醫(yī)院門診院感制度

1、院感制度 醫(yī)院廢棄物管理制度 l、按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例及徐州市人民政府第89號(hào)令徐州市醫(yī)療廢棄物管理辦法的要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院廢棄物的管理。 2、感染管理科負(fù)責(zé)全院廢棄物的分類管理及污水處理質(zhì)量的監(jiān)督檢查。 3、醫(yī)院廢棄物應(yīng)分類收集處理。醫(yī)療垃圾置黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送并無害化處理。盛放廢棄物的容器要清潔。 4、銳器(針頭、穿刺針等)用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，無害化處理。 5、垃圾存放中心應(yīng)按醫(yī)療垃圾、生活垃圾分類存放。垃圾袋存放整齊，無外漏外滲、周圍環(huán)境清潔，每天垃圾運(yùn)走后應(yīng)用流水徹底清潔地面，并用02的含氯消毒劑消毒地面。 6、保潔人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院廢物

2、管理制度對(duì)醫(yī)院廢物進(jìn)行處理。 7、醫(yī)院污水排放執(zhí)行國(guó)家污水排放標(biāo)準(zhǔn)，每月監(jiān)測(cè)其總余氯量及大腸菌群數(shù)。 傳染病管理制度 1、嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第37號(hào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)的要求，加強(qiáng)本院的傳染病管理。 2、感染管理科負(fù)責(zé)全院的傳染病管理工作。在院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行 鼓樓醫(yī)院傳染病登記報(bào)告制度及衛(wèi)生部突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法；進(jìn)一步完善院內(nèi)傳染病管理網(wǎng)絡(luò)體系，各臨床及醫(yī)技科室成立傳染病管理小組，以保證傳染病能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治

3、療。 3、感染管理科每周下病區(qū)、門診檢查傳染病的漏報(bào)情況，每月統(tǒng)計(jì)匯總各科室傳染病病例的報(bào)告情況，每季度匯總分析各科室的傳染病分布情況并及時(shí)向全院反饋，使醫(yī)務(wù)人員了解本院傳染病的流行特點(diǎn)，以提高醫(yī)務(wù)人員傳染病管理意識(shí)。 4、各臨床及醫(yī)技科室傳染病管理小組負(fù)責(zé)本科室的傳染病管理。一旦發(fā)現(xiàn)傳染病病人應(yīng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范的要求督促相關(guān)醫(yī)務(wù)人員填報(bào)傳染病報(bào)告卡，并采取相應(yīng)的消毒隔離及防護(hù)措施。 5、門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病病人、疑似傳染病病人，尤其是發(fā)熱及不明原因肺炎病人，將引導(dǎo)至感染性疾病門診的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。 6、門診實(shí)行傳染病首診負(fù)責(zé)、門診日志登記及傳

4、染病轉(zhuǎn)診制度。當(dāng)首診醫(yī)生接診傳染病病人或疑似傳染病人時(shí)，應(yīng)在做好門診日志登記的同時(shí)填報(bào)傳染病報(bào)告卡并及時(shí)電話通知感染管理科收卡。若檢驗(yàn)報(bào)告或其它檢查結(jié)果在首診醫(yī)生當(dāng)班時(shí)未能回報(bào)，應(yīng)向接班醫(yī)生做好交接或親自追查結(jié)果以便進(jìn)一步確診并修正診斷。當(dāng)首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)非本專業(yè)的疑似傳染病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)至相應(yīng)?？七M(jìn)一步診治，并在門診日志上做好轉(zhuǎn)診登記工作。 7、本院醫(yī)務(wù)人員為傳染病疫情報(bào)告的責(zé)任人，在執(zhí)行醫(yī)療實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)填報(bào)傳染病報(bào)告卡，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并采取相應(yīng)的消毒隔離及防護(hù)措施。 8、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的傳染病管理，嚴(yán)格消毒隔離制度，嚴(yán)防傳染病的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。一旦發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳染病的暴發(fā)流

5、行，應(yīng)及早報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門，盡快查明原因，積極采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，控制傳染病的傳播。 9、每年舉辦兩次傳染病知識(shí)講座，有傳染病暴發(fā)流行時(shí)及時(shí)舉辦相關(guān)知識(shí)的講座，使醫(yī)務(wù)人員了解最新的傳染病流行信息、診治方法及消毒防護(hù)措施。 10、按照中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第380號(hào)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l理及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第36號(hào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的要求，完善醫(yī)療廢物的管理。對(duì)特殊傳染病人的分泌物、排泄物及細(xì)菌室廢棄的菌種、毒種等必須經(jīng)消毒處理后按醫(yī)療垃圾處理。 傳染病疫情登記報(bào)告制度 1、本院全體醫(yī)務(wù)人員均為傳染病責(zé)任疫情報(bào)告人；臨床傳染病管理小組負(fù)責(zé)本科室的傳染病疫情報(bào)告管理工作；感染管

6、理科負(fù)責(zé)全院的傳染病疫情報(bào)告管理工作。 2、責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病(鼠疫、霍亂)、和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽人感染高致病性禽流感、脊髓灰質(zhì)炎病人、病原攜帶者和疑似病人，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告院感染管理科，并同時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡及登記本，迅速交院感染管理科。感染管理科接到報(bào)告后立刻通過衛(wèi)生部疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。 3、責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)其它乙、丙類傳染病人、疑似傳染病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡及登記本，送交院感染管理科。感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)通過衛(wèi)生部疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系

7、統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。 4、發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)流行時(shí)，責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)立即電話報(bào)告院感染管理科。院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)立即向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)向泉山區(qū)疾病控制中心、徐州市疾病控制中心等衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并積極采取有效的控制措施。 5、傳染病責(zé)任疫情報(bào)告人在填寫傳染病報(bào)告卡時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)。院感染管理科接到傳染病疫情報(bào)告卡后應(yīng)按規(guī)定要求及時(shí)做好登記及報(bào)送工作。 6、任何科室和個(gè)人不得隱瞞、緩報(bào)、漏報(bào)和謊報(bào)傳染病疫情。責(zé)任疫情報(bào)告人漏報(bào)1例傳染病扣50元，緩報(bào)l例傳染病扣20元。因隱瞞、緩報(bào)、漏報(bào)和謊報(bào)造成傳染病傳播或流行者將依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法，視情節(jié)輕重給予行政處分或追究刑事責(zé)任。 7、門

8、診傳染病報(bào)告程序：門診主診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫門診日志，當(dāng)發(fā)現(xiàn)傳染病病例時(shí)除填寫門診日志外，應(yīng)同時(shí)填寫傳染病登記本及傳染病報(bào)告卡并將傳染病報(bào)告本及卡及時(shí)交給各科的分診護(hù)士，由分診護(hù)士電話通知感染管理科的傳染病管理人員到相應(yīng)門診收卡并及時(shí)通過衛(wèi)生部疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。 8、病區(qū)傳染病報(bào)告程序：床位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)住院傳染病例后及時(shí)填寫傳染病登記本及傳染病報(bào)告卡并將傳染病報(bào)告本及卡及時(shí)交給各科的工人，由工人報(bào)送感染管理科，感染管理科的傳染病管理人員及時(shí)通過衛(wèi)生部疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。 9、節(jié)假日期間傳染病報(bào)告程序：節(jié)假日期間各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)將傳染病報(bào)告卡報(bào)至院總值班室，總值班人員簽收

9、后通知感染管理科的傳染病管理人員及時(shí)通過衛(wèi)生部疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。 一次性醫(yī)療用品管理制度 (1)醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品由藥劑科統(tǒng)一采購，使用科室一律不準(zhǔn)私自購用。 (2)一次性醫(yī)療用品必須具有“三證”，即產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、注冊(cè)證、合格證，并做好質(zhì)量驗(yàn)收。 (3)一次性醫(yī)療用品儲(chǔ)存環(huán)境應(yīng)保持清潔、干燥，嚴(yán)格防止感染。物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm，距墻面5cm(拆去外包裝)。 (4)藥劑科負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，不得將包裝破損、失效、霉變的物品發(fā)放到使用科室，并做好發(fā)放數(shù)量的記錄。 (5)使用科室領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品后，應(yīng)按用途設(shè)專柜合理放置，妥善保管，

10、使用時(shí)認(rèn)真做好檢查，凡包裝破損、過期，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有疑問時(shí)，應(yīng)停止使用，并及時(shí)與藥劑科、院感辦聯(lián)系，監(jiān)測(cè)其消毒效果，不得私自退貨、換貨。 (6)使用過程中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況，必須保留用品，并送相關(guān)部門監(jiān)測(cè)，做好記錄，檢測(cè)結(jié)果未出來前，應(yīng)暫緩使用此生產(chǎn)批號(hào)的產(chǎn)品，確保安全。 (7)一次性醫(yī)療用品使用后，統(tǒng)一回收，集中消毒、毀形，由衛(wèi)生部門制定機(jī)構(gòu)回收，作無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和流回市場(chǎng)。 (8)在回收、暫存一次性醫(yī)療用品過程中，防止污染周圍環(huán)境，及時(shí)清理工作場(chǎng)地，物品不得露天存放，回收人員應(yīng)做好自身保護(hù)，清理過程中穿隔離衣，戴橡膠手套。 (9)嚴(yán)格執(zhí)行登記制度，發(fā)放數(shù)、使用數(shù)、回

11、收數(shù)應(yīng)基本一致，當(dāng)面交接，并在交接單上簽名。相關(guān)部門應(yīng)定期進(jìn)行抽查。 (10)醫(yī)院感染科應(yīng)對(duì)本單位一次性醫(yī)療用品的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用、回收、銷毀等各環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。(三)門診消毒隔離制度 1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院消毒隔離規(guī)范。 2、護(hù)理人員上崗必須衣帽整潔，進(jìn)入治療室、換藥室、無菌室必須戴好口罩、帽子，治療操作前后均應(yīng)按要求洗手，做到一人一針一管一消毒。 3、血壓計(jì)、聽診器用75乙醇擦拭，體溫表用500mgL有效氯浸泡30分鐘。 4、各種治療室、換藥室，每日通風(fēng)換氣2次。 5、各種無菌包必須專柜放置，放置位置高于地面20cm，無菌包必須保持干燥，勿破損，標(biāo)識(shí)清楚、

12、醒目，開口處封有起止日期和操作者簽名。 6、持物鉗干燥保存，有效時(shí)間為46小時(shí)。 7、無菌物品、無菌液體標(biāo)明日期、時(shí)間，只限于有效期內(nèi)使用。 8、備用干燥氧氣濕化瓶、吸引瓶每周清潔、消毒1次，患者用畢及時(shí)終末消毒。 9、一次性物品專柜放置，放置位置高于地面20cm，柜子保持清潔，一次性物品使用后按規(guī)范處理。 10、各類物品按清潔、污染分別放置，各診室應(yīng)保持清潔、無積灰，臺(tái)面、地面濕擦和濕拖。 11、醫(yī)用垃圾與生活垃圾要加蓋分別放置，醫(yī)用垃圾要有標(biāo)識(shí)。 (四)發(fā)熱門診管理制度 1、環(huán)境管理診區(qū)應(yīng)安置在醫(yī)院大門附近，通風(fēng)良好，應(yīng)遠(yuǎn)離急診和病房區(qū)域，標(biāo)識(shí)清晰，診區(qū)周圍設(shè)有隔離帶。診區(qū)內(nèi)設(shè)備齊全，就診

13、流程合理，有完善的就診患者登記管理制度。 2、人員管理及時(shí)傳達(dá)和學(xué)習(xí)目前流行病的發(fā)展動(dòng)態(tài)及預(yù)防、治療措施，舉辦相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)班和技能培訓(xùn)(如SARS、禽流感知識(shí)講座等)，同時(shí)為運(yùn)送患者入院、轉(zhuǎn)院的衛(wèi)生員、保潔員、司機(jī)講授消毒隔離知識(shí)及自我防范的預(yù)防措施(如穿脫隔離衣等)。 3、發(fā)熱患者就診流程管理 (1)發(fā)熱患者就診，先測(cè)體溫，并督促戴好口罩，引導(dǎo)至發(fā)熱診室就診，排除SARS等傳染病后再到?？凭驮\。 (2)若疑似SARS等傳染病， 做好x線胸片、血常規(guī)等檢查后，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家會(huì)診。 (3)若未排除SARS等傳染病，通知市CDC專家來院進(jìn)一步采樣、確診。 (4)根據(jù)市CDC的檢驗(yàn)報(bào)告，如明確疑似病例

14、或確診病例，收入院或根據(jù)需要由市CDC負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)至市內(nèi)指定醫(yī)院。 (5)凡與疑似病例接觸的人員和場(chǎng)所，必須嚴(yán)格按消毒隔離規(guī)范進(jìn)行徹底消毒。 (五)發(fā)熱門診工作制度 (1)隔離診室、病房通風(fēng)良好，獨(dú)立設(shè)區(qū)，設(shè)有2個(gè)入口，做到工作中與患者進(jìn)出口分開。 (2)發(fā)熱門診應(yīng)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。 (3)進(jìn)入發(fā)熱門診應(yīng)戴N95口罩、帽子、鞋套、手套，穿隔離衣。 (4)當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，不得隨意離崗，嚴(yán)禁無關(guān)人員入內(nèi)。 (5)隔離患者須戴口罩，嚴(yán)格隔離，嚴(yán)格管理，不得離開隔離病房。 (6)嚴(yán)格探視制度，不得陪護(hù)，不得探視，嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)。 (7)嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，詳細(xì)填寫發(fā)熱門診有關(guān)日?qǐng)?bào)表，

15、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)。 (六)門診換藥室工作管理制度 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。 2、除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液按感染管理要求及時(shí)更換。 3、無菌容器每周更換兩次，無菌持物鉗(干缸滅菌)每4小時(shí)更換一次。 4、換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。 5、特殊感染不得在換藥室處理。 6、換藥室每日開窗通風(fēng)2次，每次2030分鐘。(二十一)無菌物品儲(chǔ)存管理制度 1、無菌物品的儲(chǔ)存條件 (1)所有進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)的物品、藥品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。 (2)無菌器械應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。 (3)物品存放架或柜應(yīng)距地面高度2025cm，離