營養(yǎng)不良及小兒喂養(yǎng)

1、營養(yǎng)及營養(yǎng)障礙疾病 第一節(jié) 兒童營養(yǎng)基礎(chǔ) 合理的營養(yǎng)是維持小兒健康成合理的營養(yǎng)是維持小兒健康成 長長的重要因素，也是使患兒康復(fù)的必要的重要因素，也是使患兒康復(fù)的必要條件之一。條件之一。 人體依靠碳水化合物，脂肪和蛋人體依靠碳水化合物，脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素供給能量白質(zhì)三大營養(yǎng)素供給能量, ,它們在體它們在體內(nèi)的實際產(chǎn)能量為：內(nèi)的實際產(chǎn)能量為：碳水化合物碳水化合物 168kjg (4kcalg )蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 168kjg (4kcalg)脂肪脂肪 378kjg （9kcalg）一能量代謝 1 基礎(chǔ)代謝基礎(chǔ)代謝 基礎(chǔ)代謝是指在清基礎(chǔ)代謝是指在清醒、安靜、空腹的情況下，于醒、安靜、空腹的情況下，于

2、2025環(huán)境中，人體各器官為了維持環(huán)境中，人體各器官為了維持生命進行最基本的生理活動所消耗生命進行最基本的生理活動所消耗的能量。的能量。小兒對能量的需要小兒對能量的需要包括包括5 5個方面?zhèn)€方面： 2食物的特殊動力作用 人體進食以后產(chǎn)熱較之進食前有所增加，稱為食物的特殊動力作用。 3 3活動所需 不同小兒用于肌肉活動的能量相差很大，嬰兒約需要63-84kj/kg(15-20kcal/kg)年齡增大后會走耍玩，故需要量也相應(yīng)增加，到12-13歲時，約需126kj（30kcal）kg。 這部分能量為小兒所特需這部分能量為小兒所特需, ,其需要其需要量與小兒的生長速度成正比：量與小兒的生長速度成正比

3、：6 6 個月個月的嬰兒每日需要的能量可達的嬰兒每日需要的能量可達167-209kj 167-209kj (40-50kcal)/kg(40-50kcal)/kg；6 6月月-l-l歲時約需歲時約需63-63-84kj84kj（15-20kcal)/kg15-20kcal)/kg；周歲以后減少；周歲以后減少到到20kj(5kcal)/kg;20kj(5kcal)/kg;到青春期又增高。到青春期又增高。4生長所需 在正常情況下，每天攝入食物在正常情況下，每天攝入食物不能完全被消化吸收，正常嬰幼不能完全被消化吸收，正常嬰幼兒攝取混合食物時，這部分能量兒攝取混合食物時，這部分能量損失不超過總能量的損

4、失不超過總能量的10。5 5排泄的消耗排泄的消耗上述五方面能量的總和就是總的能量需要: 生后第一周為 60kcal/kg 第2、3周約為 100kcalkg 2-6個月 110120kcalkg 6-12個月約需 1001l0kcal/ kg 嬰兒每日為1l0kcal/kg以后每增加3歲減去10 kcal/kg到15歲時為60 kcal/kg一般可按下列方法估算：能量大約有能量大約有1015來自蛋白質(zhì)。來自蛋白質(zhì)。 二蛋白質(zhì)二蛋白質(zhì)(五)維生素和礦物質(zhì) 六水新生兒占新生兒占7878,1,1歲時歲時6565- -7070，至成人期為體重的，至成人期為體重的5555- -6060。 嬰兒為150m

5、1kg，以后每3歲減去25ml/kg，成人為50mlkg。牛乳含蛋白質(zhì)和電解質(zhì)較多，故人工喂養(yǎng)兒所需的水量比母乳喂養(yǎng)者為多。 每日水的需要量第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng) 母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳不僅營養(yǎng)豐富，容易被嬰兒消化母乳不僅營養(yǎng)豐富，容易被嬰兒消化吸收，而且含有多種免疫成分，故母吸收，而且含有多種免疫成分，故母乳喂養(yǎng)的嬰兒患病率較低。乳喂養(yǎng)的嬰兒患病率較低。一.母乳喂養(yǎng)（breast-feeding) 孕后期與產(chǎn)后4-5天以內(nèi)的乳汁 為初乳 5-14天為過度乳 14天以后的乳汁為成熟乳 1蛋白質(zhì) 人乳所含的酪蛋白與乳清蛋白的比例為4：6，與牛乳(4：1)有明顯差別

6、。人乳中白蛋白和球蛋白的含量相對較多，遇胃酸所產(chǎn)生的凝塊較牛乳中含有的大量酪蛋白所形成者為小，故易被消化吸收。（一）母乳的成分母乳的成分 牛磺酸是由半胱氨酸轉(zhuǎn)化而來，它對促進嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有重要作用，但新生兒，尤其是早產(chǎn)兒肝臟中半胱亞硫酸脫羧酶的活力很低，在體內(nèi)不易合成?；撬?。正常人乳中?；撬岬暮窟_425mgl，是牛乳的10-30倍，它對嬰兒的腦發(fā)育具有特殊意義。 人乳能量的 50由脂肪提供，是嬰兒所需能量的主要來源。人乳的脂肪顆粒小，還含有脂肪酶故較易消化和吸收，它以長鏈脂肪酸(含12個以上的碳原子)為主，對胃腸道的刺激激小小. .2.脂肪 牛乳的脂肪酸碳鏈較短，揮發(fā)性大，對消

7、化道的刺激也大。人乳含有較多的亞油酸(一種必需的多價不飽和脂肪酸)，為嬰兒髓鞘形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育 所必需；牛乳則主要含飽和脂肪酸。 人乳中的碳水化物主要是乙型乳糖，占總量的90以上，能促進雙歧桿菌的生長并把乳糖分解成乳酸，使大便呈酸性，從而抑制大腸桿菌的生長，故母乳喂養(yǎng)兒消化不良的發(fā)生率較低。3碳水化物 牛乳含乳糖較少，且以甲型乳糖為主，能促進大腸桿菌生長。 人乳含維生素a、c、d、e較多，在初乳中更為豐富， 但人乳所含的維生素k (1.5mgd1) 僅為牛乳的14，故單純依靠母乳喂養(yǎng)的嬰兒在滿月以后可能發(fā)生維生素k缺乏。4維生素 人乳中電解質(zhì)濃度遠比牛乳低，這是和嬰兒腎臟不能承受較大的

8、溶質(zhì)負荷相適應(yīng)的。人乳對酸堿的緩沖力小，不會影響胃液的酸度，從而能使之更好地發(fā)揮殺菌和消化食物的作用。 5礦物質(zhì) 雖然人乳含鈣量低于牛乳，但其吸收率遠高于牛乳，這是由于鈣磷比例合理(2:1),故有利于鈣的吸收；并且人乳中豐富的乳糖可在腸道中部分轉(zhuǎn)變成乳酸，使腸腔ph降低，也有利于鈣鹽溶解而易被吸收。 人乳中鐵的吸收率(50) 也遠高于牛乳(10)。 人乳中的鋅主要和小分子多肽結(jié)合，其吸收率高達62；而牛乳中的鋅主要和大分子蛋白結(jié)合，其吸收率不足40。 人乳含有較多的淀粉酶和脂肪酶；牛乳含酶少，經(jīng)煮沸后，酶的活力更喪失殆盡。6酶 人乳的一個重要優(yōu)點是它能提供嬰兒較多的免疫因子:(1)分泌型iga

9、 (siga)：產(chǎn)后第3天初乳中siga可達97223110mgl；第一周末為1259435mgl；1-6個月的成熟乳為730-531mgl.7免疫成分(2)乳鐵蛋白：乳鐵蛋白對鐵有強大的整合能力，能奪走大腸桿菌、大多數(shù)需氧菌和白色念珠菌賴以生長的鐵，從而抑制它們的生長。( (3)溶菌酶及其他：溶菌酶能水解革蘭陽性細菌胞壁中的乙?；嗵?，使之破壞并增強抗體的殺菌效能。人乳中的補體及雙歧因子含量也遠多于牛乳，后者能促進雙歧桿菌而抑制大腸桿菌。 (4)(4)細胞成分：人乳富含各種細胞，細胞成分：人乳富含各種細胞，在初乳中其總數(shù)可達在初乳中其總數(shù)可達1 0001 000萬個萬個mlml，其中巨噬細胞

10、占其中巨噬細胞占9090，其余為淋巴細，其余為淋巴細胞和粒細胞等。巨噬細胞有抗白色念胞和粒細胞等。巨噬細胞有抗白色念珠菌和大腸桿菌的能力，并且能合成珠菌和大腸桿菌的能力，并且能合成補體、溶菌酶等；補體、溶菌酶等； 1母乳喂養(yǎng)可降低嬰兒死亡率， 不同喂養(yǎng)方式的嬰兒，其死亡率大不相同. （三）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點2降低嬰兒患病率 完全母乳喂養(yǎng)的嬰兒很少患腹瀉，這是因為人乳中各種營養(yǎng)素的含量及其比例適合于嬰兒的消化功能，而且還含有大量免疫因子，又不易受到污染的緣故，人乳喂養(yǎng)兒呼吸道傳染病也比較少見。 牛乳中含有的乳白蛋白和牛血清白蛋白可使少數(shù)嬰兒發(fā)生過敏，甚至引起消化道隱性出血。人乳中不含上述兩種成分，故

11、人乳不易產(chǎn)生過。 3減少營養(yǎng)不良的危險性 人乳是最適合嬰兒營養(yǎng)需要和消化 能力的食物，又能使乳兒少患傳染病( 傳染病增加能量消耗并減少食物的攝入 )， 故能更好地保證嬰兒的正常生。 4經(jīng)濟，方便、省時省力、溫度適宜 5增進母嬰感情 6其他 盡早進行母乳喂養(yǎng)能促使胎糞排出、降低膽紅素的腸肝循環(huán)，有利于減輕新生兒黃疽的程度。資料表明母乳喂養(yǎng)還能減少乳母患乳腺癌和卵巢腫瘤的可能性。 不宜哺乳的乳母：凡是母親患有慢性消耗性疾病如慢性腎炎、糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)核病或心功能不全等均應(yīng)停止哺乳；產(chǎn)婦患精神病、癲癇等亦應(yīng)停止哺乳，以免危害乳兒健康. （四）母乳喂養(yǎng)的禁忌癥 乙型肝炎的母嬰傳播主要發(fā)生在臨產(chǎn)或分

12、娩時，是通過胎盤或血液傳遞的，因此乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳的禁忌證。 許多物質(zhì)可通過乳汁影響嬰兒，乳母除應(yīng)避免吸煙、飲酒外，尚應(yīng)注意多種藥物，阿司匹林、苯妥英鈉、巴比妥類、利血平、氨茶鹼、顛茄類、鴉片類和抗生素等均可通過乳汁而間接地作用于乳兒。二、部分母乳喂養(yǎng) （混合喂養(yǎng)） 由于各種原因，母親不能親自哺喂 4個月的乳兒，單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足其生長發(fā)育的需要，即使是人工喂養(yǎng)者也因胃容量有限，不能單靠增加牛乳量來滿足其營養(yǎng)需要。四、輔助食品(斷乳期食品)一般說來，當每日攝人的奶量達1000ml或每次哺乳量 200ml 時即應(yīng)添加輔助食品，以保障乳兒的健康。 1補充乳類營養(yǎng)素的不足2改變嬰兒食物

13、的質(zhì)量以滿足其 生理需,要并為斷乳作好準備3逐步培養(yǎng)嬰兒良好的飲食習慣 (一)添加輔助食品的目的 1 1從少到多從少到多 2 2由稀到稠由稀到稠 3 3由細到粗由細到粗 4 4由一種到多種由一種到多種 5 5應(yīng)在嬰兒健康、消化功能應(yīng)在嬰兒健康、消化功能 正常時逐步添加正常時逐步添加 (二)添加輔助食品的原則(三)添加輔食品的具體步驟 第五節(jié) 蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)障礙 一、蛋白質(zhì)一、蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良熱能營養(yǎng)不良 (protein-energy(protein-energy malnutrition malnutrition，pempem) ) 蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的一種

14、營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。 (一)長期攝入不足 (二)消化吸收障礙 (三)需要量增多 病因(一)新陳代謝異常1蛋白質(zhì) 當血清總蛋白濃度40gl、白蛋白 20gl時 便可發(fā)生低蛋白性水腫。病理生理負氮平衡負氮平衡總蛋白總蛋白膠體滲透壓膠體滲透壓 水腫水腫 蛋白質(zhì)不足病理、生理改變白蛋白白蛋白酶功能酶功能 代謝低下代謝低下 igig免疫低下免疫低下病理生理(一)新陳代謝異常2 2脂肪 血清膽固醇濃度降低肝臟脂 肪浸潤及變性3碳水化合物 血糖偏低 4水、鹽代謝 5體溫調(diào)節(jié) 能量不足 糖原消耗低血糖 相對總水量水電解質(zhì)紊亂脂肪

15、消耗血膽固醇肝細胞營養(yǎng)不良細胞內(nèi)k+到細胞外外低滲狀態(tài)態(tài)腎濃縮功能尿量比重營養(yǎng)素缺乏組織器官功能障礙膳食供給不足 (原發(fā))疾病(繼發(fā))組織器官功能改變 形態(tài)改變體內(nèi)貯存下降 組織營養(yǎng)不足生化改變(二)各系統(tǒng)功能低下 1消化系統(tǒng) 2循環(huán)系統(tǒng) 3泌尿系統(tǒng) 4神經(jīng)系統(tǒng) 5免疫功能 病理生理 體重不增是最早出現(xiàn)的癥狀，隨即體重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少以至消失，首先累及腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部；腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標之一。 臨床表現(xiàn) 隨著病程的進展，各種臨床癥狀也逐步加重，初起僅體重減輕、皮下脂肪變薄、皮膚干燥，但身高無影響，精神狀態(tài)正常；繼之

16、，體重和皮下脂肪進一步減少，身高停止增長，皮膚干燥、蒼白，肌肉松弛 病情進一步加劇時體重明顯減輕，皮下脂肪消失額部出現(xiàn)皺紋狀若老人，身高明顯低于同齡兒，皮膚蒼白、干燥無彈性，肌肉萎縮，精神萎靡、反應(yīng)差，體溫偏低，脈細無力，食欲低下，常腹瀉、便秘交替，部分小兒可因血漿白蛋白明顯下降而出現(xiàn)浮腫。(一)營養(yǎng)性小細胞性貧血 (二)各種維生素缺乏 (三)感染 (四)自發(fā)性低血糖 并發(fā)癥 血清白蛋白濃度降低是 最突出的 表現(xiàn)胰島素樣生長因子1 (igf-1) 不僅 反應(yīng)靈 敏而且受其他因素影響較小， 故被認為是診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的較好指標 實驗室檢查 根據(jù)小兒的年齡，喂養(yǎng)情況，體重下降，皮下脂肪減少，全身

17、各系統(tǒng)功能紊亂及其他營養(yǎng)素缺乏的癥狀和體征，典型病例的診斷并不困難. 診斷 (一)體重低下(underweight) 其體重低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個標準差，但高于或等于均數(shù)減3個標準差者為中度；低于均數(shù)減3個標準差為重度。此項指標主要反映患兒有慢性或急性營養(yǎng)不良。分型和分度 (二)生長遲緩(stunting) 其身長低于同年齡、同性別參照人群值均數(shù)的2個標準差，但高于或等于均數(shù)減3個標準差為中度；低于均數(shù)減3個標準差為重度。此指標主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。分型和分度 (三)消瘦(wasting) 其體重低于同性別、同身高參照人群值的均數(shù)減2個標準差，但高于或等于均數(shù)減3個標準差為中度;低于均數(shù)減3個標準差為重度。此項指標主要反映近期、急性營養(yǎng)不良。分型和分度 營養(yǎng)不良的治療原則是祛除病因、調(diào)整飲食、促進消化和治療合并癥. 治療(一)祛除病因 在查明病因的基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各種消耗性疾病等。 (二)調(diào)整飲食 輕癥可從每日250-330kjkg 開始，中、重度可參考原來的飲食情況， 從每日165-230kjkg開始，逐步少量增加