妊娠高血壓疾病(3)精編版

1、 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 三大特征三大特征 高血壓高血壓 蛋白尿蛋白尿 浮浮 腫腫我國孕產婦五大死因我國孕產婦五大死因 產后出血產后出血 妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 產褥感染產褥感染 羊水栓塞羊水栓塞高危因素高危因素 初產婦初產婦 年齡過小或過大（年齡過小或過大（40歲）歲） 多胎妊娠多胎妊娠 子癇前期病史及家族史子癇前期病史及家族史 慢性高血壓慢性高血壓 慢性腎炎慢性腎炎 抗磷脂抗體陽性抗磷脂抗體陽性 糖尿病糖尿病 肥胖（初次產檢時肥胖（初次產檢時BMI 32kg/m2） 間隔時間間隔時間10年年 孕早期血壓孕早期血壓130/80mmHg病病 因

2、因-1（1 1）子宮螺旋小動脈重鑄不足）子宮螺旋小動脈重鑄不足 滋養(yǎng)細胞浸潤過淺，僅蛻膜層血滋養(yǎng)細胞浸潤過淺，僅蛻膜層血管重鑄，胎盤淺著床，胎盤血流量減管重鑄，胎盤淺著床，胎盤血流量減少。少。 （2）炎癥免疫過度激活）炎癥免疫過度激活 當胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產當胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產生不足，蛻膜細胞對自然殺傷細胞的抑制作用減弱，母體生不足，蛻膜細胞對自然殺傷細胞的抑制作用減弱，母體內免疫抑制細胞和抑制物質的作用失衡，則可導致妊娠期內免疫抑制細胞和抑制物質的作用失衡，則可導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生高血壓疾病的發(fā)生病病 因因-2-2 （3）血管內皮細胞受損）

3、血管內皮細胞受損 血管內皮血管內皮舒張因子舒張因子前列環(huán)素（前列環(huán)素（PGI2）分泌減）分泌減少，血管內皮少，血管內皮收縮因子收縮因子血栓素血栓素A2（TXA2） 產生產生增加，收縮和舒張因子比例失調，致使血壓升高增加，收縮和舒張因子比例失調，致使血壓升高病病 因因-3-37（4）遺傳因素）遺傳因素（5）營養(yǎng)缺乏）營養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗）胰島素抵抗病病 因因-48-全身小血管全身小血管痙攣痙攣-內皮損傷內皮損傷-局部缺血局部缺血病理生理改變病理生理改變9v腦腦 腦血管痙攣，通透性腦血管痙攣，通透性，腦水腫，腦水腫 充血、缺血充血、缺血v腎腎 腎小球擴張，內皮細胞損傷，腎血流量及濾過量下降腎小

4、球擴張，內皮細胞損傷，腎血流量及濾過量下降v肝肝 特征性損傷是門靜脈周圍出血，壞死，肝包膜下血腫特征性損傷是門靜脈周圍出血，壞死，肝包膜下血腫 破裂破裂v心血管心血管 外周阻力外周阻力系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài) 心肌缺血心肌缺血 間質水腫間質水腫v血液血液通透性通透性 濃縮濃縮 高凝血狀態(tài)高凝血狀態(tài) HELLP綜合征綜合征v內分泌內分泌 鹽皮質激素鹽皮質激素 去氧皮質酮去氧皮質酮水腫水腫v子宮胎盤血流灌注子宮胎盤血流灌注下降下降對母子的影響對母子的影響10v妊娠期高血壓妊娠期高血壓v子癇前期子癇前期 （輕及重度）（輕及重度）v子癇子癇v慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期

5、v妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)-111妊娠期高血壓妊娠期高血壓(gestational hypertensionvBP140/90mmHg 為妊娠期出現(xiàn)為妊娠期出現(xiàn) 并在產后并在產后12周內恢復正常周內恢復正常v尿蛋白（尿蛋白（）可伴有上腹部不適或血小板）可伴有上腹部不適或血小板 減少減少 產后恢復產后恢復分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)-212v輕度輕度-妊娠妊娠20周后出現(xiàn)周后出現(xiàn)BP140/90mmHg 尿蛋白（尿蛋白（+）或）或300mg/24h 可伴有上腹不適可伴有上腹不適 頭痛頭痛v重度重度-BP160/110mmHg 尿蛋白尿蛋白 （+）或）或5g

6、/24h 腎功能異常腎功能異常 血肌酐血肌酐106mol/L 血液系統(tǒng)異常血液系統(tǒng)異常 血小板血小板100109/L血血LDH升高升高 低蛋白血癥伴胸腹腔積液低蛋白血癥伴胸腹腔積液 肝功能異常肝功能異常AST或或ALT升高升高 持續(xù)性頭痛持續(xù)性頭痛 視物模糊視物模糊 持續(xù)性上腹部疼痛持續(xù)性上腹部疼痛 心力衰竭心力衰竭 肺水腫肺水腫 FGR 羊水過少羊水過少 早發(fā)型早發(fā)型子癇前期子癇前期（Pre-eclampsia）分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)-313子癇子癇(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)-4典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： 前驅癥狀短暫，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深前驅癥狀

7、短暫，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，發(fā)展為全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，部肌肉僵硬，發(fā)展為全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)持續(xù)1-1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；抽搐停止后呼吸恢復，仍昏分鐘，期間患者無呼吸動作；抽搐停止后呼吸恢復，仍昏迷，最后迷，最后意識恢復意識恢復，易激惹、煩躁。，易激惹、煩躁。子癇分類：產前（多見）子癇分類：產前（多見） 產時產時 產后產后抽搐停止后抽搐停止后510分鐘患者可逐漸清醒分鐘患者可逐漸清醒, 如在神志清醒前再次子痛發(fā)如在神志清醒前再次子痛發(fā)作則可致意識不恢復作則可致意識不恢復, 此稱為子痛持續(xù)狀態(tài)。此稱為子痛持續(xù)

8、狀態(tài)。 14高血壓孕婦妊娠前無尿蛋白，妊娠后出現(xiàn)尿蛋高血壓孕婦妊娠前無尿蛋白，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白白300mg/24h高血壓孕婦妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿突高血壓孕婦妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿突然增加或血壓進一步升高或血小板然增加或血壓進一步升高或血小板100109/L慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)-515妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓（chronic hypertension） 孕孕20周前血壓周前血壓140/90mmHg，（除，（除外滋

9、養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無加重，或外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無加重，或妊娠妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后后12周后周后分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)-616 1、病史、病史 2、高血壓、高血壓 3、尿蛋白、尿蛋白 4、水、水 腫腫 5、輔助檢查、輔助檢查血液檢查血液檢查肝腎功能測定肝腎功能測定尿液檢查尿液檢查眼底檢查眼底檢查其他其他診斷診斷17鑒別診斷鑒別診斷v子癇前期應與妊娠合并慢性腎炎鑒別子癇前期應與妊娠合并慢性腎炎鑒別v子癇與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸子癇與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲昏迷、低血糖昏迷等鑒形破裂出血、糖尿

10、病高滲昏迷、低血糖昏迷等鑒別別18v高危因素高危因素v生化指標生化指標v物理指標物理指標v聯(lián)合預測聯(lián)合預測預測預測19建立健全三級婦幼保健網(wǎng)建立健全三級婦幼保健網(wǎng)加強衛(wèi)生健康教育加強衛(wèi)生健康教育合理飲食與休息合理飲食與休息補充足夠鈣補充足夠鈣阿司匹林抗凝治療阿司匹林抗凝治療預防預防20v休息休息v鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜v監(jiān)護監(jiān)護v吸氧吸氧v調整飲食調整飲食治療治療-1 爭取母體完全恢復爭取母體完全恢復原則原則 提高胎兒生存率提高胎兒生存率 以最小損傷方式終止妊娠以最小損傷方式終止妊娠妊娠期高血壓妊娠期高血壓21子癇前期子癇前期休息休息鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜解痙解痙降壓降壓必要時必要時利尿利尿治療治療-2適時適時終止妊娠終

11、止妊娠22降壓降壓目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等意外目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等意外指征指征: BP160/110mmHg必須降壓必須降壓 BP140/90mmHg 可以降壓可以降壓 孕前降壓孕婦繼續(xù)降壓孕前降壓孕婦繼續(xù)降壓 原則原則: 對胎兒無毒性對胎兒無毒性 不影響心排出量不影響心排出量 腎血流量及子宮胎腎血流量及子宮胎 盤灌注量盤灌注量 不致血壓急劇下降或下降過低不致血壓急劇下降或下降過低標準標準: 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷孕婦無并發(fā)臟器功能損傷SP控制在控制在130-155mmHg DP控制在控制在80-105mmHg 孕婦并發(fā)臟器功能損傷孕婦并發(fā)臟器功能損傷SP控

12、制在控制在130-139mmHg DP控制在控制在80-89mmHg藥物藥物 :拉貝洛爾拉貝洛爾 硝苯地平硝苯地平 尼莫地平尼莫地平 尼卡地平尼卡地平 酚妥拉明甲基多巴酚妥拉明甲基多巴 硝普鈉硝酸甘油硝普鈉硝酸甘油 23子癇處理子癇處理原則：原則： 控制抽搐控制抽搐 糾正酸中毒糾正酸中毒 控制血壓控制血壓 控制抽搐后終止妊娠控制抽搐后終止妊娠 控制抽搐控制抽搐 降低顱內壓降低顱內壓 硫酸鎂硫酸鎂 安定或冬眠合劑安定或冬眠合劑 甘露醇或速尿甘露醇或速尿 （甘油果糖）（甘油果糖）降壓藥降壓藥 血壓過高時血壓過高時糾正酸中毒糾正酸中毒 面罩吸氧面罩吸氧 碳酸氫鈉碳酸氫鈉終止妊娠終止妊娠 多為手術結束

13、妊娠多為手術結束妊娠加強護理加強護理 保持安靜保持安靜 避免聲光刺激避免聲光刺激 防止受傷防止受傷嚴密觀察嚴密觀察 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 心衰心衰 腦出血腦出血 肺水腫肺水腫 HELLP DIC 腎衰腎衰24解痙（硫酸鎂）解痙（硫酸鎂）機理：抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷機理：抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-M傳導傳導 抑制內皮素生成，降低機體對血管緊張素反應抑制內皮素生成，降低機體對血管緊張素反應 阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內流阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內流 提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝指征指征 控制子癇防再抽搐控制子癇防再抽搐 防重

14、度子癇前期發(fā)展為子癇防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產前用藥防抽搐子癇前期臨產前用藥防抽搐方案方案 25%硫酸鎂硫酸鎂20ml 25%硫酸鎂硫酸鎂60ml 10%葡萄糖葡萄糖20ml 靜注靜注 10%葡萄糖葡萄糖500ml 泵入泵入毒性毒性 血血 鎂鎂 離離 子子 濃濃 度：度：0.751mmol/L 血鎂離子治療濃度：血鎂離子治療濃度：1.83.0mmol/L 血鎂離子中毒濃度血鎂離子中毒濃度3.5mmol/L注意注意 呼吸呼吸 尿量尿量 膝反射膝反射 備解毒藥備解毒藥25鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜西地泮西地泮 作用：鎮(zhèn)靜作用：鎮(zhèn)靜 抗驚厥抗驚厥 肌松肌松 注意：用藥速度及間隔注意：用藥速度及間隔冬眠藥物

15、冬眠藥物 作用：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)作用：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng) 解痙降壓解痙降壓 控制子癇控制子癇 注意：分娩前注意：分娩前4小時禁用小時禁用 防體位性低血壓防體位性低血壓其它藥物：苯巴比妥鈉其它藥物：苯巴比妥鈉 嗎啡嗎啡26利尿利尿 指征指征: 全身性水腫全身性水腫 急性心衰急性心衰 肺水腫肺水腫 血容量過多且伴潛在性肺水腫血容量過多且伴潛在性肺水腫 藥物藥物:呋噻米呋噻米 甘露醇甘露醇 甘油果糖甘油果糖27擴容擴容 嚴重低蛋白血癥嚴重低蛋白血癥指征指征 貧血貧血 全血細胞比全血細胞比0.35 血液濃縮血液濃縮 全血黏度比全血黏度比3.6 血漿黏度比血漿黏度比1.6 尿尿 比比 重重1.020藥物藥

16、物 : 人血白蛋白人血白蛋白 血漿血漿 全血全血 心血管負擔過重心血管負擔過重禁忌禁忌 肺水腫肺水腫 腎功不全腎功不全 未達擴容指征未達擴容指征注意注意:28適時終止妊娠適時終止妊娠1.妊娠期高血壓、輕度子癇前期孕婦可期待至足月妊娠期高血壓、輕度子癇前期孕婦可期待至足月2.重度子癇前期患者時機：重度子癇前期患者時機： v小于孕小于孕2626周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；孕孕26262828周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。能力決定是否可以行

17、期待治療。v孕孕28283434周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24244848小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產兒救治能力的醫(yī)療機構并建議轉至具備早產兒救治能力的醫(yī)療機構v孕孕3434周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕34343636周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論v孕孕3737周后的子癇前期可考慮終止妊娠周后的子癇前

18、期可考慮終止妊娠3.子癇控制子癇控制2小時后小時后29終止妊娠的終止妊娠的方式方式方式：方式：引引 產產-病情控制理想病情控制理想 人工破膜人工破膜+靜滴催產素靜滴催產素 宮頸條件成熟宮頸條件成熟剖宮產剖宮產-產科指征產科指征 宮頸條件不成熟宮頸條件不成熟 引產失敗引產失敗 胎兒窘胎兒窘 迫迫 胎盤功能減退胎盤功能減退分娩期間注意事項分娩期間注意事項： 觀察自覺癥狀觀察自覺癥狀監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療監(jiān)測胎心變化監(jiān)測胎心變化積極預防產后出血積極預防產后出血30早發(fā)型子癇前期期待治療早發(fā)型子癇前期期待治療指征指征孕周不足孕周不足32周經(jīng)治好轉，無器官功能障礙或胎周經(jīng)治好轉，無

19、器官功能障礙或胎兒情況惡化兒情況惡化孕周孕周32-34周，周，24小時尿蛋白小時尿蛋白5g ,輕度輕度FGR 胎兒監(jiān)測指標良好；胎兒監(jiān)測指標良好；彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血返彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血返流流經(jīng)治療后血壓下降，無癥狀，僅實驗室檢查提經(jīng)治療后血壓下降，無癥狀，僅實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉31產后處理（產后產后處理（產后6周內）周內）重度子癇前期產后繼續(xù)使用硫酸鎂重度子癇前期產后繼續(xù)使用硫酸鎂24-48小時預防小時預防產后子癇產后子癇產后產后3-6日每日監(jiān)測血壓及尿蛋白，日每日監(jiān)測血壓及尿蛋白，BP160/110 mmHg 繼續(xù)降壓治療；繼續(xù)降壓治療；哺乳期可繼續(xù)應用產前使用的降壓藥物，禁用哺乳期可繼續(xù)應用產前使用的