慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)管理論文

1、慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)管理論文 【摘要】絡(luò)病學(xué)說(shuō)是指導(dǎo)內(nèi)傷疑難雜病臨床治療的應(yīng)用理論，掌握絡(luò)病發(fā)病特點(diǎn)、病理變化、臨床特征及治療方藥將會(huì)使許多病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的難治性疾病的臨床治療取得新的突破，本文著重闡述了應(yīng)用絡(luò)病理論在診治慢性腎功能衰竭中具有重要現(xiàn)實(shí)意義。 【關(guān)鍵詞】絡(luò)病理論慢性腎功能衰竭葉景華老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 前言 近年來(lái)，隨著絡(luò)病理論研究的不斷深入，臨床上很多疑難病從絡(luò)病論治越來(lái)越顯示出療效與優(yōu)勢(shì)。葉景華主任醫(yī)師善治慢性腎功能衰竭，筆者在跟師及自己臨床實(shí)踐中體會(huì)到，運(yùn)用絡(luò)病理論診治慢性腎功能衰竭(簡(jiǎn)稱“慢性腎衰”)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。 運(yùn)用絡(luò)病理論詮釋慢性腎衰病機(jī) 絡(luò)脈病變的實(shí)質(zhì)是濕、虛、瘀、毒互結(jié)，

2、痹阻絡(luò)脈而致。1葉主任認(rèn)為，正氣虧損是慢性腎衰病機(jī)的根本所在，尤其以脾腎虧虛為主，并與三焦氣化功能障礙密切相關(guān)。臨床所見(jiàn)腰痛膝軟、乏力貧血等均由脾虛腎虛日久所致，而脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停；腎虛氣化不利，濁不得泄，濕濁內(nèi)蘊(yùn)化毒，日久導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀阻等癥，此為本病之邪實(shí)。濕、濁、瘀、毒內(nèi)阻，是疾病的病理產(chǎn)物，又是疾病反復(fù)發(fā)作和遷延不愈的原因，久積于體內(nèi)，從熱而化則成濕熱、熱毒、瘀熱；從寒而化，則致積聚、痼疾?！岸拘啊笔菍?duì)機(jī)體有危害作用的致病因素的總稱，有內(nèi)外之分，葉主任認(rèn)為慢性腎衰之毒主要是內(nèi)生之毒，瘀毒并阻于腎之絡(luò)脈，具有頑固、穢濁、結(jié)聚等特性。

3、這些病理改變?cè)从谡?，而其留滯停蓄，又?huì)進(jìn)一步加重正氣的耗損，如此反復(fù)，令本病不斷進(jìn)展，使腎之絡(luò)脈瘀阻加重，病情頑固不愈，此與中醫(yī)“久病入絡(luò)”之論相吻合，符合絡(luò)病之理論。 根據(jù)絡(luò)病理論創(chuàng)立慢性腎衰治法 既然慢性腎衰的病因基礎(chǔ)是腎之絡(luò)脈瘀阻，故通絡(luò)法是治療慢性腎衰的主要大法，活血化瘀法被廣泛運(yùn)用，并始終貫穿于該病治療的全過(guò)程。葉主任說(shuō)：慢性腎衰的后期尿血量多者，不能用一般的凝血止血藥物，以避免瘀血阻滯腎臟絡(luò)脈，造成尿閉的不良后果，而應(yīng)按辨證施治的方法用軟堅(jiān)化瘀止血并佐以利尿的方法，可取得事半功倍的效果。同時(shí)，葉主任根據(jù)絡(luò)病之理論創(chuàng)立了泄?jié)峤舛臼杞j(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)及解表透經(jīng)達(dá)絡(luò)諸法，取得了可靠的療效

4、。 泄?jié)峤舛臼杞j(luò)雖然慢性腎衰在發(fā)病過(guò)程中病情復(fù)雜，變化多端，但濕濁邪毒瘀阻是始終存在的，這是病變基本矛盾的一方面。臨床可用大黃泄?jié)峄鼋舛?，土茯苓解毒利濕，留行子祛瘀通?jīng)，徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)解毒利水，作為本病的專方專藥，用于疏通腎之絡(luò)脈，結(jié)合辨證論治加減，能提高療效。 軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)慢性腎衰的成因較多，由糖尿病、痛風(fēng)性腎病等導(dǎo)致的慢性腎衰比例不斷上升，此不同于一般的血脈瘀滯。如糖尿病微血管并發(fā)癥“微型積形成”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，糖尿病治不得法，傷陰耗氣，痰郁熱瘀互相膠結(jié)，形成微型積，由瘕聚漸成積，導(dǎo)致腎體受損，腎用失司，腎臟封藏、主水等功能失調(diào)則出現(xiàn)尿濁(蛋白尿)、水腫等癥；瘕不除，病變持續(xù)進(jìn)展，則腎體勞衰，精血

5、不生，濁毒內(nèi)停，更傷氣血，循環(huán)往復(fù)，終而五臟俱損，升降失常，三焦壅滯，水濕濁毒泛濫，成為危及生命的關(guān)格重癥。此階段僅以益腎健脾，利濕活血解毒難以取長(zhǎng)久之效，必應(yīng)合軟堅(jiān)之法共同治療，以軟堅(jiān)散結(jié)之皂角刺、鬼箭羽、昆布、海藻等用于慢性腎衰之重證，取得良好的療效。 解表透經(jīng)達(dá)絡(luò)慢性腎衰患者感受風(fēng)熱之邪，多數(shù)患者咽喉兩側(cè)、后壁脈絡(luò)瘀滯，呈現(xiàn)紅赤或緋紅色，甚者紅腫久久不去，此為毒邪盤踞于咽喉。足少陰腎經(jīng)?！吧县灨坞酰敕沃?，循喉嚨，系舌本”，咽喉部為腎脈所經(jīng)之處，若邪毒阻絡(luò)日久，滲入營(yíng)血，浸入氣液，久則腎之體用俱損，病久毒劇，故其證為重、為虛、為衰，此乃腎之絡(luò)脈絀急。根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，采取解毒利咽

6、解毒的方法治療。常用荊芥、西河柳、浮萍草、板藍(lán)根、牛蒡子、金銀花、連翹、半枝蓮等以透經(jīng)達(dá)絡(luò)，致腎絡(luò)通而病解。 病案舉例 病例一李，男，56歲。2005年2月9日因“腰痛乏力3天伴發(fā)熱鼻塞”入院?；颊呷烨笆芎蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞，同時(shí)見(jiàn)腰痛乏力，來(lái)院就診，予靜脈滴注亞太，口服感冒退熱沖劑，發(fā)熱鼻塞雖減，而腰痛乏力仍劇?；颊?月前曾查出腎功能不全，一直服包醛氧淀粉等治療，此次急診復(fù)查：肌酐達(dá)352umolL，為求進(jìn)一步診治收入病房。體格檢查：體溫37.5，脈搏92次分，呼吸20次分，血壓12090mmHg?？淘\：腰痛如折，神疲乏力，微惡寒，鼻塞，納欠佳，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅而稍黯，苔黃膩，脈細(xì)。證

7、屬腎氣虧虛，瘀濁內(nèi)阻，并有化熱之征。以清熱透經(jīng)達(dá)絡(luò)、活血泄?jié)嵯戎纹錁?biāo)：牛蒡子、金銀花、連翹、土茯苓、留行子各30g，半夏10g，陳皮10g，生甘草6g，竹茹12g，枳實(shí)10g，赤芍12g，制大黃15g，皂角刺30g，砂仁(后下)3g，蒼術(shù)10g。1周后，腰痛癥狀稍減輕，再以清熱活血、泄?jié)峤舛臼杞j(luò)：黃連3g，陳皮10g，半夏10g，紫蘇30g，蒼術(shù)10g，白術(shù)15g，制大黃15g，土茯苓30g，赤芍15g，澤蘭葉15g，桑寄生15g，鹿含草30g，炒山楂15g，炒六曲15g，枳殼10g。 三診：患者腰痛較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍神疲乏力，微惡寒，鼻塞，納欠佳，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅而稍黯，苔黃膩，脈細(xì)。仍以清

8、熱活血、泄?jié)峤舛臼杞j(luò)，上方繼用。 四診：患者一般情況可，偶有腰酸，余無(wú)明顯不適，納可，便調(diào)，寐安。查體：神清，二肺呼吸音清，未及干濕羅音，心率70次分，律齊，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫?；颊呓诎Y情基本穩(wěn)定，腎功能改善，治法如前，酌加養(yǎng)胃之品：葫蘆巴6g，陳皮10g，半夏10g，紫蘇30g，茅術(shù)10g，白術(shù)15g，制大黃15g，土茯苓30g，赤芍15g，澤蘭葉15g，桑寄生15g，鹿含草30g，炒山楂15g，炒六曲15g，枳殼10g，皂角刺15g，雞金10g。兩周后患者近期癥情基本穩(wěn)定，腎功能改善予出院門診繼續(xù)治療。 病例二：張，女，65歲，2005年5月11日因“乏力嘔惡加重1月”門診收治入院

9、?；颊哂新阅I炎史多年，近2年以來(lái)出現(xiàn)腎功能不全，并有全身發(fā)疹瘙癢，某市級(jí)醫(yī)院診斷為慢性濕疹，治療效果不佳。近1月以來(lái)乏力加重，伴惡心嘔吐，門診查肌酐達(dá)580umol/L，為求進(jìn)一步診治，以“慢性腎衰”收入病房。發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、頭痛、胸悶氣促及明顯尿少浮腫?？滔拢悍α盒?，皮膚瘙癢，納差，二便尚暢。舌質(zhì)淡黯，苔薄黃膩，脈細(xì)澀。證屬脾腎虧虛、瘀濁阻滯。治以益腎健脾、活血軟堅(jiān)、泄?jié)峤舛臼杞j(luò)：黃芪30g，黨參15g，生白術(shù)15g，白茯苓15g，靈芝15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，土茯苓30g，皂角刺30g，留行子30g，姜半夏15g，紫蘇30g，制大黃20g。7帖。 二診：患者乏力惡心，皮膚瘙癢，

10、納差，二便尚暢。舌質(zhì)淡黯，苔薄黃膩，脈細(xì)澀,證治不變，以前方出入：黃連3g，陳皮10g，姜半夏10g，紫蘇30g，土茯苓30g，制大黃15g，赤芍藥15g，牡丹皮10g，炒楂曲各15g，生白術(shù)15g，炙雞金10g。7帖。 三診：患者乏力惡心好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，納欠佳，二便尚調(diào)，尿量可。舌質(zhì)淡黯，苔薄黃膩，脈細(xì)澀。證治不變，前方出入:黃連3g，陳皮10g，姜半夏10g，紫蘇30g，土茯苓30g，制大黃20g，赤芍藥15g，牡丹皮10g，炒楂曲各15g，連翹12g，炙雞金10g，留行子30g，皂角刺15g，砂仁5g（后下），生甘草5g，靈芝30g。7帖。 四診：患者一般情況尚可，口渴仍較明顯，納可，便

11、調(diào)，夜寐尚安，原方酌加養(yǎng)陰之藥繼服。 五診：患者有咳嗽咯痰，外感表邪之象，舌質(zhì)淡黯，苔薄黃膩，脈細(xì)澀。前方酌加清肺化痰之劑透經(jīng)達(dá)絡(luò)。黃連3g，陳皮10g，落得打30g，象貝母12g，土茯苓30g，制大黃20g，桑白皮15g，葶藶子15g，黃芩12g，連翹12g，炙雞金10g，留行子30g，皂角刺15g，車前草30g，生甘草5g，靈芝30g，北沙參15g，天花粉30g，射干12g。7帖。 六診：咳嗽改善，乏力如故，胸悶仍稍作，納可，便調(diào)，寐欠安，舌質(zhì)淡黯，苔薄黃膩，脈細(xì)澀。治以清肺化痰、活血泄?jié)嵬ńj(luò)、利水消腫，擬方如下：北沙參30g，桑白皮15g，葶藶子15g，桃仁10g，象貝母12g，黃芩12g，魚腥草30g，制大黃15g，土茯苓30g，留行子30g，陳皮10g，生甘草5g，黃連3g，赤豬苓(各)15g，全瓜蔞30g，