臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理(超全)

1、癥的預(yù)防一、測(cè)量體溫操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程測(cè)量血壓操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程四、皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程五、肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程六、靜脈注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 八、口腔護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 九、鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 十、大量不保留灌腸操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 十一、氧氣吸入法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 十二、吸痰法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 十三、床上洗頭操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 十四、床上擦浴操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 十五、冷敷法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 十六、熱敷法操作并發(fā)

2、癥的預(yù)防及處理流程 十七、約束帶的使用并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 十八、危重患者翻身并發(fā)癥的預(yù)防及時(shí)處理流程 十九、搬運(yùn)和護(hù)送患者操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十、口服給藥操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十一、淺靜脈留置針操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十二、靜脈輸血操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十三、靜脈血標(biāo)本釆集法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十四、霧化吸入法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十五、導(dǎo)尿術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十六、外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十七、中心靜脈導(dǎo)管操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 二十八、動(dòng)脈血標(biāo)本采集法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程

3、二十九、備皮法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十、留置胃管法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十一、胃腸減壓術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十二、腹腔引流管操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十三、胸腔閉式引流操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十四、造口護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十五、胰島素注射操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十六、微量泵操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十七、輸液泵使用操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 三十八、心電監(jiān)護(hù)儀使用操作并發(fā)癥預(yù)防及處理流程 三十九、氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程 四十、氣管插管術(shù)后操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程七、靜脈輸液法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一、測(cè)量體溫

4、操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程體溫又稱體核溫度，是指人體內(nèi)部胸腔、腹腔、臟器和腦的溫度。皮膚溫 度也稱體表溫度，由于體核溫度不易測(cè)試，臨床上常以口腔、直腸、腋窩等處的 溫度來(lái)代表體溫。執(zhí)行該操作時(shí)，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如體溫計(jì)破碎、汞中 毒、體溫值偏高或偏低、交叉感染、肛門(mén)直腸刺傷等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā) 生，應(yīng)正確處理。(一) 體溫計(jì)破碎、汞中毒1.原因(1) 體溫計(jì)貯汞槽玻璃薄脆，取放體溫計(jì)用力不當(dāng)而破碎；護(hù)士甩體溫計(jì)時(shí)不 慎碰及墻壁、桌子、床欄等硬物而破碎。(2) 測(cè)試腋溫時(shí)，患者胳膊未夾住體溫計(jì)或測(cè)試時(shí)間過(guò)久，致胳膊活動(dòng)體溫計(jì) 滑落破碎。(3) 測(cè)試口溫時(shí)，患者不慎把體溫計(jì)咬破。2臨床表現(xiàn)

5、體溫計(jì)破裂，汞槽內(nèi)水銀流出，體溫計(jì)不能顯示體溫，體溫計(jì)破碎后汞撒落以蒸 氣形式通過(guò)呼吸道進(jìn)入血液，侵害人體神經(jīng)中樞。測(cè)口溫時(shí)咬破，以消化吸收， 引起汞中毒。3 預(yù)防(1) 由于體溫計(jì)是玻璃制品，貯汞槽玻璃薄脆，故應(yīng)輕拿輕放。測(cè)試體溫后將體 溫計(jì)汞柱甩至35 C以下，方法是捏緊體溫計(jì)前端，以前臂手腕用力 向下甩，注 意避開(kāi)墻壁、桌子、床欄等硬物，以免體溫計(jì)碰碎。(2) 測(cè)試腋溫時(shí)，體溫計(jì)置于患者腋下，囑患者曲臂過(guò)胸，夾緊體溫計(jì)。不能合作 者，應(yīng)協(xié)助其夾緊上臂，掌握測(cè)試時(shí)間，及時(shí)取出。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)，炎癥、 腋下出汗較多的患者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊的患者禁忌腋溫測(cè)量。(3) 測(cè)量口溫時(shí)，將體溫

6、計(jì)貯汞槽端斜置于患者舌下熱袋處，囑患者閉唇含住體溫 計(jì)，用鼻呼吸，且勿咬體溫計(jì)。嬰幼兒，精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手 術(shù)、張口呼吸困難的患者禁忌口溫測(cè)量。4 處理流程(1) 體溫計(jì)破裂水銀灑落者一立即用濕潤(rùn)的小棉棒或膠帶紙將灑落在地而上的手 銀粘集起來(lái)(也可用注射器去除針頭后抽吸手銀再用膠布封口)一放進(jìn)可以封口的 小瓶中，如飲料瓶等塑料瓶一在瓶中加入少量水一瓶上寫(xiě)明“廢棄水銀”標(biāo)識(shí)一 對(duì)掉在地上不能完全收集起來(lái)的水銀，可撒些硫磺粉，以降低水銀毒性(硫黃粉與 水銀結(jié)合可形成難以揮發(fā)的硫化汞化合物，防止水銀揮發(fā)到空氣中危害人體健 康)。(2) 測(cè)口溫時(shí)，不慎咬破體溫計(jì)一立即清除玻璃碎屑以免損傷

7、消化道黏膜一安撫患 者一報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)一遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施(給患者口服蛋清或牛奶，以延緩汞 的吸收；若病情允許，可食用粗纖維食物，加速汞的排岀)一密切觀察病情并記 錄f做好床旁交接班，f科室討論分析f按不良事件上報(bào)護(hù)理部。(二) 體溫值偏高或偏低1原因(1) 未評(píng)估患者有無(wú)存在影響測(cè)量體溫準(zhǔn)確性的因素。(2) 未向患者講解測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)。(3) 未檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱刻度是否在35C以下。2臨床表現(xiàn)測(cè)量的體溫比正常值偏高或偏低，影響對(duì)體溫的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。3 預(yù)防(1) 定期檢查、校對(duì)體溫計(jì)。將所有體溫計(jì)的水銀柱甩35C以下，于同一時(shí)間放 入測(cè)試過(guò)的40C溫水內(nèi)，3分鐘后取出檢

8、查，若讀數(shù)相差0.2C以上或玻璃管有 裂隙的體溫計(jì)不再使用。測(cè)量體溫前檢查水銀柱是否在35C以下。(2) 向患者解釋體溫測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，如測(cè)量前有運(yùn) 動(dòng)、喝熱飲、熱水浴等，應(yīng)休息30min后再測(cè)量；高熱患者物理降溫后應(yīng)在 30min后再測(cè)量體溫；評(píng)估環(huán)境，室溫適宜。(3) 告知患者勿將測(cè)量后的體溫計(jì)靠近盛熱容器如盛熱水杯等，以免輻射散熱影 響體溫。(4) 對(duì)極度消瘦皮下脂肪少、新生兒等特殊患者選擇適宜的測(cè)量方法，新生兒測(cè) 量肛溫應(yīng)專人守護(hù)。4 處理流程測(cè)試的體溫偏高或偏低一查看、尋找影響體溫測(cè)試因素一查看體溫計(jì)性能是否完 好一重測(cè)體溫一必要時(shí)更換體溫計(jì)再測(cè)試并記錄。(三)

9、 交叉感染1.原因口溫計(jì)消毒不符和要求，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生。2 臨床表現(xiàn)口溫計(jì)、肛溫計(jì)消毒不嚴(yán)，引起消化道疾病，如肛溫計(jì)消毒不嚴(yán)引起嬰兒腸道沙 門(mén)氏菌傳播；腋溫計(jì)消毒不嚴(yán)，引起皮膚黏膜感染，如皮膚膿包瘡等。3 預(yù)防(1) 為避免引起交叉感染，每次使用完畢，體溫計(jì)均應(yīng)進(jìn)行消毒劑處理如75%灑 精，含氯消毒液等。口表、肛表分別消毒，將體溫計(jì)浸泡于消毒液中5分鐘取 出，再放入另一消毒容器中浸泡30分鐘后取出，再浸泡于冷開(kāi)水中，用消毒紗 布擦干備用。(2) 消毒液和冷開(kāi)水每天更換一次。感染性疾病患者最好專人專用。4. 處理流程患者出現(xiàn)感染相應(yīng)癥狀一立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)一遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施(局部皮膚 用0

10、.5%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)一觀察病情一科室討論分析一按不良事 件上報(bào)護(hù)理部一報(bào)告院內(nèi)感染科。(四) 肛門(mén)、直腸刺傷1 原因(1) 未評(píng)估患者，未掌握測(cè)試肛溫禁忌癥。(2) 測(cè)試時(shí)肛表前端未醮潤(rùn)滑劑。(3) 測(cè)試肛溫時(shí)插入肛表用力過(guò)猛，致肛門(mén)、直腸損傷。2. 臨床表現(xiàn)肛門(mén)、直腸疼痛、出血。3預(yù)防(1) 評(píng)估患者，腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)患者不宜測(cè)肛溫。(2) 測(cè)試前，用棉簽醮潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑肛表貯汞槽端，避免肛表摩擦引起不適或損傷 組織，也便于插入肛門(mén)。(3) 掌握插入方法，用手分開(kāi)臀部，將肛表旋轉(zhuǎn)并緩慢地插入肛門(mén)內(nèi)34cm；嬰 兒只需將貯汞槽插入即可，并用手扶持。插入時(shí)勿用力，以免導(dǎo)致肛門(mén)、直

11、腸刺 傷和破裂。4.處理流程患者岀現(xiàn)肛門(mén)、直腸刺傷一立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)一評(píng)估傷情一遵醫(yī)囑對(duì)癥治療 (止血；抗感染等)一安撫患者及家屬一嚴(yán)密觀察病情變化并記錄一做好床旁交接 班一科室討論分析一按不良事件上報(bào)護(hù)理部。二、測(cè)量血壓操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程血壓是血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán) 的動(dòng)脈血壓。在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓達(dá)到最高值稱為收縮壓。在心室舒張末 期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到最低值稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差稱脈壓。執(zhí)行該 操作時(shí)、有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如測(cè)出血壓值偏高或偏低、疼痛、測(cè)量失敗、皮 下淤血等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。(一) 血壓值偏高或

12、偏低1 原因(1) 未定期對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行檢查、校對(duì)。(2) 測(cè)量血壓前未對(duì)環(huán)境、患者做好評(píng)估。未向患者講解測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)，以取得患者的配合。(4) 測(cè)量方法不正確；血壓計(jì)的高度、上臂的位置與心臟不在同一水平；血壓計(jì) 袖帶過(guò)窄或過(guò)寬；血壓計(jì)袖帶纏的過(guò)緊或過(guò)松，充氣、放氣過(guò)快、過(guò)慢。(5) 袖帶選擇不當(dāng)，或使用心電監(jiān)護(hù)測(cè)量血壓者，“成人”和“小兒”模式選擇 不當(dāng)。2. 臨床表現(xiàn)測(cè)量的血壓值不準(zhǔn)確，偏高或偏低，影響對(duì)血壓的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。3. 預(yù)防措施(1) 定期檢查、校對(duì)血壓計(jì)。測(cè)量前，檢查血壓計(jì)，包括玻璃管有無(wú)裂損，水銀 有無(wú)漏出，加壓氣球和橡膠管有無(wú)老化、漏氣，聽(tīng)診器是否完好。(2) 評(píng)

13、估環(huán)境，室溫適宜，光線充足，環(huán)境安靜。(3) 測(cè)量血壓前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：患者的年齡、病情、治療情況，心理狀態(tài)及合 作程度。(4) 向患者解釋血壓測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，如測(cè)量前有吸 煙、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息1530min后再測(cè)量。(5) 護(hù)士熟練掌握測(cè)量血壓的方法：e.協(xié)助患者取舒適臥位(臥位或坐位)，血壓計(jì)的高度、上臂的位置應(yīng)與心臟 呈同一水平。坐位:平第四肋間；仰臥位:平腋中線。0卷袖或脫去衣袖，以免衣袖過(guò)緊影響血流，影響測(cè)量值的準(zhǔn)確性。3. 將血壓計(jì)袖帶平整置于肘關(guān)節(jié)上23cm,松緊以能插入一指為宜。應(yīng)用腕式 電子血壓計(jì)時(shí)手掌朝上，腕套邊距手掌末端約lcm,扣緊手腕套等

14、。.將聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，逐漸充氣達(dá)到肋動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20 30mmHgo充氣不可過(guò)猛、過(guò)快、放氣速度應(yīng)均衡，速度以每次血管搏動(dòng)水銀下 降4mmHg/秒為宜。5. 護(hù)士眼睛視線保持與水銀柱彎月而同一水平。須重新測(cè)量者，應(yīng)待水銀柱下降 至“0”點(diǎn)，稍等片刻再測(cè)量。(6) 對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓 計(jì)。4. 處理流程測(cè)量的血壓值偏高或偏低一查看、尋找影響測(cè)量血壓因素一查看血壓計(jì)性能是否 完好一重新測(cè)量一必要時(shí)更換血壓計(jì)再測(cè)量并記錄。(二) 疼痛1 原因(1) 血壓計(jì)袖帶過(guò)緊，充氣時(shí)造成肢體脹痛。(2) 血壓計(jì)袖帶捆綁不當(dāng)，夾住患者皮膚，造成疼痛

15、。2. 臨床表現(xiàn)測(cè)量部位疼痛、酸脹、肢體無(wú)力、麻木甚至被夾傷。3. 預(yù)防(1) 正確選擇測(cè)量部位，血壓計(jì)袖帶下緣距肘窩2橫指，袖帶與皮膚之間能容1 指。(2) 測(cè)量前整理好患者衣袖，如果患者穿的衣物過(guò)多，應(yīng)囑患者充分暴露測(cè)量的 部位。(3) 測(cè)量前將袖帶展平，平整捆綁在測(cè)量部位。4. 處理流程患者測(cè)量血壓部位疼痛一查看并去除造成疼痛因素一檢查患者皮膚情況一給予局 部的按摩f安撫患者一換對(duì)側(cè)肢體測(cè)量血壓。(三) 測(cè)量失敗1 原因(1) 測(cè)量血壓環(huán)境嘈雜，影響測(cè)量者傾聽(tīng)數(shù)值。(2) 血壓計(jì)水銀不足，充氣時(shí)水銀柱間斷，影響測(cè)量。(3) 聽(tīng)診器薄膜破裂影響聽(tīng)診。(4) 血壓計(jì)氣囊或通氣管漏氣。2臨床表

16、現(xiàn)測(cè)量時(shí)聽(tīng)不到舒張壓和收縮壓。3. 預(yù)防(1) 測(cè)量前評(píng)估環(huán)境，保證環(huán)境安靜，排除干擾因素。(2) 定期檢查、校對(duì)血壓計(jì)。測(cè)量前，檢查血壓計(jì)，包括玻璃管有無(wú)裂損，水銀 有無(wú)漏出，加壓氣球和橡膠管有無(wú)老化、漏氣，聽(tīng)診器是否完好。(3) 加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士技能操作培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握測(cè)量血壓正確方法。4. 處理流程測(cè)量血壓失敗一查看并去除影響測(cè)量血壓因素一查看血壓計(jì)性能是否完好一安撫 患者一重新測(cè)量一必要時(shí)更換血壓計(jì)或部位再測(cè)量一記錄。(四) 皮下淤血1 原因(1) 剛剛拔除靜脈輸液，即在輸液肢體測(cè)量血壓，導(dǎo)致刺穿點(diǎn)滲血或皮下淤血。(2) 使用心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)捆綁袖帶，未定時(shí)松解，造成捆綁部位皮下淤血

17、。2.臨床表現(xiàn)測(cè)量部位疼痛、酸脹，有壓痛，肉眼皮下瘀斑。3預(yù)防(1) 測(cè)量前評(píng)估患者情況，對(duì)凝血機(jī)制障礙患者，充氣速度不可過(guò)快，充氣不可 過(guò)度。(2) 對(duì)剛剛拔除輸液的患者，盡量避開(kāi)輸液肢體測(cè)量，確實(shí)不可避免，應(yīng)保證在 靜脈穿刺處按壓5分鐘后方可在此肢體測(cè)量血壓。(3) 對(duì)長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)，需頻繁測(cè)量血壓者，應(yīng)定期放松血壓計(jì)袖帶或變換測(cè)量部 位。4.處理流程患者出現(xiàn)肢體皮下淤血一立即松解袖帶一評(píng)估局部皮膚情況一查找原因一安撫患 者一更換測(cè)量部位一如皮下淤血嚴(yán)重一報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)一遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措 施、加強(qiáng)觀察。三、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程皮內(nèi)注射法是將小量藥液注入表皮與真皮之間的方法。

18、通常選擇毛發(fā)、色素 較少，皮膚較薄的部位，藥物過(guò)敏試驗(yàn)常用前臂中段內(nèi)側(cè)；預(yù)防接種可選擇上臂 三角肌下緣。常用于藥物過(guò)敏試驗(yàn)、預(yù)防注射或?yàn)榫植柯樽淼钠鹗疾襟E。執(zhí)行該 操作時(shí)，有發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如疼痛、局部組織反應(yīng)、注射失敗、過(guò)敏性休克 等，應(yīng)注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。(一) 疼痛1 原因(1) 注射前患者精神高度緊張、恐懼。(2) 傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)?，進(jìn)針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力高，阻力大；推注藥物時(shí)使皮紋 發(fā)生機(jī)械斷裂而產(chǎn)生撕裂樣疼痛。(3) 配置的藥物濃度過(guò)高，藥物推注的速度過(guò)快，或推注速度不均勻，使皮膚 游離神經(jīng)末梢(感受器)受到藥物刺激，引起局部定位特征的痛。(4) 注射針頭過(guò)粗、不銳利或有

19、倒鉤，操作者手法不熟練。注射時(shí)消毒劑隨針頭進(jìn)入皮膚，消毒劑刺激引起疼痛。2臨床表現(xiàn)注射部位疼痛，推注藥物時(shí)加重。有時(shí)伴全身疼痛反應(yīng)，如肌肉收縮、呼吸加 快、出汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈針、虛脫。疼痛程度在完注射后逐漸減輕。3 預(yù)防(1) 向患者說(shuō)明注射的目的，取得患者的配合。(2) 原則上選用等滲鹽水作為溶媒對(duì)藥物進(jìn)行溶解，準(zhǔn)確配置藥液，避免藥液濃度 過(guò)高對(duì)機(jī)體的刺激。(3) 改進(jìn)皮內(nèi)注射的方法：在皮內(nèi)注射部位的上方，囑患者用一手環(huán)形握住另一 前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指加力按壓(兒童患者讓其家屬按上述方法配 合)同時(shí)按皮內(nèi)注射法持針刺入皮內(nèi)，待藥液注入，直至局部直徑約0.5cm的皮 丘

20、形成，拔岀針頭后，方將按壓之手松開(kāi)，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛的發(fā)生。 采用橫刺進(jìn)針?lè)?其注射方向與前臂垂直)亦能減輕疼痛。(4) 可選用神經(jīng)末梢分較少的部位進(jìn)行注射。如選取前臂掌側(cè)中段做皮試，不僅疼 痛輕微，更具有敏感性。(5) 熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥量(通常是0.1ml)。(6) 選用口徑較小、鋒利無(wú)倒鉤的針頭進(jìn)行注射。(7) 注射在皮膚消毒劑干燥后進(jìn)行。4 處理流程(1) 患者訴疼痛-立即安撫患者-轉(zhuǎn)移患者注意力。(2) 出現(xiàn)暈針或虛脫-立即取平臥位-按壓人中穴-報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)-遵醫(yī)囑采 取相應(yīng)措施(給氧；建立靜脈通道；適當(dāng)保暖；對(duì)癥處理)-安撫患者及家屬-觀 察病情并記錄-床旁交接

21、班。(二) 局部組織反應(yīng)1原因(1) 藥物本身對(duì)機(jī)體的刺激，導(dǎo)致局部組織發(fā)生的炎癥反應(yīng)(如卡介苗)。(2) 藥液濃度過(guò)高、推注藥量過(guò)多。(3) 違反無(wú)菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭。(4) 皮內(nèi)注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。(5) 機(jī)體對(duì)藥物敏感性高，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。2臨床表現(xiàn)注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現(xiàn)。3 預(yù)防(1) 避免使用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物。(2) 正確配置藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確，避免因劑量過(guò)大而增加局部組織反應(yīng)。(3) 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。(4) 讓患者了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如(5)有異常不適 隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

22、(6) 詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，避免使用可引起機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)的藥物。4 處理流程(1) 岀現(xiàn)局部組織反應(yīng)(注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素 沉著等表現(xiàn))-報(bào)告醫(yī)生-遵醫(yī)囑給予相關(guān)處理(局部皮膚瘙癢者，交代患者勿 抓、撓；水皰者，用無(wú)菌注射器抽岀水皰內(nèi)液體；潰爛、破損，則按外科換藥處 理。)T安撫患者T更換注射部位-觀察局部反應(yīng)情況。卡介苗引起的局部反應(yīng)一加強(qiáng)宣教(交代患者和家屬不要挑破表皮小膿包，保 持局部清潔干燥，待卡疤形成后，局部反應(yīng)會(huì)自行消退，同時(shí)注意觀察患者全身 反應(yīng)和腋窩淋巴結(jié)增大情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)到相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步檢查和處 理)。(三) 注射失敗1 原因患者躁動(dòng)、不合

23、作，多見(jiàn)于嬰幼兒、精神異常及無(wú)法正常溝通的患者。注射部位無(wú)法充分暴露，如穿衣過(guò)多、衣服袖口過(guò)緊等。操作不熟練，如進(jìn)針角過(guò)深或過(guò)淺，導(dǎo)致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針 頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)；針頭與注射器邊接處欠緊密導(dǎo)致推藥時(shí)藥液外漏；進(jìn)針用 力過(guò)猛，針頭貫穿皮膚。注射藥物劑量不準(zhǔn)確，如藥液推注量過(guò)或不足。2臨床表現(xiàn)皮丘過(guò)大、過(guò)小或無(wú)皮丘，藥物外滲，針口有出血現(xiàn)象?；蚱つw上有兩個(gè)針口。3 預(yù)防（1）認(rèn)真做好解釋工作，盡量取得患者配合。（2）對(duì)不合作者肢體要充分約束和固定。（3）充分暴露注射部位：穿衣過(guò)多或袖口過(guò)窄者，可在注射前協(xié)助患者將選擇 部位的一側(cè)上肢衣袖脫出；如是嬰幼兒則要對(duì)家長(zhǎng)做好宣教，

24、取得配合。（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度與力度。處理流程（5）注射后無(wú)皮丘或皮丘過(guò)小等-安撫患者及家屬，取得理解配合-重新選擇 部位進(jìn)行注射。（四）過(guò)敏性休克1 原因（1）操作者在注射前未詢問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史。（2）患者對(duì)注射的藥物發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。2臨床表現(xiàn)由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致 有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)組、脈搏細(xì)弱、血壓下 降、煩躁不安。因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。皮膚 過(guò)敏癥狀有惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。3 預(yù)防（1）皮內(nèi)注射前必須仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)每攵史，尤其是青霉素、鏈霉素等

25、 易引起過(guò)敏的藥物，如有過(guò)敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng) 疾病病史者應(yīng)慎用。（2）皮試觀察期間，告知患者不可隨意離開(kāi)。注意觀察患者有無(wú)異常反應(yīng)，正 確判斷皮試結(jié)果，陰性者可使用該藥，若為陽(yáng)性結(jié)果則不可以使用（破傷風(fēng)抗毒 素除外，遵醫(yī)囑可采用脫敏注射）。（3）注射盤(pán)內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素素等急救藥品，另備氧氣、吸引裝置等。4 處理流程（1）患者發(fā)生過(guò)敏性休克一立即停藥一就地?fù)尵炔?bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)（平臥 位；呼吸心跳停止者,啟動(dòng)心肺復(fù)蘇程序；皮下注射鹽酸腎上腺素;吸氧；建立 兩條輸液通道，快速擴(kuò)容；保暖等）一遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（給予地塞米松、呼 吸興奮劑、抗組胺類藥物；喉頭水腫

26、引起窒息時(shí)，行氣管切開(kāi)）f安撫患者及家 屬f嚴(yán)密觀察病情并記錄f做好床旁交接班f通知醫(yī)務(wù)科封存用品和藥液f報(bào)告 藥劑科查明原因。四、皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程皮下注射法是將少量藥液注入皮下組織的方法。注射部位常選擇在上臂三角 肌下緣，亦可選擇在大腿前側(cè)、外側(cè)或兩側(cè)腹壁。常用于不宜經(jīng)口服給藥，或要 求較口服給藥產(chǎn)生作用迅速而又較肌內(nèi)或靜脈注射吸收為慢的情況，如預(yù)防接種 或胰島素、腎上腺素、阿托品等藥物注射。執(zhí)行該操作時(shí)，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng) 險(xiǎn)，如出血、硬結(jié)形成、低血糖反應(yīng)、針頭彎曲或針體折斷等，（疼痛、局部組 織反應(yīng)、注射失敗、過(guò)敏性休克等與皮下注射并發(fā)癥類同，不在敘述），應(yīng)注意 預(yù)防，

27、如不慎發(fā)生應(yīng)正確處理。（一）出血1 原因（1）注射時(shí)針頭刺血管。（2）患者本身有凝血機(jī)制障礙，拔針后局部按壓時(shí)間過(guò)短，按壓部位不準(zhǔn)確。2臨床表現(xiàn)拔針后少量血液自針眼流岀。對(duì)于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫 脹、疼痛，局部皮膚淤血。3 預(yù)防（1）正確選擇注射部位，避開(kāi)血管豐富部位。（2）注射完畢后，重視按壓工作。按壓部位要準(zhǔn)確、時(shí)間要充分，尤其對(duì)凝血 機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。（3）如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位。更換部位重新注射。4 處理流程（1）拔針后針口出血一ill按壓注射部位扌祭凈血跡一安撫患者及家屬-觀察針眼出血情況。（2）形成皮下血腫T報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)-注意觀察血

28、腫增大情況T對(duì)癥處理（小血腫早期用冷敷，24h后應(yīng)用熱敷；較大血腫，早期可用無(wú)菌注射器抽出血 液，加壓包扎，血液凝后，可行手術(shù)切開(kāi)清除血凝塊）T安撫患者及家屬T嚴(yán)密 觀察病情并記錄（觀察血腫增大情況及生命體征；記錄血腫大小和處理情況）- 床旁交接班-科室討論分析-按不良事件上報(bào)護(hù)理部。（二）硬結(jié)形成1 原因（1）同一部位反復(fù)長(zhǎng)期注射，注射藥量過(guò)多，藥物濃度過(guò)高，注射部位過(guò)淺。 密集的針眼和藥物對(duì)局部組織產(chǎn)生物理、化學(xué)刺激、局部血循環(huán)不良導(dǎo)致吸收速 度過(guò)慢，藥物不能充分吸收，在皮下組織留時(shí)間延長(zhǎng)，積蓄而形成硬結(jié)。（2）不正確抽吸藥液可吸玻璃碎屑、橡膠顆粒等微粒，在進(jìn)行注射時(shí)，微粒隨 藥液進(jìn)入組織

29、中無(wú)法吸收，作為異物刺激機(jī)體系統(tǒng)防御系統(tǒng)，引起巨噬細(xì)胞增 殖，結(jié)果導(dǎo)致硬結(jié)形成。（3）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2臨床表現(xiàn)局部腫脹、瘙癢、可捫及硬結(jié)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮下纖維組織變性、增生，形成腫 塊甚至壞死。3 預(yù)防（1）熟練掌握正確的皮下注射方法，注射時(shí)針頭斜面向上與皮膚呈3040。角快速刺 入皮下，深度為針梗的2/3.（2）操作前選用銳利針頭，選擇注射點(diǎn)要盡量分散，輪流使用，避免在同一部位多 次反復(fù)注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損等部位注射。注射藥量不宜過(guò)多，少于2ml為宜，推藥時(shí)速度要緩慢，用力要均勻，以減少對(duì) 局部的刺激。（3）注射后必要時(shí)給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)

30、，加速藥物吸 收，防止硬結(jié)形成（但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收、胰島素 藥效提早產(chǎn)生）。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止微粒污染。做好皮膚消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消 毒。若皮脂污垢堆積，可先用75%酒精擦凈后再消毒。4 處理流程注射部位出現(xiàn)硬結(jié)-更換注射部位-報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)-己形成硬結(jié)者遵醫(yī)囑處（4）體位不當(dāng)、扭曲，固定不當(dāng)、不配合。2臨床表現(xiàn)注射部位疼痛，若針頭折斷，則折斷的針體停留在注射部位上，患者情緒恐慌、 恐懼。3 預(yù)防（1）選擇粗細(xì)合適、質(zhì)量好的針頭。（2）選擇合適的注射部位，不可在有硬結(jié)或瘢痕處進(jìn)針。（3）協(xié)助患者取舒適體位，操

31、作人員注意進(jìn)針手法、力度及方向。（4）注射時(shí)勿將針梗全部插入皮膚內(nèi)，以防發(fā)生斷針時(shí)增加處理難度。（5）若出現(xiàn)針頭彎曲，要尋找引起針頭彎曲的原因，采取相應(yīng)的措施，更換針頭后 重新注射。4 處理流程注射時(shí)發(fā)生針頭針體斷裂-立即用手捏緊局部肌肉-囑患者放松，保持原位勿 動(dòng)，勿做肌肉收縮動(dòng)作，避免斷針隨肌肉收縮而移位一迅速用止血鉗將折斷的針 體拔岀（未帶止血鉗時(shí)，呼叫其他護(hù)士或醫(yī)生到場(chǎng)援助）；若針體己完全進(jìn)入體 內(nèi)T報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)-X光定位后手術(shù)取出-安撫患者及家屬T科室討論分析 一按不良事件上報(bào)護(hù)理部。五、肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程肌內(nèi)注射法是將少量藥液注人肌肉組織內(nèi)的方法。主要用于藥物

32、或病情因素不 宜口服給藥者;要求藥物在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效而又不適于或不必要采用靜脈注射者; 藥物刺激性較強(qiáng)或藥量較大，不適于皮下注射者。執(zhí)行該操作時(shí)，有發(fā)生并發(fā)癥 的風(fēng)險(xiǎn)，如疼痛、神經(jīng)性損傷、局部或全身感染、針口滲液、針頭堵塞等(有關(guān)過(guò) 敏性休克、硬結(jié)形成、針頭彎曲或斷針等并發(fā)癥與皮內(nèi)注射、皮下注射的同類并 發(fā)癥基本相同)，應(yīng)注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。(一)疼痛1 原因肌內(nèi)注射引起疼痛有多方面的原因，如針刺人皮膚的疼痛，推注藥物刺激皮膚的 疼痛。一次性肌內(nèi)注射藥物過(guò)多、藥物刺激性過(guò)大、速度過(guò)快、注射部位不當(dāng)， 進(jìn)針過(guò)深或過(guò)淺等都可引起疼痛，甚至可出現(xiàn)下肢癱瘓。2臨床表現(xiàn)注射部位局部疼痛、

33、酸脹、肢體無(wú)力、麻木?？梢鹣轮白巧窠?jīng)疼痛，嚴(yán)重 者可引起足下垂或跋行，甚至可出現(xiàn)下肢癱瘓。3 預(yù)防注射前，評(píng)估和選擇好注射部位，避開(kāi)神經(jīng)、血管豐富之處。盡可能避免產(chǎn)生疼 痛的因素：(1) 避免使用對(duì)組織刺激性強(qiáng)的藥物。(2) 般選用無(wú)菌生理鹽水作為溶媒。(3) 選用大小型號(hào)適宜的注射器和針頭。(4) 一次注射量以2ml為宜，最多不超過(guò)5mlo(5) 熟練掌握無(wú)痛注射技術(shù)，做到“兩快一慢”。進(jìn)行肌肉注射前，先用拇指按壓 注射點(diǎn)10秒，然后常規(guī)皮膚消毒注射;用持針的手掌尺測(cè)緣快速叩擊注射處的皮 膚(一般為注射的右側(cè)或下側(cè))后進(jìn)針，在一定程度上可減輕疼痛。4、處理流程(1) 患者注射時(shí)疼痛-減

34、慢推注速度-安撫患者-囑患者全身放松、深呼吸，轉(zhuǎn)移 患者注意力-推注后快速拔針。(2) 患者注射后疼痛-查看局部皮膚情況-安撫患者一給予熱敷一疼痛嚴(yán)重時(shí)-報(bào) 告醫(yī)生T遵醫(yī)囑對(duì)癥處理T觀察病情。(二)神經(jīng)性損傷1 原因主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。2臨床表現(xiàn)注射過(guò)程中，岀現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛。注射后，除局部麻木外，可岀現(xiàn)肢 體功能部分或完全受損，下肢受累可發(fā)生下肢活動(dòng)受限或跌倒，上肢受累可出現(xiàn) 局部紅腫、疼痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，手部有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。3 預(yù)防(1) 注射前，評(píng)估和選擇好注射部位，避開(kāi)神經(jīng)、血管豐富之處。(2) 避免注射刺激性強(qiáng)的藥物，盡量選用刺激

35、性小、等滲、pH接近中性的藥物。(3) 熟練掌握注射技術(shù)，杜絕進(jìn)針部位、深度、方向等不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。4 處理流程注射過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛T應(yīng)考慮注人神經(jīng)內(nèi)的可能性T立即停 止注射T安撫患者T報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)T遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理(局部熱敷、理療; 使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等)一觀察病情并記錄一科室討論分析一按不良事件上報(bào)護(hù)理 部。(三) 局部或全身感染1 原因注射部位消毒不嚴(yán)格，注射用具、藥物被污染等，可導(dǎo)致注射部位或全身發(fā)生感 染。2臨床表現(xiàn)在注射后數(shù)小時(shí)局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴(kuò)散，可導(dǎo) 致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、i詹妄等。3 預(yù)防遵循無(wú)菌操作，出現(xiàn)

36、全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。4 處理流程患者出現(xiàn)局部感染癥狀-安撫患者一報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)一更換注射部位一加強(qiáng)局 部觀察-若全身感染遵醫(yī)囑處理(血培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及使用抗菌藥)一科室討論分 析一按不良事件上報(bào)護(hù)理部-上報(bào)院感染科。(四) 針口滲漏1 原因反復(fù)在同一部位注射藥液，每次注射藥量過(guò)多，局部血液循環(huán)差，組織對(duì)藥液吸 收緩慢。2 臨床表現(xiàn)注射時(shí)有少量液體自針眼流出，拔出后液體流出更明顯。3 預(yù)防(1) 注射前，選擇合適注射部位，避開(kāi)硬結(jié)、瘢痕、皮損等部位。多次注射者，每 次輪換部位，避免同一部位反復(fù)注射。(2) 次注射量接近5ml時(shí)，可采用“Z”字形途徑注射法預(yù)防藥物滲漏

37、至皮下組 織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。具體步驟如下:左手將注射部位皮膚拉向一 側(cè)。右手持針呈90插入并固定。小心以左手的拇指和食指固定注射器基部 (但不可松開(kāi)組織上的牽引)，再以右手反抽活塞確定無(wú)回血后，緩慢將藥液注 入，并等10秒讓藥物散入肌肉，其間仍保持皮膚呈拉緊狀態(tài)。拔出針頭并松 開(kāi)左手對(duì)組織的牽引，不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴患者暫時(shí) 不要運(yùn)動(dòng)或穿緊身衣服。4 處理流程注射時(shí)出現(xiàn)針口滲漏-立即減慢推藥速度-注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間-安撫患者。(五) 針頭堵塞1原因一次性注射器的針尖銳利、斜而大，抽吸瓶裝藥品時(shí)，針頭斜面形成對(duì)橡皮塞的 切割面，導(dǎo)致瓶塞進(jìn)入針頭發(fā)生堵塞。瓶塞顆

38、?？呻S著加入的藥物進(jìn)入液體造成 微粒污染或栓塞。2臨床表現(xiàn)推送阻力大，因微粒、混懸物堵塞，無(wú)法將注射器內(nèi)的藥液推入體內(nèi)。3 預(yù)防根據(jù)藥液的性質(zhì)選用粗細(xì)合適的針頭和肌肉豐富的注射部位。(2) 對(duì)于需要混合的注射藥物，注射前充分混合藥液、檢查針頭是否通暢。(3) 注射有可能發(fā)生針頭堵塞的藥物，注射時(shí)保持一定的速度，避免停頓導(dǎo)致藥液 沉積在針頭內(nèi)。4 處理流程注射時(shí)出現(xiàn)針頭阻塞T立即拔岀針頭T查找阻塞原因T安撫患者T更換針頭另選 部位進(jìn)行注射。六、靜脈注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程靜脈注射法是自靜脈注入藥液的方法。因藥物可直接進(jìn)入血液而達(dá)到全身，所 以是作用最快的給藥方法。主要用于藥物不宜口服、皮

39、下或肌內(nèi)注射，需迅速發(fā) 生藥效時(shí);藥物濃度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法時(shí);藥物注入靜 脈進(jìn)行診斷試驗(yàn)檢查;輸液和輸血;靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。執(zhí)行該操作時(shí)，有發(fā)生并發(fā)癥 的風(fēng)險(xiǎn)，如靜脈穿刺失敗、藥液外滲性損傷、血腫、靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性 休克等，應(yīng)注意預(yù)防，若不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。(一)靜脈穿刺失敗1 原因(1) 穿刺技術(shù)不熟練，主要表現(xiàn)為初到臨床工作的護(hù)理人員，要領(lǐng)掌握不熟練，缺 乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。(2) 進(jìn)針用力不當(dāng)，在穿刺的整個(gè)過(guò)程中，用力速度大小不同，各個(gè)組織的進(jìn)針力 量和進(jìn)針?biāo)俣日莆詹划?dāng)，直接影響穿刺的成功。(3) 進(jìn)針角度不當(dāng)，進(jìn)針角度的大小與進(jìn)針穿刺深度要適宜。一般情況下，進(jìn)針角 度為15 -20 ,角度過(guò)大或過(guò)小都易將血管壁穿破。(4) 固定不當(dāng)，針頭向左右擺動(dòng)。(5) 靜脈注射時(shí)選擇不直、不明顯的血管盲目穿刺、針頭過(guò)大