公共衛(wèi)生服務規(guī)范一

1、2009年 10月公共衛(wèi)生服務規(guī)范一目錄前 言 3 城鄉(xiāng)居民健康檔案治理服務規(guī)范 4 健康教育服務規(guī)范 錯誤 !未定義書簽。036個月兒童健康治理服務規(guī)范 錯誤味定義書簽。 孕產婦健康治理服務規(guī)范錯誤 !未定義書簽。老年人健康治理服務規(guī)范錯誤!未定義書簽。預防接種服務規(guī)范 錯誤 !未定義書簽。 傳染病報告和處理服務規(guī)范錯誤 ! 未定義書簽。高血壓患者健康治理服務規(guī)范 錯誤!未定義書簽。2 型糖尿病患者健康治理服務規(guī)范 錯誤 !未定義書簽。 重性精神疾病患者治理服務規(guī)范 錯誤 !未定義書簽。、/. 前言為貫徹落實衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯合印發(fā)的關于促進差不 多公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見 （

2、衛(wèi)婦社發(fā) 200970 號），規(guī)范國家 差不多公共衛(wèi)生服務項目治理，衛(wèi)生部在總結各地實施差不多公共衛(wèi)生服 務項目體會的基礎上，組織制定了國家差不多公共衛(wèi)生服務規(guī)范（ 2009 年版）（以下簡稱規(guī)范）。本規(guī)范分為 10 個類不，即：城鄉(xiāng)居民健康檔案治理、健康教育、 036個月兒童健康治理、孕產婦健康治理、老年人健康治理、預防接種、 傳染病報告和處理、高血壓患者健康治理、 2 型糖尿病患者健康治理、重性 精神疾病患者治理。在各項規(guī)范中，分不對國家差不多公共衛(wèi)生服務項目 的服務對象、內容、流程、要求、考核指標及服務記錄表單等作出了規(guī)定。 規(guī)范所列服務內容免費向城鄉(xiāng)居民提供，其中部分檢查項目鼓舞有條

3、件的地區(qū)開展，考核指標標準由各地按照本地實際情形自行確定。各項公 共衛(wèi)生服務項目服務記錄表單應納入居民健康檔案統(tǒng)一治理。規(guī)范要緊作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構為居民免費提供差不多公共衛(wèi)生服務項目的參考 依據，其他醫(yī)療衛(wèi)生氣構提供國家差不多公共衛(wèi)生服務可參照執(zhí)行。 規(guī)范 所列公共衛(wèi)生服務項目要緊由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責組織實 施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站應分不同意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中 心的業(yè)務治理并合理承擔公共衛(wèi)生服務任務。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構開展 國家差不多公共衛(wèi)生服務應同意各專業(yè)公共衛(wèi)生氣構的業(yè)務指導。地點各級衛(wèi)生行政部門可按照本規(guī)范

4、的差不多要求，結合當地實 際情形制訂本地區(qū)的差不多公共衛(wèi)生服務規(guī)范。本規(guī)范也可作為各級 衛(wèi)生行政部門開展差不多公共衛(wèi)生服務績效考核的依據。鑒于國家差不多 公共衛(wèi)生服務項目將隨著經濟社會進展、公共衛(wèi)生服務需要和財政承擔能 力等因素進行調整，目前規(guī)范暫作為試行版本，衛(wèi)生部將按照實際情 形適時對規(guī)范進行修訂。城鄉(xiāng)居民健康檔案治理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以036個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。二、服務內容（一）居民健康檔案的內容 居民健康檔案內容包括個人差不多信息、健康體檢、重點人群健康治理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。1. 個人差不多情

5、形包括姓名、 性不等基礎信息和既往史、 家族史等差不 多健康信息。2. 健康體檢包括一樣健康檢查、 生活方式、健康狀況及其疾病用藥情形、 健康評判等。3. 重點人群健康治理記錄包括國家差不多公共衛(wèi)生服務項目要求的036 個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人 群的健康治理記錄。4. 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、 會診記錄 等。5. 農村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員差不多信息和 變更情形,及家庭成員要緊健康咨詢題 ,社會經濟狀況 ,農村家庭廚房、廁所使 用,禽畜欄設置等信息。（二）居民健康檔案的建立1. 轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室

6、、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）同意服 務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并按照其要緊健康咨詢題 和服務提供情形填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案 信息卡。2. 通過入戶服務（調查） 、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康 檔案，并按照其要緊健康咨詢題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。3將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案有關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)能夠家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū) 錄入運算機，建立電子化健康檔案。（三）居民健康檔案的使用1已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心

7、（站）復診 時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診大夫按照復 診情形，及時更新、補充相應記錄內容。2入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相 應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。3關于需要轉診、會診的服務對象，由接診大夫填寫轉診、會診記錄。4所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案治理人員統(tǒng)一匯總、及時歸 檔。5農村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農村合作醫(yī)療工作相結合。三、服務流程（一）確定建檔對象流程圖服務對象分類確定建檔對象更新檔 案內容到機構接受服務者您是在本轄區(qū)常住么？否您的健康檔 案信息卡？調取服務對象的健康檔案i h已經建檔您建立 過健康檔案 嗎？是

8、轄 區(qū) 重 占八、 管 理 人 群r首診036個月兒新生童兒訪視孕產婦產后+老年人重性精 神疾病 患者I復診訪視*戶前責任人貝檢查受訪 者是否建立了健康檔案更新 檔案 內容慢性病患者尚未 建檔還不想 建立是入戶 服 務、 疾病 篩查責任人員 調取并攜 帶受訪者 健康檔案 入戶服務您愿意建立健康檔案嗎？（解釋健康檔案作用）否A攜帶相關材料 做好建檔準備四、服務要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程 中要注意愛護服務對象的個人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種 信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù) 性。（三）統(tǒng)一

9、為居民健康檔案進行編碼，采納 16位編碼制，以國家統(tǒng)一 的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范疇，村（居）委會為單位，編制 居民健康檔案唯獨編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識不碼，為 在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。（四）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄有關內容，記錄內容應齊 全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、 會診的有關記錄應粘貼留存歸檔。（五）健康檔案治理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防 曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案， 指定專（兼）職人員負責健康檔案治理工作，保證健康檔案完整、安全。（六）加大信息化建設，

10、有條件的地區(qū)應利用運算機治理健康檔案。（七）主動應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄有關 信息納入健康檔案治理。五、考核指標（一）健康檔案建檔率二建檔人數/轄區(qū)內常住居民數X 100%。（二）健康檔案合格率二填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數X 100% （三）健康檔案使用率二抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數/抽查檔案總 份數X 100%。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規(guī)范要求的有關服務記 錄的健康檔案六、附件1. 居民健康檔案表單名目2. 居民健康檔案封面3. 個人差不多信息表4. 健康體檢表5. 接診記錄表6. 會診記錄表7. 雙向轉診單8. 居民健康檔案信息卡9. 填表

11、差不多要求附件 1 居民健康檔案表單名目1. 居民健康檔案封面2. 個人差不多信息表3. 健康體檢表4. 重點人群健康治理記錄表（圖、卡） （見各專項服務規(guī)范有關表單）4.1 036個月兒童健康治理記錄表4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表4.1.2 1 歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表4. 1 .5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖4.1.5.1 男童年齡不體重4.1.5.2男童年齡不身長4.1.5.3女童年齡不體重4.1.5.4女童年齡不身長4.2 孕產婦健康治理記錄表4.2.1 第 1 次產前隨訪服務記錄表4.2.2第 2 5次產前隨訪服務記錄表

12、4.2.3產后訪視記錄表4.2.4產后 42天健康檢查記錄表4.3預防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6 重性精神疾病患者治理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5. 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1 接診記錄表5.2 會診記錄表6. 居民健康檔案信息卡附件2居民健康檔案封面編號-居民健康檔案姓 名：現住址：戶籍地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會名稱： 建檔單位：責任大夫：建檔日期：年月日附件3個人差不多信息表姓名：編號口 -性不0未知的性不1男2女 9未講明的性不口出生 日期 身份證號工作單位本人電

13、話電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數民族口血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳/ RH陰性：1否 2是 3不詳口 文化程度1文盲及半文盲2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上6不詳口職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業(yè)、服務業(yè)人員 5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未講明的婚姻狀況口醫(yī)療費用 支付方式1城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民差不多醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療口 口 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療

14、保險6全公費 7全自費 8其他藥物過敏史1無有：2青霉素 3磺胺4鏈霉素5其他口 口 口 既往史疾病1無 2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎11其他法定傳染病12其他確診時刻年月/ 確診時刻年月/確診時刻年月確診時刻年月/ 確診時刻年月/確診時刻年月手術1無2有：名稱1時刻/名稱2時刻口外傷1無2有：名稱1時刻/名稱2時刻口輸血1無2有：緣故1時刻/緣故2時刻口家族史父親 / 母親 兄弟姐妹 / 子女 1無2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病 9結核病 10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1

15、無2有：疾病名稱口殘疾情形1無殘疾 2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾8其他殘疾 口 口 口 口 口 填表講明1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所 變動，可在原條目處修改，并注明修改時刻。2性不：按照國標分為未知的性不、男、女及未講明的性不。3出生日期：按照居民身份證的出生日期， 按照年（4 位）、月（2位）、 日（2 位）順序填寫，如 19490101。4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工 作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。6民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7. 血型：在前一個“”內填寫與 A

16、BO血型對應編號的數字；在后 一個“”內填寫是否為“ RH陰性”對應編號的數字。8. 文化程度：指截至建檔時刻，本人同意國內外教育所取得的最高學 歷或現有水平所相當的學歷。9. 藥物過敏史： 表中藥物過敏要緊列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過敏， 如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，能夠多選。10. 既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治 愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時刻，如有惡性腫瘤，請 寫明具體的部位或疾病名稱。關于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級 及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準

17、，沒有 病史卡的應有證據證明是通過醫(yī)院明確診斷的。能夠多選。（2）手術 填寫曾經同意過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱 和手術時刻。（3）外傷 填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴峻的外傷經歷。如有，應填寫 具體外傷名稱和發(fā)生時刻。（4）輸血 填寫曾經同意過的輸血。如有，應填寫具體輸血緣故和發(fā)生時刻11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患 過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱 對應編號的數字，沒有列出的請在 “ ”上寫明。能夠多選。編號口 -附件4 健康體檢表 姓名：體檢日期年月日責任大夫內容檢查項目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽

18、8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他口口口 口 / / 口 口般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體 重kg腰 圍cm體質指數臀 圍cm腰臀圍比值老年人 認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分生 活 方 式體育錘煉錘煉頻率1每天 2每周一次以上3偶然 4不錘煉匚每次錘煉時刻分鐘堅持錘煉時刻年錘煉方式飲食適應1葷素均衡2葷莒食為主 3素食

19、為主 4嗜鹽5嗜油6嗜糖口口 吸煙情形吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情形飲酒頻率1從不 2偶然 3經常 4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲匚開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是 2否飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒5其他口 職業(yè)暴露 情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時刻年）毒物種類化學品防護措施1無2有毒物防護措施1無2有射線防護措施1無2有匚臟 器口腔口唇1紅潤2慘白3J 齒列1正常2缺齒T咽部1無充血 2充血3汗4皸裂5皰疹|匚3齲齒14義齒（假牙）丨淋巴濾泡增生力 匕匕 號厶冃視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽 力1

20、聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口查體皮膚1正常2潮紅3慘白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常 2專門口羅音：1無2干羅音 3濕羅音4其他口心臟心率次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊口雜音：1無 2有口腹部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有匚移動性濁音：1無 2有口下肢水腫1無 2單側3雙側不對稱4雙側對稱口足背動脈搏動 1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消逝 4觸及右側弱或消逝肛門指診*1未及專門2觸痛3包塊4前列腺專門

21、5其他口乳 腺*1未見專門2乳房切除3專門泌乳4乳腺包塊5其他口 婦 科外陰*1未見專門2專門口陰道*1未見專門2專門口宮頸*1未見專門2專門口宮體*1未見專門2專門口附件*1未見專門2專門口其 他*輔 助 檢 查空腹血糖*mmol/L 或mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白g/L 白細胞/L 血小板/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性口肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素pmol/L結合膽紅素jjmol/L腎功能*血清肌酐jimol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol

22、/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性 2陽性口眼底*1正常 2專門口心電圖*1正常 2專門口胸部X線片*1正常 2專門口B 超*1正常 2專門匚宮頸涂片*1正常 2專門口其 他*中醫(yī) 體質 辨識*平和質1是2差不多是口氣虛質1是2傾向是陽虛質1是2傾向是陰虛質1是2傾向是痰濕質1是2傾向是濕熱質1是2傾向是血瘀質1是2傾向是氣郁質1是2傾向是特秉質1是2傾向是現存 要緊 健康 咨詢 題腦血管疾病1未發(fā)覺 2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作6其他口 口口口腎臟疾病1未發(fā)覺 2糖

23、尿病腎病 3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他 口 口 口匚-心臟疾病1未發(fā)覺 2心肌梗死3心絞痛 4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他口 口口口 血管疾病1未發(fā)覺2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病 4其他口口 眼部疾病1未發(fā)覺2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫 4白內障5其他口口口神經系統(tǒng)疾病1未發(fā)覺2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)覺2有住院住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號治療 情形/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病案號/要緊 用藥 情形藥物名稱用法用量用藥時刻服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免 疫規(guī) 劃預 防接 種史名稱接種日期接種機構123健康 評判1體檢

24、無專門口2有專門專門1專門2專門3專門4健康指導1定期隨訪2納入慢性病患者健康治理3建議復查4建議轉診 口 1戒煙2健康飲酒3飲食 4錘煉5減體重（目標 ）6建議疫苗接種7其他填表講明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2.樣狀況體質指數二體重（kg） /身高的平方（m2）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要講三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書） ，請您趕忙重復”。過 1分鐘后請其再次重復。如被 檢查者無法趕忙重復或 1 分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性， 需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)

25、粗篩方法：詢咨詢被檢查者“你經常感到難過或抑郁 嗎”或“你的情緒如何樣” 。如回答“是”或“我想不是十分好” ，為粗篩 陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。3生活方式 體育錘煉：指主動錘煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包 括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工 作等。錘煉方式填寫最常采納的具體錘煉方式。吸煙情形：“從不吸煙者” 不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒 煙年齡”等。飲酒情形：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情形項目。 “日飲酒量”應折合相當于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、 啤酒 1 瓶、果酒 4 兩。職業(yè)暴露情形：指

26、因患者職業(yè)緣故造成的化學品、毒物或射線接觸情 形。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。4臟器功能 視力：填寫采納對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴 其平常所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名” （注意檢查時檢查者 的臉應在被檢查者視線之外） ，判定被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、 “從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。 ”判定被檢查者運動功能。5查體：如有專門請在橫線上具體講明，如其他淋巴結部位、個數； 心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：要緊詢

27、咨詢乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無專門， 有無專門泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情形及婚產式（未婚、已婚未產或經產式） ，如 有專門情形請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情形、分泌物量、色、性狀以及有無異味 等。宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸 性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、 質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩 側分不記錄。6輔助檢查：該項目按照各地實際情形及不同人群情形，有選擇地開 展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、

28、2 型糖尿病患者和重性精神 疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”能夠填寫定性檢查結 果，陰性填“”，陽性按照檢查結果填寫 “”、“”、“” 或“ ”，也能夠填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建 議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿 病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有專門，具體描述專門結果。 其中 B 超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。 7中醫(yī)體質辨識

29、該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構中醫(yī)醫(yī)務人員或通過培訓的其 他醫(yī)務人員填寫。體質辨識方法：采納量表的方法，依據中華中醫(yī)藥學會頒布的中醫(yī) 體質分類與判定標準進行測評。按照不同的體質辨識，提供相應的健康 指導。8現存要緊健康咨詢題：指曾經顯現或一直存在，并阻礙目前軀體健 康狀況的疾病。能夠多選。9住院治療情形：指最近 1 年內的住院治療情形。應逐項填寫。日期 填寫年月，年份必須寫 4 位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床， 請專門講明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。10要緊用藥情形：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1 年內的要緊用藥情形，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱 或

30、中藥湯劑，用法、用量按大夫醫(yī)囑填寫。用藥時刻指在現在間段內一共 服用此藥的時刻，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情形， “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足， “不 服藥”即為大夫開了處方，但患者未使用此藥。11非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近 1 年內接種的疫苗的名稱、接 種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。附件5 接診記錄表 姓名：編號口 -就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:評估:處置打算:大夫簽字：接診日期：年一月一日填表講明1本表供居民由于急性或短期健康咨詢題同意咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時 使用，應以能夠如實反映居民同意服務的全過程為目的、按照居民

31、同意服 務的具體情形填寫。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢咨詢題和衛(wèi)生服務要求等。3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。4評估：按照就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健 康咨詢題評估。5處置打算：指在評估基礎上制定的處置打算，包括診斷打算、治療 打算、病人指導打算等。附件6會診記錄表姓名：編號口 -會診緣故:會診意見:會診大夫及其所在醫(yī)療機構:醫(yī)療機構名稱會診大夫簽字責任大夫：會診日期：年月日填表講明1本表供居民同意會診服務時使用。2會診緣故：責任大夫填寫患者需會診的要緊情形。3會診意見：責任大夫填寫會診大夫的要緊處置、指導意見。4會診大夫及其所在醫(yī)療機構：填

32、寫會診大夫所在醫(yī)療機構名稱并簽 署會診大夫姓名。來自同一醫(yī)療機構的會診大夫能夠只填寫一次機構名稱， 然后在同一行依次簽署姓名。檔案編號聯系電話接年因病情需要，存根患者姓名 性不 年齡家庭住址于 年 月 日因病情需要，轉入 單位科室 診大夫。轉診大夫（簽字）：月 日 雙向轉診（轉出）單（機構名稱）： 現有患者 性不 年齡 需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：要緊現病史（轉出緣故） ：要緊既往史：治療通過： 轉診大夫（簽字）：（機構 名稱）年月日填表講明1本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診大夫填寫 2初步印象：轉診大夫按照患者病情做出的初步判定。 3要緊現病史：患者轉診時存在的要緊臨床咨詢題。

33、4要緊既往史：患者既往存在的要緊疾病史。 5治療通過：經治大夫對患者實施的要緊診治措施。存根患者姓名性不 年齡病案號家庭住址聯系電話于年月 日因病情需要，轉回 接診大夫。單位轉診大夫（簽字）： 月日雙向轉診（回轉）單現有患者（機構名稱）：因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。診斷結果住院病案號要緊檢查結果：治療通過、下一步治療方案及康復建議：轉診大夫（簽字）：（機構名稱）年月日填表講明1本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診大夫填寫。2要緊檢查結果：填寫患者同意檢查的要緊結果。3治療通過：經治大夫對患者實施的要緊診治措施。4康復建議：填寫經治大夫對患者轉出后需要進一步治療及康復提出 的指導建議附件8居民健康檔案信息卡姓名性不出生日期年 月日健康檔案編號 ABO血型A CBDBRH血型Rh陰性CRh陽性不詳慢性病患病情形：無高血壓糖尿病腦卒中冠心病 哮喘其他疾病過敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭電話建檔機構名稱聯系電話責任大夫或護士聯系電話其他講明：填表講明1居民健康檔案信息卡為正反兩面，按照居民信息如實填寫，應與健 康檔案對應項目