行 適應(yīng)證： l大面積PTE； l次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓； l血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓 l尿激酶尿激酶(UK(UK） 負(fù)荷量4400 I

6、U/kg，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h l鏈激酶鏈激酶(SK)(SK) 負(fù)荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜 滴滴2424h h l重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h 患者，馬順海，男性，45歲，主訴：反復(fù)胸悶、氣憋 并咯血2天?；颊哂趦商烨盁o明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、 氣憋，間歇性發(fā)作，并進(jìn)行性加重，后逐漸出現(xiàn)胸部疼 痛，吸氣及咳嗽時(shí)加重，不能平臥，伴咳嗽、咳痰，咳 出黃色粘痰、混有暗紅色血液，在家自服“救

7、心丸”等 藥物后，上述癥狀未見緩解，為求進(jìn)一步治療來我院急 診，急診行胸部CT示：雙肺感染、左肺為著，肺動(dòng)脈增 寬。故急診以“肺動(dòng)脈栓塞，雙肺感染”收住我科。患 者于2016年5月6日10：20平車推入病房，測T36.2 P122次/分 R 22次/分 BP111/80mmHg Spo 81%,入院后 遵醫(yī)囑給與外科一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，通知病重， 絕對(duì)臥床休息，持續(xù)低流量吸氧，記24小時(shí)出入量，萬 脈舒皮下注射2次/日，擴(kuò)血管、化痰藥物靜點(diǎn)，溶栓、 抗凝藥物微量泵持續(xù)泵入，并給與普米克令舒氧氣霧化 吸入2次/日；于5月7日病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停一級(jí)護(hù)理， 改為二級(jí)護(hù)理，并給予抗炎藥物靜點(diǎn)Q12

8、h；于5月10日 給予白蛋白10g/日靜點(diǎn)，呋塞米20mgiv，現(xiàn)患者病情平 穩(wěn)，T、R與BP正常，P80次/分右,SPO 88%-97%之間。 l肺動(dòng)脈造影 ：右肺動(dòng)脈主干、右肺上葉、下葉 各肺動(dòng)脈分支及左肺下葉肺動(dòng)脈分支多發(fā)栓塞， 部分管腔完全阻塞 lCT掃描：雙肺感染、左肺為著，肺動(dòng)脈增寬 l腹部B超：脂肪肝 l心電圖：竇性心動(dòng)過速106次/分 凝 血： PT14.9sec PT%55.7% FIB6.072g/L TT23.6sec D-Di8.14ug/ml P-FDP14.18ug/ml 血常規(guī)： WBC18.46*10 9/L RBC6.08*10 12/L HGB191g/L

9、血沉58mm/h 特二組: C3 184mg/dl C4 38.3mg/dl C-反應(yīng)蛋白44.5mg/dl 生化全項(xiàng)：DBIL19.3umol/L ALB22.69g/L BUN9.35mmol/L UA435.7umol/L Fe 4.89umol/L GLU8.85mmol/L 日常生活自理能力： 30分 3級(jí) 壓瘡Braden 評(píng)估表：13分 中危 5月17日 17分 低危 Morse跌倒評(píng)估量表：35分 中危 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表： 27分 5月9日 30分 高危 首優(yōu)護(hù)理診斷首優(yōu)護(hù)理診斷 氣體交換受損 與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān) 疼痛 與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、 缺氧

10、引起 中優(yōu)護(hù)理診斷中優(yōu)護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。 有受傷的危險(xiǎn)：出血 與抗凝治療有關(guān) 次優(yōu)護(hù)理問題次優(yōu)護(hù)理問題 活動(dòng)無耐力 與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān) 焦慮、恐懼 與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、 胸痛有關(guān) 1.一般護(hù)理一般護(hù)理 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息， 嚴(yán)密觀察病情變 化，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢。抬高床頭， 指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量，遵醫(yī)囑給 予吸氧，氧流量34升/分,遵醫(yī)囑給予霧化吸入2次 /日，并指導(dǎo)患者正確的咳嗽，咳痰。 2.疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理 患者胸痛，教會(huì)患者分散注意力的方法 （如聽音樂、看書），疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼 藥物應(yīng)用。 3.飲食指導(dǎo) 給予高蛋白、

11、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食 ，避免刺激性食物，以免加重呼吸困難。 4.密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過 多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變 等。 5.觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹 最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察 有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。 6.心理護(hù)理心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少 恐懼感，并講解成功病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 7.7.抗凝與溶栓治療的護(hù)理抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝 及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。 l 肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血 常規(guī)，觀察有無出血征象。 l 溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，每次穿刺結(jié)束 需延長按壓時(shí)間，以防出血。 l1.患者呼吸困難明顯緩解，無胸悶、氣憋， Spo 90%以上； l2.患者疼痛明顯緩解，無疼痛； l3.患者抗凝、溶栓治療期間，未發(fā)生再栓塞和出 血，且無出血傾向； l4.患者活動(dòng)耐量增加，活動(dòng)后無頭暈、氣促或體 位性低血壓出現(xiàn)； l5.患者焦慮、恐懼明顯改善 l臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用 力咳嗽，以免引起咯血。 l指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙 齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭