第十二章外科感染SurgicalInfection

1、第十二章：外科感染第十二章：外科感染（surgical infection）第一節(jié)：概論第一節(jié)：概論( (conspectus)conspectus) 外科感染外科感染是指需要手術(shù)治療的感染性是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。包括：疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。包括：一般感染；一般感染；特異性感染；特異性感染；手術(shù)及創(chuàng)傷傷手術(shù)及創(chuàng)傷傷口感染；口感染；手術(shù)后遠(yuǎn)離傷口的感染；手術(shù)后遠(yuǎn)離傷口的感染；器械檢器械檢查后的感染。查后的感染。外科感染的特點：外科感染的特點：病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能

2、。壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。多數(shù)有突多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。出和明顯的局部癥狀。大部分是由幾種細(xì)菌大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。引起的混合感染。 一、分類一、分類( (classification）：（一）、病因分類（一）、病因分類（etiological classification）1 1、非特異性感染、非特異性感染( (nonspecific infection)nonspecific infection) 如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。 常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿 菌、綠膿桿

3、菌、變形桿菌等。菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2 2、特異性感染、特異性感染( (specific infection)specific infection)：結(jié)核、破：結(jié)核、破 傷風(fēng)、氣性壞疽。傷風(fēng)、氣性壞疽。（二）、病程分類（二）、病程分類（progress classification） 1 1、急性感染、急性感染（acute infection）：病程小于三周：病程小于三周 2 2、慢性感染、慢性感染（chronic infection ）：病程大于二月：病程大于二月 3 3、亞急性感染、亞急性感染（subacute infection）：病程三周：病程三周 二月二月（三）、其他分類：（三

4、）、其他分類：1 1、原發(fā)性感染、原發(fā)性感染 2 2、繼發(fā)性感染、繼發(fā)性感染 3 3、混合性感染、混合性感染 4 4、二重感染、二重感染5 5、條件性感染、條件性感染 5 5、醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)院內(nèi)感染 二、病因（二、病因（etiological factor）： （一）致病性微生物（細(xì)菌、真菌、原蟲等）（一）致病性微生物（細(xì)菌、真菌、原蟲等） 粘附因子、莢膜或微莢膜粘附因子、莢膜或微莢膜 胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)）其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)） 病菌數(shù)量病菌數(shù)量 條件致病菌條件致病菌 常見的化膿性感染致病菌有：常見的化膿性感染致病菌有：1

5、 1、葡萄球菌葡萄球菌( (staphylococcus)：g g+ + 產(chǎn)生溶血產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、素、殺白細(xì)胞素、 血漿凝固酶。引起局限血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿 腫。膿腫。膿液特點：稠厚、黃色、不臭。液特點：稠厚、黃色、不臭。2 2、鏈球菌鏈球菌( (streptococcus)：g g+ + 產(chǎn)生溶血素、產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多。毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多。3 3、大腸桿菌大腸桿菌( (colibacillus)：g g-

6、- 是腸道、膽道、泌是腸道、膽道、泌尿系尿系 感染的最常見細(xì)菌。膿液特點：稠厚、有感染的最常見細(xì)菌。膿液特點：稠厚、有糞臭味。糞臭味。4 4、綠膿桿菌綠膿桿菌( (bacillus pyocyaneu)：g g- - 常引起燒傷常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。膿液特點：淡綠色、有創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。膿液特點：淡綠色、有特殊的甜腥味。特殊的甜腥味。5 5、變形桿菌變形桿菌( (bacillus proteus)：g g- - 常引起尿路感常引起尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點：有特殊的惡臭味。染和急性腹膜炎。膿液特點：有特殊的惡臭味。（二）人體的防御能力二）人體的防御能力 1 1、局部情況：、局

7、部情況： 皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞；皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞； 局部組織缺血；皮膚粘膜病變；局部組織缺血；皮膚粘膜病變； 2 2、全身情況：、全身情況： 嚴(yán)重病變嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療）特殊治療（激素、化療、放療） 嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良 愛滋病病人愛滋病病人 三、感染的預(yù)防三、感染的預(yù)防( (prevention of infection)：（一）防止微生物污染（一）防止微生物污染 認(rèn)真實施衛(wèi)生管理；認(rèn)真實施衛(wèi)生管理； 認(rèn)真實施消毒滅菌技術(shù)；認(rèn)真實施消毒滅菌技術(shù)； 堅持無菌術(shù)原則；堅持無菌術(shù)原則； 及時正確處理傷口；及時

8、正確處理傷口；（二）提高機(jī)體抗感染能力（二）提高機(jī)體抗感染能力 特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)病；努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)原發(fā)??；努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)； 四、病理變化四、病理變化( (pathological change)：（一）非特異性感染（一）非特異性感染 1、炎癥好轉(zhuǎn)、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿、局部化膿 3、炎癥擴(kuò)散、炎癥擴(kuò)散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染（二）特異性感染 1、結(jié)核感染、結(jié)核感染 2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染 3、真菌感染、真菌感染 五、診斷五、診斷( (diagnosis)（一）臨

9、床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)( (clinical situation)局部癥狀：局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎(chǔ)：病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。充血、滲出、壞死。全身癥狀：全身癥狀：輕者無全身癥狀。輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官器官- -系統(tǒng)功能障礙：系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等休克、腎衰、呼衰、心衰等（二）輔助檢查（二）輔助檢查( (assist examination )： 1 1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、

10、細(xì)菌培養(yǎng)、肝功、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝功、 腎功、蛋白、免疫、等腎功、蛋白、免疫、等 2 2、影象學(xué)檢查：、影象學(xué)檢查： b b超、超、 x x線、線、ctct、mrmr等等 3 3、診斷性穿刺：、診斷性穿刺： 六、治療六、治療（therapy）： 原則：原則： 去除感染病因和毒性物質(zhì)去除感染病因和毒性物質(zhì) 增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力 （一）局部治療（一）局部治療1 1、患部制動休息、患部制動休息 2 2、外用藥、外用藥 3 3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4 4、手術(shù)治療、手術(shù)治療 （二）全身療法：（二）

11、全身療法：1 1、支持療法：、支持療法：休息休息 加強(qiáng)營養(yǎng)高熱量、高維生素加強(qiáng)營養(yǎng)高熱量、高維生素c.b.c.b.降溫降溫 輸血、輸液、輸?shù)鞍纵斞?、輸液、輸?shù)鞍酌庖忒煼庖忒煼ㄌ瞧べ|(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療2 2、抗菌素治療、抗菌素治療3 3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4 4、中藥治療、中藥治療第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染一、癤（一、癤（furuncle)furuncle)（一）病因：（一）病因： 大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理： 一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性

12、感染。一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴(kuò)散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋常擴(kuò)散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋 窩、腹窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。多個癤同股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。多個癤同時反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病。時反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病。 （三）、臨床表現(xiàn)：（三）、臨床表現(xiàn)： 紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危危 險三角區(qū)險三角區(qū)”的的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起

13、顱內(nèi)感染，故不能擠壓。竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。 （四）預(yù)防：（四）預(yù)防： 注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。 （五）治療：（五）治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流；時可切開引流； 口服抗菌素?？诜咕?。二、癰二、癰( (carbuncle)carbuncle)（一）、病因：（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染金黃色葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理： 多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、性化膿性感染。特點：多個膿頭

14、；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位。背部等皮膚厚韌的部位?！皩诏弻诏彙?、“搭背搭背”。（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 局部：局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口火山口” ” 狀。狀。 全身：全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計數(shù)畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計數(shù)。（四）治療：（四）治療：全身治療：全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，成

15、時切開引流，“+”“+”+”“+”切口，深達(dá)筋膜切口，深達(dá)筋膜 ，傷口，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。用干紗布或碘仿紗條填塞。三、急性蜂窩織炎（急性蜂窩織炎（acute cellulitisacute cellulitis) )（一）病因：（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理：（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限

16、。變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。（三）臨床表現(xiàn)：（三）臨床表現(xiàn)：局部：局部：淺表蜂窩織炎淺表蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅紅腫、劇痛明顯，向四周迅 速擴(kuò)速擴(kuò) 散，病變部位與正常組織界限不清，散，病變部位與正常組織界限不清， 中央部分常壞死；中央部分常壞死； 深部蜂窩織炎深部蜂窩織炎 局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。 新生兒皮下壞疽新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起是一種由金黃色葡萄球菌引起 的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時 有波動感。有波動感。 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由由厭

17、氧菌（腸球菌、兼厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。引起。全身：全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計數(shù)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計數(shù)；口底、；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱有時炎癥可蔓延到縱隔。隔。（四）治療：（四）治療：n、患部休息、早期熱敷理療。患部休息、早期熱敷理療。n、廣泛切開引流換藥。廣泛切開引流換藥。n、抗菌素治療?？咕刂委?。n、營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持。四、丹毒（丹毒（erysipelas)erysipela

18、s)（一）病因病理：（一）病因病理：致病菌為致病菌為鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域 淋巴淋巴結(jié)腫大。可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。

19、（三）治療（三）治療n、休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。n、50%50%硫酸鎂濕熱敷。硫酸鎂濕熱敷。n、靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。n、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。五、膿腫（膿腫（abscessabscess）（一）概念：（一）概念： 急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。為金黃色葡萄球菌。（二

20、）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)： 淺部膿腫淺部膿腫 紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動感。液形成后有波動感。 深部膿腫深部膿腫 上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。疼痛和壓痛。b b超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。（三）治療：（三）治療： 1 1、早期，抗菌素、熱敷、理療。、早期，抗菌素、熱敷、理療。 2 2、膿腫形成之后，切開引流膿腔。、膿腫形成之后，切開引流膿腔。六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（一）病理和臨床表現(xiàn)（一）病理和臨床表現(xiàn) 急性淋巴結(jié)炎（急性淋巴結(jié)

21、炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。 晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫?？尚纬赡撃[。 急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。（二）治療（二）治療 1 1、局部理療、熱敷、局部理療、熱敷 2 2、處理原發(fā)病灶、處理原發(fā)

22、病灶 3 3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流 4 4、應(yīng)用抗菌素、應(yīng)用抗菌素第三節(jié)第三節(jié) 手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容）手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容） 一、甲溝炎和指頭炎一、甲溝炎和指頭炎 二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎 和深部間隙感染和深部間隙感染 化膿性腱鞘炎化膿性腱鞘炎 化膿性滑囊炎化膿性滑囊炎 掌深間隙感染掌深間隙感染第四節(jié)：全身性外科感染第四節(jié)：全身性外科感染 敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁 殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。膿血癥

23、：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染膿血癥：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染 血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的各血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的各 處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的 防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕 微的全身反應(yīng)。微的全身反應(yīng)。毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全 身反應(yīng)。毒素可來自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞身反應(yīng)。毒素可來自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞

24、 的組織，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染的組織，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染 灶內(nèi)。灶內(nèi)。膿毒癥：（膿毒癥：（sepsis) 是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：菌血癥： (bacteremia) 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身炎性反應(yīng)綜合癥：（全身炎性反應(yīng)綜合癥：（sirs） 是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。

25、病因：病因： 細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下；細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下； 靜脈導(dǎo)管感染靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染腸源性感染臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)n起病急、發(fā)展快、高燒起病急、發(fā)展快、高燒40-4140-41。n頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差），頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）， n 腹瀉、大汗、貧血。腹瀉、大汗、貧血。n呼吸困難，脈搏細(xì)速。呼吸困難，脈搏細(xì)速。n肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。n代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。n白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計

26、數(shù)，大于，大于2 2萬萬-3-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒， 血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。n出現(xiàn)感染性休克出現(xiàn)感染性休克（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：1 1、g g+ +細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）n可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱?？捎谢驘o寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。n病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。n休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏休克發(fā)生時間晚，血壓下

27、降慢，病人多有譫妄和昏迷。迷。 2 2、g g- -細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌引起）桿菌、變形桿菌引起）n突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或升或n低于正常。低于正常。n有時白細(xì)胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。有時白細(xì)胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。n休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。少尿無尿。n多無轉(zhuǎn)移性膿腫。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。 3 3、真菌性膿毒癥、真菌性膿毒癥n突然寒戰(zhàn)高燒突然寒戰(zhàn)高燒39.5-4039.5-40。n一般情況迅速惡

28、化，神志淡漠、嗜睡、血壓一般情況迅速惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓休克。休克。n少數(shù)病人有消化道出血。少數(shù)病人有消化道出血。n多數(shù)病人外周血有多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)類白血病樣反應(yīng)”，白細(xì)，白細(xì)胞計數(shù)大于胞計數(shù)大于2.52.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細(xì)胞。萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細(xì)胞。 診斷：診斷：n根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。n根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引起的敗血癥。一類細(xì)菌引起的敗血癥。n血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。治療：治療：n 局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流。局部感染灶的

29、處理，盡早，徹底充分引流。n 抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥?？咕氐膽?yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。n 提高全身抵抗力，輸血、輸液。提高全身抵抗力，輸血、輸液。n 對癥處理，降溫、冬眠等。對癥處理，降溫、冬眠等。第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria)破破 傷傷 風(fēng)風(fēng)( (tetanus)病因：病因： 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點：破傷風(fēng)桿

30、菌的特點： g g+ +、厭氧、芽孢桿菌、厭氧、芽孢桿菌 存在于泥土人畜糞便中存在于泥土人畜糞便中 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件生存條件缺氧環(huán)境缺氧環(huán)境病理生理：病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素痙攣毒素；溶血毒素。；溶血毒素。 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 大汗、心率大汗、心率血壓不穩(wěn)血壓不穩(wěn)痙攣毒素痙攣毒素 球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運(yùn)動神經(jīng)元的球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運(yùn)動神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上 不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）氨基丁酸） 運(yùn)動神經(jīng)

31、失去正常抑制運(yùn)動神經(jīng)失去正常抑制 全身橫紋肌緊張全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。性收縮、陣發(fā)性痙攣。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1 1、潛伏期平均、潛伏期平均6-106-10日。日。 2 2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。 3 3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ?，以后順、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ?，以后順次面肌、頸項?。ń枪磸垼?、背肌、四肢肌、膈肌和次面肌、頸項?。ń枪磸垼⒈臣?、四肢肌、膈肌和肋間肌。肋間肌。特點：特點： 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。 聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)。聲光、

32、震動、觸摸、均能誘發(fā)。 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 病人神志始終清楚，一般無高熱。病人神志始終清楚，一般無高熱。4 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。骨折。5 5、病程一般、病程一般3 34 4周。周。6 6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭診斷與鑒別診斷：診斷與鑒別診斷： 主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷，應(yīng)與以主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別：下疾病鑒別：1 1、化膿性腦膜炎：可有頸項強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)、化膿性腦膜炎：可有頸項強(qiáng)直，

33、角弓反張，但無陣發(fā) 性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清， 白細(xì)胞白細(xì)胞，腦脊液檢查異常。，腦脊液檢查異常。2 2、狂犬?。河携偣贰⒇堃?。以吞咽肌抽搐為主，咽、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽 肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣， 劇痛，喝水咽不下，大量流涎。劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3 3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。預(yù)防：預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。 1 1、自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素

34、（百白破三聯(lián)疫苗）、自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗） 第第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 ml1 ml皮下注射（間隔皮下注射（間隔 4-64-6周）；一年以后第周）；一年以后第3 3次次1 ml1 ml皮下注射?？杀３制は伦⑸?。可保持 5-10 5-10 年，以后年，以后5-105-10年強(qiáng)化注射一次。年強(qiáng)化注射一次。 2 2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%3%雙氧水沖洗。雙氧水沖洗。3 3、被動免疫：、被動免疫：適應(yīng)癥適應(yīng)癥：傷口污染明顯；傷口污染明顯； 細(xì)而深的刺傷；細(xì)而深的刺傷； 嚴(yán)重的開放性損傷；嚴(yán)重的開放性損傷；

35、 傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)；傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)； 因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。 方法方法： tat 1500u tat 1500u 肌注（皮試、脫敏法）肌注（皮試、脫敏法） 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 250-500u 肌注肌注治療：治療： 1 1、消除毒素來源：消除毒素來源： 徹底清創(chuàng)；徹底清創(chuàng)；3%3%雙氧水、雙氧水、1 1：10001000高錳酸鉀液高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口。沖洗或濕敷傷口。 2 2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素： 早期應(yīng)用；早期應(yīng)用； 首次首次2-52

36、-5萬萬u iv dripu iv drip，以后，以后1-21-2萬萬u/u/日日iv dripiv drip， 持續(xù)持續(xù)3-53-5日；日； 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-60003000-6000u iv dripu iv drip3、控制和解除痙攣：控制和解除痙攣：n單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。n較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：valiivalii 5mg 5mg 口服口服10mg10mg肌肌注注,3-4,3-4次次/ /日日; ;luminalluminal 0.1-0.2 0.1-0.2 肌注肌注 3 3

37、次次/ /日日;10%;10%水合氯水合氯醛醛15ml15ml口服口服,20-40ml,20-40ml灌腸灌腸 3 3次次/ /日日. .n較重者較重者: :冬眠靈冬眠靈50-100mg50-100mg加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv drip 4250ml iv drip 4次次/ /日。日。n抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.50.5肌注肌注; ;副醛副醛2-4ml2-4ml肌注肌注; ;應(yīng)用肌松應(yīng)用肌松劑劑: :琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。n高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg200-400m

38、g加加5%5%葡萄葡萄糖糖250250ml iv dripml iv drip4 4、防治并發(fā)癥：、防治并發(fā)癥： 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。 糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。 營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持。 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。氣性壞疽氣性壞疽( (gas gangrene)一、病因：一、病因： 由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性 感染。病理類型可分為：感染。病理類型可分為：芽孢菌性肌芽孢菌性肌 壞死；壞死；芽孢菌性蜂窩織炎。芽孢菌性蜂窩織炎。二、二

39、、臨床表現(xiàn)及診斷要點：臨床表現(xiàn)及診斷要點： 1 1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣脹裂樣”劇痛。劇痛。 2 2、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有 張力性水泡。張力性水泡。 3 3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。 4 4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡 和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。 5 5、病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、

40、 惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì)惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì) 速，晚期血壓下降、昏迷。速，晚期血壓下降、昏迷。 6 6、傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見大量、傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見大量g g+ +桿菌。桿菌。 7 7、白細(xì)胞計數(shù)升高，、白細(xì)胞計數(shù)升高，x x線拍片見傷口肌群間有線拍片見傷口肌群間有 氣體。氣體。三、三、預(yù)防：預(yù)防：徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。最可靠方法。四、四、治療：治療：1 1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：、緊急手術(shù)清創(chuàng)： 病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉，病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉， 傷口用氧化劑沖洗，

41、敞開傷口濕敷換藥，病情傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情 嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。2 2、高壓氧艙療法：、高壓氧艙療法：3 3、應(yīng)用抗菌素：、應(yīng)用抗菌素： 青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量 靜脈注射。靜脈注射。4 4、全身支持療法：、全身支持療法：第六節(jié)：抗菌藥物的選擇第六節(jié)：抗菌藥物的選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥： 1 1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有 嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。 2 2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。 3 3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。 4 4、營養(yǎng)不良、全身