抗感染病例用藥分析范本

1、一例哌拉西林舒巴坦引起發(fā)熱、腹瀉、白細(xì)胞減少病例分析病例摘要患者，女，26歲，主因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛8 h”于2008.12.27入院?；颊? h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，開始位于臍周，持續(xù)性絞痛，劇烈程度中等，無放射痛，3 h后轉(zhuǎn)移至右下腹，間斷性絞痛，程度劇烈，無發(fā)熱（最高體溫37.4 C），伴惡心嘔吐，嘔吐10余次，為胃內(nèi)容物，無腹瀉、腹脹，經(jīng)口服抗生素保守治療后疼痛無緩解。查體：T 37 C，P 90 bpm，BP 100/60 mmHg，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛（+），無肌緊張，腸鳴音4次/min；輔助檢查：腹部B超（12.26）：右下腹盲管樣回聲腫脹闌尾可能； 血Rt（12.26）：WBC 1

2、5.6*109/L，NE% 92.7%。入院診斷：急性闌尾炎患者入院后，于01:5002:25急診行“開腹探查+腸粘連松解+闌尾切除術(shù)”，術(shù)后診斷為“急性化膿性闌尾炎”。術(shù)后安返病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度，給予禁食水、抗感染、補(bǔ)液等治療?？垢腥具x擇派拉西林/舒巴坦3.75 g，iv.，bid+奧硝唑0.5g，iv.，bid治療，補(bǔ)液給予5% GS 500 mL，iv.，qd。術(shù)后第1天（12.28）夜間出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2C，發(fā)熱時(shí)無寒戰(zhàn)，伴腹瀉4次，黃色稀便，量約600 mL。術(shù)后第2天（12.29），仍發(fā)熱，最高體溫38 C，考慮是否存在腹腔積液或殘余腹腔感染，查腹部B超：腹部、

3、盆腔未探及游離積液。術(shù)后第3天（12.30），仍發(fā)熱伴腹瀉3次，腹部查體：傷口良好，無紅腫、無滲出，腹平軟，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音34次/min。復(fù)查血Rt：WBC 2.8*109/L，NE% 48.6%，PLT 181*109/L，查便常規(guī)正常，OB（-）?？紤]可能與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，立即停用哌拉西林/舒巴坦和奧硝唑（12.30 8am停醫(yī)囑）。術(shù)后第4天（12.31），停用哌拉西林/舒巴坦和奧硝唑1天，體溫恢復(fù)正常，昨日最高體溫37.2 C，今晨36.8 C，腹瀉也明顯好轉(zhuǎn)，昨日便2次，復(fù)查血Rt：WBC 3.0*109/L，NE% 56.2%，PLT 171*109/L。藥師分析患者術(shù)

4、后第1天夜間開始出現(xiàn)發(fā)熱（最高至39.2 C）、腹瀉，其原因最有可能為術(shù)后并發(fā)癥，其次考慮是否為藥物不良反應(yīng)所致。闌尾炎術(shù)后發(fā)熱原因分析如下：闌尾殘株炎，由保留過長的闌尾殘端引起的炎癥；糞瘺，闌尾殘端結(jié)扎線脫落，或因組織水腫嚴(yán)重，縫合不滿意造成的瘺，形成闌尾周圍膿腫；術(shù)中的殘余膿液未清理干凈，沉積于盆腔，引起的急性腹膜炎；門靜脈炎，細(xì)菌栓子由闌尾靜脈回流至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎1?；颊呤中g(shù)過程順利，術(shù)中闌尾完全切除，殘端僅為0.5 cm，且荷包線包埋滿意，且術(shù)后第1天即發(fā)熱、腹瀉，考慮過程與闌尾殘端炎和糞瘺不符。殘余膿液引起的急性腹膜炎有可能，但B超示“腹部、盆腔未探及游離積液”，并且無腹部肌緊

5、張、反跳痛等腹膜炎體征。門靜脈炎也要考慮，但無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、肝腫大、劍突下壓痛等典型癥狀。患者發(fā)熱原因不明，急查血Rt，看是否存在感染加重，結(jié)果示W(wǎng)BC和NE%顯著降低（WBC 2.8*109/L，NE% 48.6%），隨即考慮發(fā)熱、腹瀉和白細(xì)胞減少，可能與哌拉西林/舒巴坦的不良反應(yīng)有關(guān)。 哌拉西林舒巴坦（百定）說明書中2，述“腹瀉、稀便等消化道不良反應(yīng)可出現(xiàn)”。查詢PDR3，一種哌拉西林/酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦）的不良反應(yīng)中腹瀉發(fā)生率較高，一項(xiàng)北美的臨床研究（n=1063）報(bào)道，腹瀉發(fā)生率為11.3%，與熱病中報(bào)道的發(fā)生率相同（11%），但未查到哌拉西林/舒巴坦的不良反應(yīng)相

6、關(guān)數(shù)據(jù)。熱病4中報(bào)道，哌拉西林中性粒細(xì)胞減少（6%），腹瀉（2%），皮疹（1%）。其它不良反應(yīng)：可見皮膚瘙癢等過敏反應(yīng)；偶見藥物熱、過敏性休克等；還有惡心、嘔吐、假膜性腸炎等消化道反應(yīng)；少數(shù)患者可出現(xiàn)凝血時(shí)間、血小板聚集和凝血酶原時(shí)間延長等凝血功能異常，特別是在腎功能不全的患者；還有因鈉離子的過量攝入，可能引起低血鉀癥的警告?；颊呗?lián)合奧硝唑治療，雖然奧硝唑也有消化道不良反應(yīng)，但主要以惡心、嘔吐，口腔異味為主，引起腹瀉、發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少的報(bào)道很罕見，因此考慮患者不明原因發(fā)熱、腹瀉和中性粒細(xì)胞減少，與派拉西林/舒巴坦相關(guān)更可能。 患者停用哌拉西林/舒巴坦和奧硝唑后，當(dāng)天體溫即下降至正常，腹瀉亦

7、有減輕，再觀察1天后，無特殊不適出院。綜上治療過程分析，結(jié)合藥物不良反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)，基本可以考慮發(fā)熱、腹瀉、白細(xì)胞減少為哌拉西林舒巴坦的藥物不良反應(yīng)。發(fā)熱、腹瀉、白細(xì)胞減少與使用哌拉西林舒巴坦時(shí)間上有合理的先后關(guān)系；哌拉西林舒巴坦具有發(fā)熱、腹瀉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道；停藥后癥狀好轉(zhuǎn)；未再次使用，不能判斷是否再次出現(xiàn)；發(fā)熱、腹瀉、白細(xì)胞減少不能用其它合并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋。藥師建議1. 患者術(shù)后不明原因發(fā)熱，應(yīng)先積極排除術(shù)后并發(fā)癥的可能，排除一切疾病相關(guān)因素后，再考慮是否為藥物不良反應(yīng)。2. 患者停用哌拉西林/舒巴坦后，體溫恢復(fù)正常，腹瀉好轉(zhuǎn)，但復(fù)查血Rt，WBC仍偏低（3.0*109/L），是否考慮可給予升白細(xì)胞藥物，如利可君（利血生），20mg，po.，tid。治療23天，復(fù)查WBC恢復(fù)正常后，再出院。參考文獻(xiàn)：