全腸外營養(yǎng)液的配方和

1、全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制制 住院病人中的50%存在營養(yǎng)不良。外科住院病人營養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率更高 。外科死亡病人中至少有20%30%直接或間接死于營養(yǎng)衰竭。 嚴重復(fù)合傷、感染嚴重復(fù)合傷、感染 F炎性腸道疾病炎性腸道疾病F嚴重營養(yǎng)不良嚴重營養(yǎng)不良 何為全腸外營養(yǎng)液？ 全腸外營養(yǎng)液（TPN）是將機體所需的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水按一定比例混合在一個輸液袋中，以外周靜脈或中心靜脈輸入機體的注射液。 一、TPN的配方原則 充足的熱量： 采用中低熱量已達成共識，熱量一般為25-35Kcalkg-1d-1。 氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是營養(yǎng)液的3種供

2、能物質(zhì)，其中氨基酸提供氮能占人體能量消耗的15%；脂肪乳與葡萄糖提供雙重的非蛋白質(zhì)子熱量，占人體消耗的85%，是人體最主要能源。（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g產(chǎn)熱分別為4、9、4 Kcal） 足夠的氮源 ：氨基酸一般按1-1.5gkg-1d-1，就能維持較好的的氮平衡，非蛋白質(zhì)熱能（Kcal）：氮（g）=100150：1g，不同的疾病及狀況下熱氮比相應(yīng)調(diào)整。（6.25g氨基酸等于1g氮） 雙能源供能 ：葡萄糖占60%70%，脂肪乳占30%40%，也有葡萄糖和脂肪各提供50%熱能的配方。即糖：脂肪熱卡比值為13：1，一般為1：1。因紅細胞和大腦神經(jīng)元需葡萄糖供能，每日輸入葡萄糖不小于100150

3、g。每天糖攝入不應(yīng)超過7gkg(4.8mgkgmin )。需較長時間輸入或肝功能不良病人，脂肪乳宜選用中長鏈脂肪乳劑 。每天脂肪攝入不應(yīng)超過2gkg。其中亞油酸(6)和-亞麻酸(3)提供能量占總能量的12和0.5時，即可滿足人體需要。v防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏糖與胰島素的比值 胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合 糖：胰島素=420g：1u比例，一般從10g：1u用量開始，糖尿病人根據(jù)情況還可以低于4g：1u。補充每日所需的電解質(zhì) 一般成人每日需要量氯化鈉5.87.3g(鈉100126mmol)、氯化鉀4.586.0g(鉀6080mmol)、葡萄糖鈣4.0

4、8.03g(鈣1020mmol)、硫酸鎂1.82.4g(鎂1520mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分別為1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩爾）。這些物質(zhì)補充沒有現(xiàn)成公式，完全根據(jù)具體病情及血清濃度給予個體化的補充 維生素 成人用有安達美，嬰兒用有派達益爾等制劑，每日用一瓶即可充足的水份 水量與熱量成正比，一般1500ml/20kg體重是必需的，然后每增加1kg則增加20ml液體。二、TPN的穩(wěn)定性和理化性質(zhì) 腸外營養(yǎng)理化性質(zhì)的復(fù)雜性影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等 。 腸外營養(yǎng)液的物理不相容性可能會導(dǎo)致病人死亡 。鈣磷

5、沉淀物在肺部沉積 、靜脈內(nèi)給予大分子物質(zhì)也可導(dǎo)致不相容的發(fā)生，有潛在的生命危險。病人所處的周圍環(huán)境中可能存在藥源性因素促使不相容性的發(fā)生。 各營養(yǎng)成份的穩(wěn)定性 脂肪乳劑 ：脂滴 Zeta電位的電負性為-30mv時，脂肪乳劑有較好的穩(wěn)定性，而Zeta電位的電負性714mv則產(chǎn)生凝聚。電解質(zhì)、溶液pH值等因素可減弱脂肪顆粒的電負性，導(dǎo)致脂肪顆粒凝聚，同時加速溶液變色 。 TPN中葡萄糖濃度影響脂肪乳的穩(wěn)定性，含5%10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不會引起凝聚和和沉淀 。含50%GS的TPN液中脂肪乳則幾乎對所有脂肪顆粒產(chǎn)生凝聚 。葡萄糖注射液呈酸性，pH3.05.5，不能直接與脂肪乳混合。否

6、則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性 葡萄糖注射液在高溫或長期貯存葡萄糖分子醛基與氨基酸的氨基分子發(fā)生。 氨基酸為兩性分子，有緩沖和調(diào)節(jié)的作用 。液中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，其液體量不要少于葡萄液體量 。 平衡氨基酸平衡氨基酸 ：15-氨基酸823、氨復(fù)命14S，凡命、樂凡命，18-氨基酸500。肝病用氨基酸溶液（15-AA800、肝安）、腎病用氨基酸溶液（腎必安）、創(chuàng)傷用氨基酸溶液（15-氨基酸HBC）、小兒專用氨基酸。維生素化學性質(zhì)活潑，易發(fā)生光解和氧化還原反應(yīng)。 VA、VK 、VB2和VB1對光敏感 。VC可被溶解在溶液中的氧氣氧化 。多種維生素在TPN液中會影響氨基酸的穩(wěn)定性，使

7、氨基酸溶液變色。VB2可加速某些氨基酸的光氧化作用， 如將VB2以1mg/100ml加到TPN液中，通過PVC管，TPN液以4ml/h輸入玻璃瓶中，室溫8盞日燈光下強照24h后，發(fā)現(xiàn)VB2降至其初濃度的50%，同時總氨基酸也下降7%，包括甘氨酸下降10%、組氨酸14%、蛋氨酸24%、脯氨酸10%、絲氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸分別有所下降，但無VB2的TPN液中，氨基酸很少降解。 TNA液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方

8、中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制 磷制劑和鈣制劑的配伍：為供給機體鈣和磷，常在腸外營養(yǎng)液中加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣，但磷酸鹽的磷酸根可與Ca2結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀，從而可阻塞導(dǎo)管或終端過濾器的濾膜，同時也降低了供給機體的鈣、磷量。因此，磷制劑和鈣制劑需先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。 TPN配制需在1萬級凈化條件，局部1百級凈化操作臺中進行， 并嚴格熱行無菌操作 。 微量元素、鈣劑加入復(fù)方氨基酸溶液 ，電解質(zhì)和磷制劑（格利福期）加入GS ，將上述溶液分別經(jīng)2個輸液口同時注入3L袋中，輕輕振搖混勻。維生素用脂肪乳劑溶液后加入脂肪乳中，經(jīng)輸液口注入3L袋中，振搖混勻即可 配制方法 營養(yǎng)成

9、份濃度控制 葡萄糖總濃度控制在10%20%以內(nèi)，一價陽離子濃度150 mmol/L（K+50 mmol/L、Na+200mg/dl，減少脂肪乳的輸注率 電解質(zhì): 碳酸氫酸（mmol）=（正常的HCO3-測得的正常的HCO3-）0.4體重(kg) 鉀鹽：（4.5測得的血清鉀）0.4體重(kg) 鈉鹽：（140測得的血清鈉）0.4體重(kg) 滲透壓：當懷疑血液有高滲情況應(yīng)測定，其公式為：血清滲透壓（mmol/L）=2（Na+K+）+血糖+血尿素氮。血清滲透壓高于 350 mmol/L應(yīng)及時降低糖用量。 維生素和微量元素：只有在懷疑時檢測，對長期的TPN支持患者，VK110mg，q15d，im；V

10、B121mg，q30d，im；葉酸鈉5 mg，q15d，im。根據(jù)需要要注射右旋糖酐鐵以維持正常紅細胞計數(shù) 四、TPN營養(yǎng)支持1、圍術(shù)期營養(yǎng)支持圍術(shù)期營養(yǎng)支持 術(shù)前有營養(yǎng)不良或進食營養(yǎng)物質(zhì)不足達7-10日的病人，應(yīng)予術(shù)前營養(yǎng)治療7-10日，一般按熱量25 Kcalkg-1d-1、氮0.15g kg1d-1。預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)予術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。 術(shù)后因有創(chuàng)傷或感染，糖耐量下降，蛋白質(zhì)分解率、尿素生成率和脂肪清除增加。應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比，避免因為熱量特別是葡萄糖過高而加重肺和肝的負擔 外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量

11、病人條件 水 能量Kcal/(kg.d) 蛋白質(zhì)g/(kg.d) NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良 2025 0.61.0 150:1中度應(yīng)激 2530 1.01.5 120:1高代謝應(yīng)激 3035 1.52.0 90120:1燒傷 3540 2.02.5 90120:1NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值2 2、危重病人營養(yǎng)治療、危重病人營養(yǎng)治療 嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重感染等情況下機休產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。宜適當減少供能，增加能源物質(zhì)的輸入可帶來不同程度副反應(yīng)（如肝功損害、高血糖等），應(yīng)充分利用機體自身的脂肪能源注意營養(yǎng)物質(zhì)全面補充，主動補充維生素、微量元素、谷氨酰胺等 危重病人機體蛋白喪失明顯增加，氮丟失量

12、可達20-40g/d 。蛋白質(zhì)用量2-3gkg-1d-1，熱氮比100Kcal 1g。 危重病人對各種維生素的需要量均大增水溶性、脂溶性維生素必不可少 非蛋白質(zhì)熱量以30-35 Kcalkg-1d-1，葡萄糖輸入5mgkg-1min-1。較好耐受量是2-3 mgkg-1min-1。神經(jīng)細胞、紅細胞每日必須依賴葡萄糖100-150g供能，若無葡萄供給則需消耗蛋白質(zhì)進行糖異生作用供能。果糖、木糖醇可部分代替葡萄糖，它們在代謝初期可不需要加胰島素，但在代謝后期仍需胰島素參與，同時還有產(chǎn)生乳酸和尿酸過高的不良反應(yīng)。 脂類提供能量占非蛋白質(zhì)能量的3050% ，成年人脂肪乳劑的常用量為1-1.5gkg-1

13、d-1，在創(chuàng)傷高代謝狀態(tài)可適當增加一些，其所供應(yīng)的熱量一般不超過總熱量的50%為宜。宜選用LCT/MCT的混合制劑（力能），一般劑量從0.5gkg-1d-1開始逐漸增加到2.5gkg-1d-1。 危重病人特殊營養(yǎng)物質(zhì) 長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化。（腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。） 谷氨酰胺谷氨酰胺：降低危重病人機體的高代謝狀態(tài)，維持和恢復(fù)危重病人腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，改善機體的免疫機能，提高創(chuàng)傷和感染后組織細胞的抗氧能力，保持和恢復(fù)體內(nèi)的酸堿平衡。是腸道和組織細胞如血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、粘膜和肺泡上皮細胞、成纖

14、維細胞等的重要營養(yǎng)底物和調(diào)節(jié)因子。 精氨酸精氨酸 ：精氨酸可增加體內(nèi)氮潴留，促進蛋白質(zhì)合成，增強免疫反應(yīng)；能有效改善腸粘膜屏障，減少細菌移位。（TPN應(yīng)用1周即發(fā)生腸粘膜或絨毛萎縮癥，腸壁的通透性增高，增加了潛在的腸道致病菌易位的機會）。 脂肪酸脂肪酸：膳食中的脂類是必需脂肪酸的來源，又是產(chǎn)生熱量的來源，是脂溶性維生素的轉(zhuǎn)運載體，調(diào)節(jié)機體免疫功能。添加來自魚油-3脂肪酸能改變免疫細胞的組成和功能，在調(diào)節(jié)機體的免疫功能起著重要作用。 生長激素：應(yīng)用重組人生長激素能夠逆轉(zhuǎn)和改善危重病人機體的高代謝狀態(tài)，對預(yù)后產(chǎn)生積極的作用，劑量為0.10.2mgkg-1d-1或812IUkg-1d-1，一日13次

15、，皮下注射。 肝功能不全的營養(yǎng)支持肝功能不全的營養(yǎng)支持 肝硬化病人合并糖代謝異常高達80% ，存在胰島素抵抗 。葡萄糖輸注不宜超過葡萄糖輸注不宜超過33.5mgkg-1min-1，即每日葡萄糖供給即每日葡萄糖供給量應(yīng)少于量應(yīng)少于150180g （33.5gkg-1d-1）其余能量不足部分由脂肪乳劑提供。 肝硬化病人對LCT乳劑的清除下降 ，宜選用LCT/MCT脂肪乳劑脂肪乳劑。脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在lgkgd范圍內(nèi)， 恰當?shù)臒崃勘群桶被峁┙o。恰當?shù)臒崃勘群桶被峁┙o。12002000Kcal/d的范圍內(nèi)已能滿足大多數(shù)病人的需要，所需能量約在25 Kcalkg-1d-1以下，其中40%50%的非蛋白

16、質(zhì)熱量由脂肪乳劑提供，氮攝入相應(yīng)提高到0.2gkg-1d-1（蛋白質(zhì)11.5gKg ）、熱氮比降到100120Kcal：1g，提供富含支鏈氨基酸液。支鏈氨基酸只能短期應(yīng)用，長期應(yīng)用仍需補充平衡氨基酸。 注意補充鉀、磷、鎂和注意補充鉀、磷、鎂和B族維生素族維生素 。 在肝功能受損的情況下，加用谷氨酰胺，肝臟總谷胱甘肽升高，其肝損害和病死率也明顯下降，再加用藥理劑量的精氨酸，則更肋于促進蛋白質(zhì)合成，增加免疫功能以及糾正肝性腦病。S-腺苷-L甲硫氨酸 ：可使巰基化合物合成增加，在改善肝臟淤膽方面有積極作用 。劑量：一般每日靜滴800mg，共24周。 慢性肝病營養(yǎng)治療配方推薦表臨床條件 非蛋白質(zhì)熱量K

17、cal/（kgd） 蛋白質(zhì)或氨基酸g/（kgd）肝功能代償期并發(fā)癥 2535 1 .01.2攝入不足 營養(yǎng)不良 2540 1.5肝性腦病1-2期 2535 開始0.5,然后1.01.5加用BCAA肝性腦病3-4期 2535 0.51.2BCAA使用此表，以減量為宜（1/2量或2/3量）。總之肝功能不全病人在營養(yǎng)治療中應(yīng)注意降低葡萄糖的供熱量，選用含MCT的脂肪乳劑，以及提供富含BCAA的氨基酸液，補充谷氨酰胺、精氨酸，多種維生素等，同時積極實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)。腎功能衰竭的的營養(yǎng)支持腎功能衰竭的的營養(yǎng)支持急性腎功能衰竭(ARF)：ARF是一個綜合征：表現(xiàn)為腎小球濾過率(GFR)減少，體內(nèi)代謝廢物(

18、尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳結(jié)合力下降，可致嚴重代謝性酸中毒，多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負荷過度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。存在糖代謝異常，對葡萄糖處理減少；肝三酰甘油脂酯酶活性下降，脂肪清除減慢，LCT和MCT的清除均較正常人明顯減慢， ARF營養(yǎng)支持原則 目的：防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復(fù)。 2注意水、電解質(zhì)平衡，避免水分過多或電解質(zhì)紊亂。 3嚴格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補充。 4胰島素樣生長因子(1GF-1)和基因重組人生長激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的

19、臨床過程。 氮的攝入量應(yīng)根據(jù)病人腎功能損害程度，是否存在嚴重的分解代謝狀態(tài)，病情長短、是否透析治療而定 。尿氮排泄較低病人，氮攝入量為0.50.6 g/（kgd）；若病人存在高分解代謝或尿排泄較高，氮攝入量為1.01.2 g/（kgd）；接受透析者，氮攝入量為1.52.5 g/（kgd）。大劑量的必需氨基酸不僅含會引起血漿氨基酸譜紊亂，還會產(chǎn)生高氨血癥和代謝性酸中毒，而當必需氨基酸與非必需氨基酸以1：1比例攝入時，則有利于機體蛋白質(zhì)合成 。 能量攝入為3035Kcalkg-1d-1。接受TPN超過5日者，應(yīng)使用脂肪乳劑，以補充必需脂肪酸。若無敗血癥或感染發(fā)生病人，脂肪乳劑提供20%30%的能量

20、；存在嚴重的敗血癥，開始幾日內(nèi)不使用脂肪乳劑；感染不嚴重的病人，脂肪乳劑供能最好不要超過總能量的10%20%。 除鐵和鋅外，對ARF營養(yǎng)治療不超過23周，一般不必在TPN中補充微量元素。腎衰時，可出現(xiàn)VA濃度升高，一般不補充VA。需補充水溶性維生素，VK需補充一定量，VC補充量不宜超過60100mg/d，否則會引起血草酸濃度升高。 急性腎病人的TPN配方必需和非必需游離結(jié)晶氨基酸（5%）42.550.0g/L 必需氨基酸 12.525.0g/L葡萄糖 350g/L能量 1140Kcal/L 醋酸鹽 3540 mmol/ L鈉 4050mmol/L 鎂 4 mmol/d 鉀 501500 100

21、01500VB1(mg/d) 1.5 1.5 1.5VB2(mg/d) 1.8 1.8 1.8 泛酸(mg/d) 5 5 5煙酸(mg/d) 20 20 20葉酸(mg/d) 1 1 1VB6(mg/d) 5 10 10 VB12(ug/d) 3 3 3VC(mg/d) 60 60 60VE(iu/d) 15 15 15急性呼吸衰竭 營養(yǎng)支持 過度喂養(yǎng)(超出基礎(chǔ)能量消耗量的30以上)，特別是過量葡萄糖輸注5mg(kg.min)，將明顯增加CO2的產(chǎn)生，加重呼吸的負擔，并增加脫機難度。 脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為07)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時以脂肪提供50的非蛋白質(zhì)熱量，有助于

22、減少C02的產(chǎn)生 適當限制液體量。 補充磷制劑十分重要 ，合并低磷血癥的危重病人住院的時間與機械通氣支持時間均明顯延長。 常用TPN配方 1 TPN一般常用的基本配方成份名稱 液體量（ml） 總熱量（Kcal） 非蛋白熱卡（Kcal） 氮（g） 糖（g） 脂肪（g） 20%脂肪乳 500 1000 1000 1007%樂凡命 1000 280 9.420%GS 1000 800 800 200水樂維他 1瓶維他利匹特 10 安達美 10 格利福斯 10 總計 2500 2080 1800 9.4 200 100 肝病患者的TPN配方成份名稱 液體量（ml）總熱量（Kcal） 非蛋白熱卡（Kca

23、l） 氮（g） 糖（g） 脂肪（g） 20%MCT/LCT 250 500 500 50肝安 1000 200 7.720%GS 1000 800 800 200水樂維他 1瓶維他利匹特 10 安達美 10 格利福斯 10 總計 2250 1500 1300 7.7 200 50 腎病患者的TPN配方成份名稱 液體量（ml） 總熱量（Kcal） 非蛋白熱卡（Kcal） 氮（g） 糖（g） 脂肪（g） 20%脂肪乳 250 500 500 50腎安 750 187 5.920%GS 1000 800 800 200水樂維他 1瓶總計 2000 1487 1300 5.9 200 50 心功能不全

24、、心衰、肺水腫患者的TPN配方液體量限制，一般常用的TPN配方成份名稱 液體量（ml） 總熱量（Kcal） 非蛋白熱卡（Kcal） 氮（g） 糖（g） 脂肪（g） 20%脂肪乳 500 1000 1000 1007%樂凡命 1000 280 9.450%GS 250 500 500 125水樂維他 1瓶維他利匹特 10 安達美 10 格利福斯 10 總計 1750 1780 1500 9.4 125 100TPN禁忌癥和并發(fā)癥 TPN禁忌癥：用侵入性少的技術(shù)即可獲得足夠營養(yǎng)者、無尿者、肝昏迷者、終末期病人。 TPN并發(fā)癥：（1）導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥：空氣栓塞、管栓與大血損傷、靜脈血栓、炎癥栓塞、敗血癥、氣胸、血胸、水胸與神經(jīng)損傷。（2）營養(yǎng)代謝并發(fā)癥：高糖、高脂血癥、高氯血癥、酸中毒、血清氨基酸紊亂、高氨血癥、腎前氮質(zhì)血癥；鈣磷代謝并發(fā)癥：低磷、低鈣血癥，高鈣血癥、VD缺乏或過多。（3）必需脂肪酸代謝并發(fā)癥：血清磷脂、亞油酸或花生四烯酸缺乏，二十四碳三烯酸過多。（4）其他：低鉀、高鉀血癥，低鎂血癥、微量元素缺乏、貧血、出血、維生素過多、血清AST、ALT、ALP增高，膽汁淤積。TPN營養(yǎng)液引起的肝膽毒性