2021年歐洲胃腸內鏡學會(ESGE)：非靜脈曲張性上消化道出血的內鏡診斷與處理更新

1、2021年歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）:非靜脈曲張性上消化道出2021年2月，歐洲胃腸內鏡學會（ESGE ）發(fā)布了非靜脈曲張性上消化 道出血（NVUGIH ）的內鏡診斷與處理指南，該指南是在2015年版的基 礎上進行更新,內容主要側重于急性NVUGIH患者內鏡前、內鏡下和內 鏡后的治療，尤其是消化性潰瘍出血患者的內鏡診斷與處理，本文就其部 分推薦意見，翻譯如下：內鏡檢查前處理對患者進行初步評估和血流動力學復蘇1. ESGE推薦即刻評估急性上消化道出血（UGIH ）患者的血流動力學 狀態(tài)，如血流動力學不穩(wěn)定,應立即應用晶體液擴充血容量（強推薦, 低質量證據）。紅細胞（RBC）輸注策略2. ESG

2、E推薦血流動力學穩(wěn)定的急性UGIH患者，如無心血管疾病史， 采用限制性RBC輸注策略，血紅蛋白水平7 g/dL時輸注RBC ,輸 血后理想目標的血紅蛋白濃度為79 g/dL（強推薦，中等質量證據）。3. ESGE推薦血流動力學穩(wěn)定的急性UGIH患者，如有急性或慢性心 血管疾病史，可放寬RBC輸注策略，血紅蛋白水平8g/dL時輸注 RBC ,輸血后理想目標的血紅蛋白濃度為10g/dL（強推薦，低質量 證據）?；颊唢L險分層4. ESGE推薦采用Glasgow-Blatchford評分（GBS ）在內鏡檢查前 對急性UGIH患者進行風險分層，GBS1的患者其再出血、30天內 死亡率或需住院干預的風險

3、非常低，門診內鏡即可安全處理（強推薦, 中等質量證據）?？寡ㄋ帲寡“逅幒涂鼓帲┑墓芾?. ESGE建議以低劑量阿司匹林單藥作為心血管疾病一級預防的急性 UGIH患者，應暫時停用阿司匹林。在對其臨床適應證慎重評估后， 可重新啟用阿司匹林（強推薦，低質量證據）。6. ESGE建議以低劑量阿司匹林單藥作為心血管疾病二級預防的急性 UGIH患者，不可停用阿司匹林。由任何原因中斷阿司匹林治療的患 者，應盡快（最好在35天內）恢復應用（強推薦，中等質量證據）。7. ESGE推薦使用雙抗血小板治療（DAPT ）二級預防心血管疾病的急性 UGIH患者，不停用阿司匹林而停用第2種抗血小板藥物，但也應盡快

4、（最 好在5天內）重新應用，并建議與心臟內科會診（強推薦，低質量證據）。8. ESGE不推薦急性NVUGIH患者在應用抗血小板藥物期間進行常規(guī) 血小板輸注（強推薦，低質量證據）。9. ESGE不推薦急性NVUGIH患者應用氨甲環(huán)酸（強推薦，高質量證 據）。10. ESGE推薦急性UGIH患者在應用維生素K拮抗劑（VKAs ）期間 停用抗凝藥物（強推薦，低質量證據）。11. ESGE推薦急性UGIH患者在應用維生素K拮抗劑（VKAs ）期間， 如血流動力學不穩(wěn)定，可補充低劑量維生素K以及靜脈輸注凝血酶原 復合物濃縮物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP）（若無法獲取PCC ）, 但內鏡檢查無需延遲，

5、必要時可進行內鏡止血（強推薦,低質量證據）。12. ESGE推薦急性UGIH患者在應用直接口服抗凝藥物（DOAC ）期 間，應停用抗凝藥物，但內鏡檢查無需延遲。對于嚴重的持續(xù)性出血 患者，可考慮應用DOAC逆轉藥物或靜脈注射PCC （強推薦，低質量 證據）。質子泵抑制劑（PPI）治療13. ESGE建議急性UGIH患者可考慮再內鏡檢查前應用大劑量靜脈輸 注質子泵抑制劑（PPI），以降低內鏡下征象分級，從而減少內鏡治療， 但無需延遲早期內鏡檢查（弱推薦，低質量證據）。生長抑素和生長抑素類似物14. ESGE不推薦NVUGIH患者應用生長抑素或其類似物奧曲肽（強 推薦，低質量證據）。鼻胃/胃管抽吸

6、和灌洗15. ESGE不推薦急性UGIH患者常規(guī)應用鼻胃或胃管抽吸/灌洗（強 推薦，中等質量證據）。=管插管16. ESGE不推薦急性UGIH患者在上消化道內鏡檢查前行保護氣道的 常規(guī)預防性氣管插管（強推薦，高質量證據）。17. ESGE推薦僅在特定的急性UGIH患者（即正在持續(xù)活動性嘔血、 因躁動或腦病而無法充分控制氣道的患者），內鏡檢查前應行預防性 氣管插管以保護氣道（強推薦，低質量證據）。促動力藥18. ESGE推薦臨床嚴重或持續(xù)性活動出血的UGIH患者在內鏡檢查前靜脈給予紅霉素（強推薦,高質量證據）。內鏡管理內鏡檢查時機1. ESGE推薦急性UGIH的上消化道內鏡檢查時機采用以下定義；

7、相 對于患者的就診時間：急診12h ,早期24h ,和延遲24h （強推 薦，中等質量證據）。2. ESGE推薦患者在血流動力學復蘇后，應盡早（24h ）行上消化道 內鏡檢查（強推薦,高質量證據）。3. ESGE不推薦行緊急（s12h）上消化道內鏡檢查，其與早期內鏡檢 查相較，患者的預后并未得到改善（強推薦，高質量證據）。4. ESGE不推薦行緊急（6h ）上消化道內鏡檢查，可能與患者預后 差相關（強推薦，中等質量證據）。5. ESGE不推薦以抗血小板藥物、抗凝藥物的應用或預定的國際標準 化比值（INR ）閾值作為定義或指導急性UGIH患者行上消化道內鏡 檢查時機的指標（強推薦，低質量證據）。

8、全天候消化內鏡資源6. ESGE推薦精通內鏡止血的消化內鏡醫(yī)生以及內鏡技術經驗豐富的 護士作為內鏡中心的值班人員，以實現24/7全天候內鏡檢查（強推 薦，低質量證據）o內鏡診斷7. ESGE推薦所有消化性潰瘍出血患者應用Forrest （ F ）分級區(qū)分低 危和高危內鏡征象（強推薦，高質量證據）。8. ESGE推薦消化性潰瘍伴有噴血或滲血（分別為Fla和Fib ）或非出 血的顯露血管（Flla ）的患者行內鏡止血，這些病變持續(xù)出血或再出 血的風險高（強推薦，高質量證據）。9. ESGE建議消化性潰瘍伴附舂血凝塊（Fllb ）的患者可考慮行內鏡下 清除附著血凝塊。血凝塊清除后，任何已確定的潛在活

9、動性出血（Fla 或Fib ）或非出血的顯露血管（Flla ）均可行內鏡止血（弱推薦，中等 質量證據）。10. ESGE不推薦消化性潰瘍伴有平坦著色點（Flic ）或清潔基底（Fill） 的患者行內鏡止血,這些征象的不良預后風險低。在特定的臨床情況下， 患者可加快出院速度（強推薦，中等質量證據）。11. ESGE不推薦應用常規(guī)多昔勒內鏡探頭評估消化性潰瘍出血的內 鏡征象（強推薦，低質量證據）。12. ESGE不推薦在評估急性UGIH時應用常規(guī)膠囊內鏡技術強推薦， 低質量證據）。消化性潰瘍出血的內鎬治療13. Fla. Fib （活動性出血）（a ） ESGE推薦活動性出血性潰瘍（Fla , F

10、ib ）患者，考慮腎上腺素 注射液與任一止血方法（接觸式熱凝或機械治療）聯合治療（強推薦, 局質量證據）。（b ） ESGE建議部分活動性出血性潰瘍（Fla , Fib ）患者，特別是潰 瘍面積2 cm、可見血管2 mm ,或位于高危血管區(qū)域（如胃十二指 腸,胃左動脈），或處于深凹/纖維化性潰瘍，應考慮應用帽裝夾內鏡 止血作為一線治療（弱推薦，低質量證據）。14. Flla （非出血的顯露血管）ESGE推薦潰瘍伴非出血的顯露血管（Flla ）患者，接觸式或非接觸式 熱凝、機械治療或硬化劑注射可分別作為單一的治療方法或可與腎上 腺素注射液聯合應用（強推薦，高質量證據）。15. ESGE不推薦腎上

11、腺素注射液作為單一的內療法。如使用，應考慮 與其他內鏡止血方法聯合應用（強推薦，高質量證據）。16. ESGE推薦將持續(xù)性出血定義為常規(guī)止血方法難治的持續(xù)性活動 出血（強推薦，高質量證據）。17. ESGE建議常規(guī)止血方法難治的持續(xù)性出血患者，應考慮應用局部 止血噴霧劑/粉末或帽裝夾進行止血（弱推薦，低質量證據）。18. ESGE推薦所有內鏡止血方法均難以治愈的持續(xù)性出血患者，可考 慮行經導管血管造影栓塞（TAE ）。當本地無法實施TAE或TAE治療 失敗后，可考慮手術治療（強推薦，中等質量證據）。19. ESGE建議考慮使用止血鉗作為消化性潰瘍出血的另一種內鏡止 血方法。（弱推薦，中等質量證

12、據）。內鏡檢查后管理質子泵抑制劑（PPI）治療1. ESGE推薦接受內鏡止血的患者以及未行內鏡治療的Fllb征象（附 著血凝塊）患者可考慮應用大劑量PPI治療。（a ）內鏡檢查完成后，應以靜脈推注的方式給予PPI治療，然后連續(xù) 輸注（例如80mg，然后8 mg /小時）,持續(xù)72小時。（b ）或可考慮大劑量PPI靜脈推注（每天2次）或口服制劑（每天2 次）作為替代療法（強推薦，高質量證據）。內鏡復查2. ESGE不推薦常規(guī)內鏡復查作為NVUGIH管理的一部分（強推薦， 咼質量證據）。復發(fā)岀血的處理3. ESGE推薦將復發(fā)出血定義為首次內鏡止血成功后的再次出血（強 推薦，高質量證據）。4. ES

13、GE推薦如有臨床證據表明患者可能有復發(fā)出血的指征，應再次 行內鏡止血（強推薦，高質量證據）。5. ESGE推薦嘗試第二次內鏡止血仍失敗的患者，可考慮行經導管血 管造影栓塞（TAE ）。當本地無法實施TAE或TAE治療失敗后可行手 術治療（強推薦，高質量證據）6. ESGE推薦有反復消化性潰瘍出血臨床證據的患者，應考慮應用帽 裝夾治療。如第二次內鏡止血仍失敗，可考慮行經導管血管造影栓塞（TAE ）。當本地無法實施TAE或TAE治療失敗后可行手術治療（強 推薦，中等質量證據）。幽門蝮桿菌7. ESGE推薦繼發(fā)性消化性潰瘍的NVUGIH患者，在急性環(huán)境中下（內 鏡檢查時）檢測是否存在幽門螺桿菌（Hp ）,如發(fā)現Hp陽性則應適 當應用抗生素進行治療（強推薦，高質量證據）。8. ESGE推薦Hp內鏡檢查陰性的患者，應再次檢測是否存在Hp （強 推薦，高質量證據）。9. ESGE推薦成功根除Hp的文獻（強推薦，高質量證據）。雙聯抗血小板治療與PPI聯合治療10. ESGE推薦需持續(xù)應用雙聯抗血小板治療（DAPT ）的急性 NVUGIH患者，應與PPI聯合治療（強推薦，中等質量證據）。重啟抗凝治療維生素K拮抗劑（VKA ）