新冠肺炎出院患者健康管理方案

1、新冠肺炎出院患者健康管理方案摘要：收治醫(yī)腿點(diǎn)做好出院患者綜合評(píng)估、隨訪登記、定期復(fù)診、制曲助案等工作,為每他出院患窖健康隨訪檔案, 各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭匡生團(tuán)隊(duì)要充分利用電話、微倍等多種手段，保持與管理的出院復(fù)診、制也舫宰等工作,為每一 位出?；冀呀●╇S訪檔案,各相關(guān)匡療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要充分利用電話、微倍尊多的段，融與管鮒出院患者緊密 聯(lián)系,動(dòng)態(tài)寧握出院患窖康復(fù)情況,給予經(jīng)沁咨麟導(dǎo),及時(shí)提供幫助為做好新冠肺炎出院患者健康管理工作，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版） 國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新冠肺炎出院患者康復(fù)方案（試行）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函 2020189號(hào)）關(guān)于做好新冠肺炎出院

2、患者康復(fù)管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政202013號(hào)） 等文件精神,現(xiàn)制走本工作方案。、工作目標(biāo)全面落實(shí)國家、省有關(guān)加強(qiáng)新冠肺炎出院患者健康管理有關(guān)要求,壓實(shí)縣（區(qū)）主體責(zé)任，健 全分工協(xié)I乍工作機(jī)制,完善工作流程,充分利用信息化手段，通過綜合評(píng)估、隨訪登記、定期 復(fù)診、上門服勢等方式,及時(shí)監(jiān)測新冠肺炎出院患者健康狀況,實(shí)現(xiàn)患者從出院到完全康復(fù)的 全過程健康管理。二、工作流程與工作內(nèi)容（）執(zhí)行專用工作制度。要落實(shí)患者交接制度。市四院要將患者病歷資料等信息推送至縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門,實(shí)行收治醫(yī)院與縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門交接制度,確保責(zé)任人, 交接到位。要落實(shí)跟蹤隨訪制度。各地要建立健全走點(diǎn)收治醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)

3、療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作機(jī)制，共同做好出院患者跟蹤隨訪和康復(fù)管理工作。走點(diǎn)醫(yī) 院、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指走專人負(fù)責(zé)患者出院后的跟蹤隨訪、康復(fù)和健康管理。（二）開展專項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢測?；颊叱鲈汉?因恢復(fù)期機(jī)體免疫功能低下,有感染其他病原體風(fēng)險(xiǎn), 各縣（區(qū)）須將岀院患者單獨(dú)隔離在有醫(yī)護(hù)人員的集中隔離場所,集中醫(yī)學(xué)觀察14天。第7 天、第14天兩次采集咽拭子、肛拭子進(jìn)行新冠病毒核酸檢測,結(jié)果均為陰性可解除集中醫(yī)學(xué) 觀察。如結(jié)果呈陽性要及時(shí)報(bào)市衛(wèi)健委，由市衛(wèi)健委組織市級(jí)專家進(jìn)行檢查評(píng)估，分類處置。（三）落實(shí)專門復(fù)診方案。市四院要制定新冠肺炎患者復(fù)診醫(yī)療方案,做好出院患者復(fù)診

4、安排, 并預(yù)約好第一次復(fù)診的具體時(shí)間。復(fù)診時(shí)重點(diǎn)復(fù)查患者血常規(guī)、生化、氧飽度,必要時(shí)做一 次新冠病毒病原學(xué)復(fù)查。要組織呼吸、重癥、康復(fù)、心理等專家開展多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,重點(diǎn)對 呼吸、心理和軀體功能進(jìn)行評(píng)估,制走合理康復(fù)計(jì)劃。如患者有肺炎,要做一次胸部CT影像 學(xué)復(fù)查，了解肺部炎癥吸收情況。要嚴(yán)格落實(shí)新冠肺炎出院患者康復(fù)方案有關(guān)要求，規(guī)范開展 康復(fù)功能評(píng)估，精準(zhǔn)實(shí)施康復(fù)治療。市走點(diǎn)救治醫(yī)院要利用出院患者回院隨訪的時(shí)機(jī)，組織呼 吸、重癥、康復(fù)、心理等專家開展多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，重點(diǎn)對呼吸、心理和軀體功能進(jìn)行評(píng)估, 制定合理康復(fù)計(jì)劃。明確市走點(diǎn)救治醫(yī)院為重型、危重型患者走點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，各縣（區(qū)）人民 醫(yī)院為

5、輕型、普通型患者走點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)。各縣區(qū)衛(wèi)健委要主動(dòng)做好聯(lián)系協(xié)調(diào)工作，市走點(diǎn)救治 醫(yī)院要及時(shí)將出院患者治療信息推送至走點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，確保醫(yī)療救治與康復(fù)管理有序銜接。（四）開展專案簽約服勢?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將出院患者纟內(nèi)入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)對象, 實(shí)行一人一案。在其解除集中隔離回家后一周內(nèi)完成簽約和建檔,擇優(yōu)指走家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基 服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在走點(diǎn)收治醫(yī)院指導(dǎo)下，對解除集中隔離至出院三個(gè)月內(nèi)的患者實(shí)行 分類隨訪監(jiān)測。對于無（輕）癥狀且無高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病的60歲以下岀院患者, 每兩周隨訪一次；對于普通型出院患者,或患有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病的出院患者, 或6

6、0歲以上出院患者，每周隨訪一次；對于重癥、危重癥治愈出院患者，每周隨訪二次。同 時(shí)，視患者健康狀況和上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)意見，適時(shí)增加隨訪頻次、延長監(jiān)測周期。隨訪過程中及 時(shí)了解患者體溫、呼吸道癥狀、康復(fù)情況,重點(diǎn)加強(qiáng)對老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性基 礎(chǔ)疾病的出院患者監(jiān)測,做好針對性健康指導(dǎo)。原則上，對解除集中隔離至出院三個(gè)月內(nèi)的患 者按分類隨訪監(jiān)測要求提供服務(wù)；對出院滿三個(gè)月完成隨訪監(jiān)測的患者,按簽約對象和基本公 共衛(wèi)生服務(wù)要求提供服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要與上級(jí)醫(yī)院保持經(jīng)常性溝通,根據(jù)其指導(dǎo)意見 適時(shí)調(diào)整完善服務(wù)內(nèi)容，建立新冠肺炎出院患者簽約服務(wù)專門臺(tái)賬。三、工作機(jī)制（-）健全分工協(xié)作機(jī)制。各地

7、各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照出院患者管理流程（附件3）分工協(xié) 很各司其職開展工作。收治醫(yī)院重點(diǎn)做好出院患者綜合評(píng)估、隨訪登記、走期復(fù)診、制走康 復(fù)方案等工作,為每一位出院患者健康隨訪檔案；縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要為出院患者安 排有醫(yī)務(wù)人員的隔離場所,認(rèn)真執(zhí)行集中醫(yī)學(xué)觀察14天規(guī)走,督促轄（區(qū)）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)落實(shí)隨訪責(zé)任；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)做好患者出院后健康狀況監(jiān)測、健康指導(dǎo)、居 家康復(fù)服務(wù)和居家康復(fù)指導(dǎo)等工作；疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)隨訪工作需要提供現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn) 室檢測等技術(shù)支持。（二）確保專人專案專場。各地、各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立專門的隨訪登記制度、手冊，明 確專門部門、指走專人負(fù)貴

8、出院患者健康管理工作,并暢通信息共享與溝通聯(lián)系，確保每例出 院患者不同階段、不同時(shí)期的管理措施落實(shí)到位、無縫銜接，各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康部門、收治 醫(yī)院于3月15日前將負(fù)責(zé)處室、責(zé)任人信息表（附件4 ），分別報(bào)市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生處、醫(yī)政 醫(yī)管處。走點(diǎn)醫(yī)院還要明確相對固定的場所、設(shè)備用于患者復(fù)診。健康管理期間，一旦發(fā)現(xiàn)出 院患者有發(fā)熱等不適癥狀,要指導(dǎo)其盡快到設(shè)有發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),或直接至原就診的 走點(diǎn)收治醫(yī)院就醫(yī)。（三）充分利用信息化手段?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為每位患者建立一份電子健康檔案，走點(diǎn)收 治醫(yī)院要及時(shí)將患者相關(guān)診療信息上傳區(qū)域健康信息平臺(tái)，通過平臺(tái)交互1,實(shí)現(xiàn)患者信息在定點(diǎn)收治醫(yī)院、康

9、復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)之間共享和協(xié)同，實(shí)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者臨床診 治與健康管理的全閉環(huán)。各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要充分利用電話、微信等多種手段, 保持與管理的出院復(fù)診、制走康復(fù)方案等工作，為每一位出院患者健康隨訪檔案；縣（區(qū)）衛(wèi) 生健康行政部門要為出院患者安排有醫(yī)務(wù)人員的隔離場所，認(rèn)真執(zhí)行集中醫(yī)學(xué)觀察14天規(guī)走, 督促轄（區(qū)）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)落實(shí)隨訪責(zé)任；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)做好患者出院后 健康狀況監(jiān)測、健康指導(dǎo)、居家康復(fù)服務(wù)和居家康復(fù)指導(dǎo)等工作；疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)隨訪工作需要 提供現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢測事支術(shù)支持。（四）確保專人專案專場。各地、各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建

10、立專門的隨訪登記制度、手冊，明 確專門部門、指走專人負(fù)貴岀院患者健康管理工作,并暢通信息共享與溝通聯(lián)系，確保每例出 院患者不同階段、不同時(shí)期的管理措施落實(shí)到位、無縫銜接，各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康部門、收治 醫(yī)院于3月12日前將負(fù)責(zé)處室、責(zé)任人信息表（附件4 ），分別報(bào)市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生處、醫(yī)政 醫(yī)管處。走點(diǎn)醫(yī)院還要明確相對固定的場所、設(shè)備用于患者復(fù)診。健康管理期間，一旦發(fā)現(xiàn)出 院患者有發(fā)熱等不適癥狀,要指導(dǎo)其盡快到設(shè)有發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或直接至原就診的 走點(diǎn)收治醫(yī)院就醫(yī)。（五）充分利用信息化手段?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為每位患者建立一份電子健康檔案,走點(diǎn)收,實(shí)現(xiàn)患者信息治醫(yī)院要及時(shí)將患者相關(guān)診療信息上傳區(qū)域健康信息平臺(tái)，通過平臺(tái)交互1