流行病學(xué)——疾病預(yù)后研究

1、在臨床診斷和治療的實(shí)踐中無(wú)時(shí)不刻不遇到對(duì)疾病預(yù)在臨床診斷和治療的實(shí)踐中無(wú)時(shí)不刻不遇到對(duì)疾病預(yù)后的估價(jià)，它是醫(yī)生、患者及家屬十分關(guān)切的問(wèn)題。后的估價(jià)，它是醫(yī)生、患者及家屬十分關(guān)切的問(wèn)題。歸納起來(lái)，預(yù)后涉及到三方面的問(wèn)題：歸納起來(lái)，預(yù)后涉及到三方面的問(wèn)題：將發(fā)生什么結(jié)果（定性）？將發(fā)生什么結(jié)果（定性）？發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大（定量）？發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大（定量）？什么時(shí)候會(huì)發(fā)生（定時(shí)）？什么時(shí)候會(huì)發(fā)生（定時(shí)）？ 對(duì)預(yù)后問(wèn)題的研究也主要圍繞著這三方面來(lái)進(jìn)行。對(duì)預(yù)后問(wèn)題的研究也主要圍繞著這三方面來(lái)進(jìn)行。而回答這些問(wèn)題不能僅憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀推斷，而回答這些問(wèn)題不能僅憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀

2、推斷，還必須有還必須有真實(shí)可靠的科學(xué)依據(jù)真實(shí)可靠的科學(xué)依據(jù)。前言前言疾病預(yù)后研究疾病預(yù)后研究 概述概述 預(yù)后研究設(shè)計(jì)及其偏倚控制預(yù)后研究設(shè)計(jì)及其偏倚控制 預(yù)后評(píng)估常用指標(biāo)預(yù)后評(píng)估常用指標(biāo) 生存分析生存分析一、概述一、概述疾病預(yù)后及預(yù)后研究疾病預(yù)后及預(yù)后研究 有關(guān)預(yù)后研究的若干概念有關(guān)預(yù)后研究的若干概念 是指預(yù)測(cè)某種疾病發(fā)生以后可能出現(xiàn)的各種結(jié)局及是指預(yù)測(cè)某種疾病發(fā)生以后可能出現(xiàn)的各種結(jié)局及其頻率。在疾病發(fā)生后，對(duì)疾病未來(lái)病程和結(jié)局的一其頻率。在疾病發(fā)生后，對(duì)疾病未來(lái)病程和結(jié)局的一種預(yù)測(cè)。種預(yù)測(cè)。Aprognosisisanestimateofthefutureofsomeoneorsometh

3、ing,especiallyaboutwhetherapatientwillrecoverfromanillness. 疾病在治療后的轉(zhuǎn)歸疾病在治療后的轉(zhuǎn)歸:存活存活(survival)和和死亡死亡(death)兩個(gè)結(jié)局。兩個(gè)結(jié)局。 存活者還可分為治愈、緩解、遷延、慢性化、惡化、復(fù)發(fā)、存活者還可分為治愈、緩解、遷延、慢性化、惡化、復(fù)發(fā)、殘疾及發(fā)生合并癥等結(jié)局。殘疾及發(fā)生合并癥等結(jié)局。疾病預(yù)后疾病預(yù)后 (Prognosis) 預(yù)后研究的意義預(yù)后研究的意義(Significance of prognosis)：了解某種疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，從而幫助臨床醫(yī)了解某種疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，從而幫助臨床醫(yī)

4、師做出師做出治療決策治療決策：采用何種治療方針和治療方案、：采用何種治療方針和治療方案、治療迫切性如何；治療迫切性如何；研究影響疾病預(yù)后的研究影響疾病預(yù)后的各種因素各種因素，有助于改變疾病的，有助于改變疾病的結(jié)局結(jié)局相關(guān)概念相關(guān)概念 (Concepts) 自然史自然史 疾病的自然史（疾病的自然史（natural history）是指在不給任何治療或）是指在不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過(guò)程。干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過(guò)程。 分為三期：起始期（分為三期：起始期（initial stage）/亞臨床期（亞臨床期（subclinical stage）

5、/臨床期（臨床期（clinical stage）。）。 一般就大多數(shù)疾病而言，由于各種原因，在它們自然史的大部一般就大多數(shù)疾病而言，由于各種原因，在它們自然史的大部分期間并沒(méi)有接受到醫(yī)療服務(wù)。如艾滋病，晚期惡性腫瘤等，分期間并沒(méi)有接受到醫(yī)療服務(wù)。如艾滋病，晚期惡性腫瘤等，它們的預(yù)后研究主要是研究其自然史。它們的預(yù)后研究主要是研究其自然史。 研究疾病的自然史對(duì)于預(yù)后研究的意義在于研究疾病的自然史對(duì)于預(yù)后研究的意義在于：早期診斷、早早期診斷、早期治療疾病，改善疾病的預(yù)后；期治療疾病，改善疾病的預(yù)后；判斷治療效果，即預(yù)后的好判斷治療效果，即預(yù)后的好壞壞;對(duì)于一些尚無(wú)有效治療措施的疾病，對(duì)于一些尚無(wú)有

6、效治療措施的疾病， 臨床病程臨床病程 臨床病程（臨床病程（clinical course）是指）是指疾病的臨床期疾病的臨床期，即首次出，即首次出現(xiàn)癥狀和體征一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程，其中可經(jīng)歷現(xiàn)癥狀和體征一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程，其中可經(jīng)歷各種不同醫(yī)療干預(yù)措施。各種不同醫(yī)療干預(yù)措施。 臨床病程臨床病程vs自然史，自然史，自然史自然史是指從發(fā)生疾病到出現(xiàn)疾病結(jié)是指從發(fā)生疾病到出現(xiàn)疾病結(jié)局的全過(guò)程，而局的全過(guò)程，而臨床病程臨床病程僅指其中的臨床期；僅指其中的臨床期；自然史自然史無(wú)醫(yī)療無(wú)醫(yī)療干預(yù)措施，而干預(yù)措施，而臨床病程臨床病程伴有醫(yī)療干預(yù)措施。伴有醫(yī)療干預(yù)措施。在預(yù)后研究中，主要是研究臨

7、床病程及何種醫(yī)療干預(yù)措施在預(yù)后研究中，主要是研究臨床病程及何種醫(yī)療干預(yù)措施能改變臨床病程、改善預(yù)后能改變臨床病程、改善預(yù)后。 若干概念若干概念 疾病結(jié)局疾病結(jié)局 （disease outcome）：就常見(jiàn)疾病而言，就常見(jiàn)疾病而言，其結(jié)局大致可分為三種。其結(jié)局大致可分為三種。 若干概念若干概念 完全康復(fù)（完全康復(fù)（complete recovery）是機(jī)體的防衛(wèi)、代償、適應(yīng)等抗損害是機(jī)體的防衛(wèi)、代償、適應(yīng)等抗損害反應(yīng)取得絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)態(tài)恢復(fù)的結(jié)果。例如大多數(shù)傳染病和輕微的外傷反應(yīng)取得絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)態(tài)恢復(fù)的結(jié)果。例如大多數(shù)傳染病和輕微的外傷常是這種結(jié)局。常是這種結(jié)局。不完全康復(fù)（不完全康復(fù)（incom

8、plete recovery）是指疾病發(fā)展過(guò)程結(jié)束于機(jī)體依是指疾病發(fā)展過(guò)程結(jié)束于機(jī)體依賴賴代償活動(dòng)代償活動(dòng)維持穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體內(nèi)外平衡關(guān)系基本恢復(fù)的狀態(tài)。但機(jī)體適維持穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體內(nèi)外平衡關(guān)系基本恢復(fù)的狀態(tài)。但機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的能力降低，一旦環(huán)境因素改變或體力、精神負(fù)荷增加，可因代應(yīng)環(huán)境的能力降低，一旦環(huán)境因素改變或體力、精神負(fù)荷增加，可因代償失調(diào)而致疾病再現(xiàn)。償失調(diào)而致疾病再現(xiàn)。死亡（死亡（death）是生命活動(dòng)的終結(jié)，是機(jī)體作為一個(gè)整體的機(jī)能的永久性是生命活動(dòng)的終結(jié)，是機(jī)體作為一個(gè)整體的機(jī)能的永久性停止。停止。目前，死亡以腦死亡為標(biāo)志。目前，死亡以腦死亡為標(biāo)志。這個(gè)標(biāo)志是否恰當(dāng)，有待生物醫(yī)學(xué)這個(gè)標(biāo)志

9、是否恰當(dāng)，有待生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展再作定論。的發(fā)展再作定論。預(yù)后因素（預(yù)后因素（prognostic factors） 影響疾病預(yù)后的因素都可稱為預(yù)后因素。影響疾病預(yù)后的因素都可稱為預(yù)后因素。 若患者具有這些影響因素，其病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)若患者具有這些影響因素，其病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。局的概率就可能發(fā)生改變。 預(yù)后研究就是研究這些因素對(duì)于預(yù)后的影響。預(yù)后研究就是研究這些因素對(duì)于預(yù)后的影響。若干概念若干概念 預(yù)后因素預(yù)后因素 vs 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 概念不同。概念不同。預(yù)后因素預(yù)后因素是指在已患病的患者中存在的與疾病是指在已患病的患者中存在的與疾病結(jié)局有關(guān)的因素，而結(jié)局

10、有關(guān)的因素，而危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素(risk factor)是指作用于健康是指作用于健康人，能增加人，能增加(/減少減少)患病危險(xiǎn)性的因素?；疾∥ｋU(xiǎn)性的因素。 多數(shù)情況下某種疾病的危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素是不相同的。多數(shù)情況下某種疾病的危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素是不相同的。有些疾病的某些危險(xiǎn)因素也可以同時(shí)是預(yù)后因素等。有些疾病的某些危險(xiǎn)因素也可以同時(shí)是預(yù)后因素等。 影響疾病預(yù)后的因素影響疾病預(yù)后的因素 疾病自然史疾病自然史 (natural history) ：不同的疾病有其不同的自然：不同的疾病有其不同的自然史，了解疾病的自然史對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有著十分重要的意義。史，了解疾病的自然史對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有著十分重要的意義。比

11、如，有些疾病的自然史是自限性的比如，有些疾病的自然史是自限性的,也有些疾病迄今尚無(wú)也有些疾病迄今尚無(wú)有效的療法，預(yù)后不良，比如艾滋病、晚期癌癥等。有效的療法，預(yù)后不良，比如艾滋病、晚期癌癥等。 致病因素特征致病因素特征 (disease characteristics)：包括質(zhì)量與數(shù)量?jī)桑喊ㄙ|(zhì)量與數(shù)量?jī)煞矫?。比如傳染病，若病原體毒力強(qiáng)、數(shù)量多，往往患者方面。比如傳染病，若病原體毒力強(qiáng)、數(shù)量多，往往患者病情重，預(yù)后較差。病情重，預(yù)后較差。 疾病標(biāo)志物疾病標(biāo)志物 （disease marker）：疾病發(fā)生到結(jié)局過(guò)程中疾病發(fā)生到結(jié)局過(guò)程中的標(biāo)志物，對(duì)結(jié)局具有預(yù)測(cè)作用。如的標(biāo)志物，對(duì)結(jié)局具有預(yù)測(cè)作用

12、。如CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)反映艾細(xì)胞計(jì)數(shù)反映艾滋病病程，發(fā)熱是病原微生物感染的臨床標(biāo)志物。滋病病程，發(fā)熱是病原微生物感染的臨床標(biāo)志物。 患者體質(zhì)患者體質(zhì)(patients physique)：患者的年齡、性別、體質(zhì)、患者的年齡、性別、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)、心理狀態(tài)等對(duì)預(yù)后都會(huì)有一定營(yíng)養(yǎng)、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)、心理狀態(tài)等對(duì)預(yù)后都會(huì)有一定的影響。的影響。 患者病情患者病情 (patients condition)：病情輕者預(yù)后較好，病情：病情輕者預(yù)后較好，病情重者預(yù)后較差。重者預(yù)后較差。 診療情況診療情況(diagnosis and treatment)：及早確診、合理治療：及早確診、合理治療則預(yù)后較

13、好；反之，發(fā)現(xiàn)過(guò)晚、治療不當(dāng)則預(yù)后不良。則預(yù)后較好；反之，發(fā)現(xiàn)過(guò)晚、治療不當(dāng)則預(yù)后不良。 患者經(jīng)濟(jì)、文化水平患者經(jīng)濟(jì)、文化水平及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和醫(yī)療水平等。及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和醫(yī)療水平等。 設(shè)計(jì)類型設(shè)計(jì)類型隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、實(shí)驗(yàn)研究 實(shí)施步驟實(shí)施步驟 常見(jiàn)偏倚及其控制常見(jiàn)偏倚及其控制 二、預(yù)后研究的設(shè)計(jì)方案及其偏倚控制二、預(yù)后研究的設(shè)計(jì)方案及其偏倚控制2.1 設(shè)計(jì)類型設(shè)計(jì)類型疾病預(yù)后研究包括疾病預(yù)后研究包括預(yù)后的評(píng)定預(yù)后的評(píng)定及及預(yù)后因素預(yù)后因素的研究。的研究。疾病有多種轉(zhuǎn)歸，轉(zhuǎn)歸又受多因素的影響，因而疾病有多種轉(zhuǎn)歸，轉(zhuǎn)歸又受多因素的影響，因而預(yù)后研究是預(yù)后研究是多因多果多因多果的。的?？?/p>

14、選擇研究可選擇研究因果關(guān)系因果關(guān)系的設(shè)計(jì)方案，包括隊(duì)列研究、的設(shè)計(jì)方案，包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、實(shí)驗(yàn)研究等。病例對(duì)照研究、實(shí)驗(yàn)研究等。隊(duì)列研究（隊(duì)列研究（cohort study）被認(rèn)為是預(yù)后研究的最）被認(rèn)為是預(yù)后研究的最佳設(shè)計(jì)方案。佳設(shè)計(jì)方案。隊(duì)列研究 隊(duì)列研究隊(duì)列研究（cohort study）是將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的某疾病的）是將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的某疾病的研究對(duì)象，按是否暴露于可疑預(yù)后因素，分別進(jìn)入一個(gè)或多研究對(duì)象，按是否暴露于可疑預(yù)后因素，分別進(jìn)入一個(gè)或多個(gè)隊(duì)列，隨訪一段時(shí)間后，比較疾病結(jié)果事件的差異，從而個(gè)隊(duì)列，隨訪一段時(shí)間后，比較疾病結(jié)果事件的差異，從而得出結(jié)論。隊(duì)列研究設(shè)計(jì)應(yīng)用于預(yù)后研

15、究有得出結(jié)論。隊(duì)列研究設(shè)計(jì)應(yīng)用于預(yù)后研究有以下優(yōu)點(diǎn)以下優(yōu)點(diǎn)： 可以追蹤一個(gè)或多個(gè)隊(duì)列；可以追蹤一個(gè)或多個(gè)隊(duì)列； 在隨訪過(guò)程可觀察多種類型疾病轉(zhuǎn)歸；在隨訪過(guò)程可觀察多種類型疾病轉(zhuǎn)歸； 可同時(shí)論證多因多果的聯(lián)系；可同時(shí)論證多因多果的聯(lián)系； 記錄客觀，論證力強(qiáng)。記錄客觀，論證力強(qiáng)。 隊(duì)列研究的局限為隊(duì)列研究的局限為：研究的隨訪時(shí)間要足夠長(zhǎng)，很難作到對(duì)：研究的隨訪時(shí)間要足夠長(zhǎng)，很難作到對(duì)每一個(gè)研究對(duì)象都能全程隨訪；若隊(duì)列中失訪人數(shù)增多就會(huì)每一個(gè)研究對(duì)象都能全程隨訪；若隊(duì)列中失訪人數(shù)增多就會(huì)影響研究結(jié)果的真實(shí)性。影響研究結(jié)果的真實(shí)性。 隊(duì)列研究可以是隊(duì)列研究可以是前瞻性前瞻性或或回顧性回顧性，如果有多，

16、如果有多年定期健康體檢資料，可進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，年定期健康體檢資料，可進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，則可在短期內(nèi)完成論證力強(qiáng)的隊(duì)列研究成果，此則可在短期內(nèi)完成論證力強(qiáng)的隊(duì)列研究成果，此法值得提倡。法值得提倡。隊(duì)列研究隊(duì)列研究病例病例對(duì)照研究對(duì)照研究 (Case-Control Study) 該研究根據(jù)疾病的不同結(jié)局（死亡與痊愈，有無(wú)并發(fā)癥）而該研究根據(jù)疾病的不同結(jié)局（死亡與痊愈，有無(wú)并發(fā)癥）而將全部研究病例分為病例組和對(duì)照組（如死亡者為病例組，將全部研究病例分為病例組和對(duì)照組（如死亡者為病例組，痊愈者為對(duì)照組），進(jìn)行痊愈者為對(duì)照組），進(jìn)行回顧性分析回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)

17、預(yù)后因素。有關(guān)預(yù)后因素。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省時(shí)間、人力、物力、財(cái)力，不需要長(zhǎng)期隨訪，適：節(jié)省時(shí)間、人力、物力、財(cái)力，不需要長(zhǎng)期隨訪，適用于一些少見(jiàn)的慢性疾病。用于一些少見(jiàn)的慢性疾病。 缺陷和局限性缺陷和局限性：資料收集時(shí)存在回憶性偏倚；只能提供事件：資料收集時(shí)存在回憶性偏倚；只能提供事件的比值比的比值比(odds ratio：OR)，而不是相對(duì)危險(xiǎn)度（，而不是相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk: RR）；檢驗(yàn)預(yù)后因素對(duì)疾病預(yù)后是否有影響的效力較弱。）；檢驗(yàn)預(yù)后因素對(duì)疾病預(yù)后是否有影響的效力較弱。 單純應(yīng)用病例單純應(yīng)用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)預(yù)后研究說(shuō)服力不強(qiáng)。對(duì)照研究設(shè)計(jì)預(yù)后研究說(shuō)服力不強(qiáng)。 實(shí)驗(yàn)研究

18、實(shí)驗(yàn)研究(Clinical Trials) 將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，給予相應(yīng)的臨床治療，隨將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，給予相應(yīng)的臨床治療，隨訪觀察和比較各種疾病的結(jié)局。訪觀察和比較各種疾病的結(jié)局。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：是研究治療措施的金標(biāo)準(zhǔn)，也可以用于研究各種預(yù)后：是研究治療措施的金標(biāo)準(zhǔn)，也可以用于研究各種預(yù)后因素的效果，檢驗(yàn)因果關(guān)系的能力最強(qiáng)。因素的效果，檢驗(yàn)因果關(guān)系的能力最強(qiáng)。 缺陷和局限性缺陷和局限性：每次只能檢驗(yàn)一種或極少數(shù)的預(yù)后因素；條：每次只能檢驗(yàn)一種或極少數(shù)的預(yù)后因素；條件要求高，難度很大；對(duì)照組不采用治療（安慰劑）或其他件要求高，難度很大；對(duì)照組不采用治療（安慰劑）或其他療效不佳

19、的藥物，倫理學(xué)上難以通過(guò)。療效不佳的藥物，倫理學(xué)上難以通過(guò)。 疾病預(yù)后研究不可能采用疾病預(yù)后研究不可能采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(randomised clinical trials) 影響預(yù)后的研究因素不可能按研究者的意愿進(jìn)行隨機(jī)分影響預(yù)后的研究因素不可能按研究者的意愿進(jìn)行隨機(jī)分配。配。暴露因素存在與否是取決于自然暴露因素存在與否是取決于自然。 例如研究類風(fēng)濕因子對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的影響，類風(fēng)例如研究類風(fēng)濕因子對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的影響，類風(fēng)濕因子存在與否，及濃度高低是病例入組時(shí)已存在的，研究濕因子存在與否，及濃度高低是病例入組時(shí)已存在的，研究者不可能將病人隨機(jī)地分為陰性組和陽(yáng)性組。者不可能

20、將病人隨機(jī)地分為陰性組和陽(yáng)性組。 橫斷面研究橫斷面研究(cross section study)難以勝任難以勝任疾病預(yù)后研究疾病預(yù)后研究 因?yàn)樗且淮涡垣@取全部研究資料，不能計(jì)算因?yàn)樗且淮涡垣@取全部研究資料，不能計(jì)算時(shí)間生存率時(shí)間生存率，一般來(lái)說(shuō)也難以驗(yàn)證暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)也難以驗(yàn)證暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系。 只有當(dāng)暴露因素一旦出現(xiàn)，長(zhǎng)久不變者，如血型、基因位點(diǎn)、只有當(dāng)暴露因素一旦出現(xiàn)，長(zhǎng)久不變者，如血型、基因位點(diǎn)、某些微生物感染后出現(xiàn)的終身抗體等，而且是以患某一不可某些微生物感染后出現(xiàn)的終身抗體等，而且是以患某一不可治愈性疾病為結(jié)局的研究，方可以用橫斷面研究策略來(lái)推斷治愈性

21、疾病為結(jié)局的研究，方可以用橫斷面研究策略來(lái)推斷暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系。暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系。2.2 預(yù)后研究的實(shí)施步驟預(yù)后研究的實(shí)施步驟(1) 確定研究因素確定研究因素 (determination of prognosis factors) 可以從科學(xué)研究文獻(xiàn)查出該疾病的預(yù)后因素可以從科學(xué)研究文獻(xiàn)查出該疾病的預(yù)后因素或從回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)預(yù)后因素，并通過(guò)描或從回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)預(yù)后因素，并通過(guò)描述性研究及病例對(duì)照研究，初步證明為述性研究及病例對(duì)照研究，初步證明為預(yù)后因素預(yù)后因素。在此基礎(chǔ)上，選擇這些因素作為研究的預(yù)后因素。在此基礎(chǔ)上，選擇這些因素作為研究的預(yù)后因素。(2) 確定研究

22、結(jié)局確定研究結(jié)局 (determination of disease outcome) 根據(jù)研究目的不同，所關(guān)心的疾病結(jié)局也不同根據(jù)研究目的不同，所關(guān)心的疾病結(jié)局也不同。 疾病的治愈情況、疾病的緩解情況等等。疾病的治愈情況、疾病的緩解情況等等。判斷指標(biāo)都要有明確判斷指標(biāo)都要有明確的定義的定義。 通常疾病結(jié)局的通常疾病結(jié)局的兩個(gè)極端兩個(gè)極端(痊愈、死亡痊愈、死亡)很易判斷，不易發(fā)生偏很易判斷，不易發(fā)生偏倚。倚。 死亡雖然客觀，對(duì)死因的判斷卻可能存在主觀性，直接死亡原死亡雖然客觀，對(duì)死因的判斷卻可能存在主觀性，直接死亡原因可能是研究疾病以外的原因或其他病因，兩極結(jié)局之間的任因可能是研究疾病以外的原

23、因或其他病因，兩極結(jié)局之間的任何結(jié)果（比如心絞痛、心肌梗死、殘疾等）的判斷都容易發(fā)生何結(jié)果（比如心絞痛、心肌梗死、殘疾等）的判斷都容易發(fā)生測(cè)量性偏倚。測(cè)量性偏倚。 疾病結(jié)疾病結(jié)局的判斷應(yīng)該采用盲法。局的判斷應(yīng)該采用盲法。 一般來(lái)說(shuō)，對(duì)非?？陀^的疾病結(jié)局如死亡，因?yàn)槿菀着袛?，一般?lái)說(shuō)，對(duì)非?？陀^的疾病結(jié)局如死亡，因?yàn)槿菀着袛啵恍枰捎妹し?。而不需要采用盲法?但是對(duì)需要通過(guò)一定的臨床分析才能判斷的疾病結(jié)局（如但是對(duì)需要通過(guò)一定的臨床分析才能判斷的疾病結(jié)局（如不穩(wěn)定性心絞痛、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死）和難以不穩(wěn)定性心絞痛、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死）和難以判斷的疾病結(jié)果判斷的疾病結(jié)果(殘疾、

24、生命質(zhì)量殘疾、生命質(zhì)量)需要采用盲法，由不知情需要采用盲法，由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免疑診偏倚和期望偏倚。的其他醫(yī)生判斷，以避免疑診偏倚和期望偏倚。 要求建立統(tǒng)一、公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)要求建立統(tǒng)一、公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)(2)(2)確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局 (3)確定研究起點(diǎn)確定研究起點(diǎn) (determination of zero time) 根據(jù)研究目的，確定根據(jù)研究目的，確定研究起點(diǎn)研究起點(diǎn)，即在疾病病程，即在疾病病程中從什么時(shí)點(diǎn)開(kāi)始對(duì)疾病進(jìn)行追蹤，該時(shí)點(diǎn)又稱中從什么時(shí)點(diǎn)開(kāi)始對(duì)疾病進(jìn)行追蹤，該時(shí)點(diǎn)又稱之為之為“零點(diǎn)零點(diǎn)”（zero time）。）。 疾病病程是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，疾病病程的疾病

25、病程是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，疾病病程的早、中、晚期的預(yù)后差異懸殊。早、中、晚期的預(yù)后差異懸殊。 預(yù)后研究的研究對(duì)象最好是處于臨床疾病的預(yù)后研究的研究對(duì)象最好是處于臨床疾病的早期階早期階段段，至少應(yīng)該選擇在同一病程階段的患者，預(yù)后研究的，至少應(yīng)該選擇在同一病程階段的患者，預(yù)后研究的結(jié)果才具有真實(shí)性。結(jié)果才具有真實(shí)性。 如中風(fēng)的預(yù)后研究應(yīng)只包括首次中風(fēng)患者，而不是如中風(fēng)的預(yù)后研究應(yīng)只包括首次中風(fēng)患者，而不是多次中風(fēng)患者。當(dāng)然，根據(jù)研究目的不同，如果僅想了多次中風(fēng)患者。當(dāng)然，根據(jù)研究目的不同，如果僅想了解疾病的晚期預(yù)后，應(yīng)該收集同一晚期階段的病人。解疾病的晚期預(yù)后，應(yīng)該收集同一晚期階段的病人。確定

26、研究起點(diǎn)確定研究起點(diǎn)(4)(4)確定研究對(duì)象確定研究對(duì)象(determination of research subjects) 研究對(duì)象的來(lái)源要具有代表性研究對(duì)象的來(lái)源要具有代表性，即能代表目標(biāo)患者人群。，即能代表目標(biāo)患者人群。同一種疾病選擇來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院的病例，其預(yù)后研究結(jié)同一種疾病選擇來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院的病例，其預(yù)后研究結(jié)果可以不同；果可以不同；來(lái)源于病情嚴(yán)重程度構(gòu)成不同的患者人群作為研究對(duì)象，來(lái)源于病情嚴(yán)重程度構(gòu)成不同的患者人群作為研究對(duì)象，其研究結(jié)果也會(huì)有差異。其研究結(jié)果也會(huì)有差異。 如采用來(lái)自省級(jí)醫(yī)院的病例，常集中病情較重、病程接近后期的如采用來(lái)自省級(jí)醫(yī)院的病例，常集中病情較重、病

27、程接近后期的患者，代表該病目標(biāo)患者人群的代表性較差；如采用來(lái)自某地區(qū)各種級(jí)患者，代表該病目標(biāo)患者人群的代表性較差；如采用來(lái)自某地區(qū)各種級(jí)別醫(yī)院的該疾病的病例作為研究對(duì)象，則代表目標(biāo)人群的代表性就比較別醫(yī)院的該疾病的病例作為研究對(duì)象，則代表目標(biāo)人群的代表性就比較好好。 研究者對(duì)納入的研究對(duì)象有研究者對(duì)納入的研究對(duì)象有公認(rèn)的疾病診斷標(biāo)公認(rèn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、明確的研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、明確的研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，才能使研究，才能使研究樣本具有一定的代表性，才能代表所研究的疾病人樣本具有一定的代表性，才能代表所研究的疾病人群。群。但從另一角度來(lái)說(shuō)，如果排除標(biāo)準(zhǔn)過(guò)多，將但從另一角度來(lái)說(shuō)，如果排除標(biāo)準(zhǔn)

28、過(guò)多，將難以保證足夠的研究樣本，并且推廣性亦差，即外難以保證足夠的研究樣本，并且推廣性亦差，即外部真實(shí)性將受到影響。部真實(shí)性將受到影響。研究對(duì)象的分組原則研究對(duì)象的分組原則 研究對(duì)象的分組原則還必須研究對(duì)象的分組原則還必須遵循下述原則遵循下述原則：(1)非研究因素在兩組分布應(yīng)相同，這樣才有可比性。非研究因素在兩組分布應(yīng)相同，這樣才有可比性。(2)研究不同治療方案的預(yù)后時(shí)，最好采用隨機(jī)分組方研究不同治療方案的預(yù)后時(shí)，最好采用隨機(jī)分組方法。法。 確定樣本大小確定樣本大小 (sample size) 確定樣本大小可以采用經(jīng)驗(yàn)原則，也可應(yīng)用確定樣本大小可以采用經(jīng)驗(yàn)原則，也可應(yīng)用公式計(jì)算得出。公式計(jì)算得

29、出。經(jīng)驗(yàn)原則為經(jīng)驗(yàn)原則為：確定臨床研究預(yù)后的樣本數(shù)，每個(gè)：確定臨床研究預(yù)后的樣本數(shù)，每個(gè)預(yù)后因素至少要預(yù)后因素至少要10例。假定所研究的疾病有六個(gè)例。假定所研究的疾病有六個(gè)癥狀，則要癥狀，則要60例病人，才能得出臨床真實(shí)、有用例病人，才能得出臨床真實(shí)、有用的結(jié)論。的結(jié)論。推薦：用公式計(jì)算推薦：用公式計(jì)算（書(shū)本（書(shū)本p117)201211002ppqpqpzpqzn n = 2()(Z+ Z)Sd2兩組率的比較兩組均數(shù)的比較(5)隨訪隨訪 (follow-up)研究對(duì)象的隨訪研究對(duì)象的隨訪 研究對(duì)象失訪過(guò)多，研究的真實(shí)性研究對(duì)象失訪過(guò)多，研究的真實(shí)性就會(huì)受到懷疑。就會(huì)受到懷疑。保證隨訪成功是隊(duì)列

30、研究成功的關(guān)保證隨訪成功是隊(duì)列研究成功的關(guān)鍵之一鍵之一。那么，究竟。那么，究竟失訪失訪(lost to follow-up)多少會(huì)影多少會(huì)影響研究結(jié)果的真實(shí)性？具體到各種預(yù)后研究沒(méi)有統(tǒng)響研究結(jié)果的真實(shí)性？具體到各種預(yù)后研究沒(méi)有統(tǒng)一的答案。一的答案。一條建議可以參考：那就是簡(jiǎn)單的一條建議可以參考：那就是簡(jiǎn)單的“5和和20規(guī)則規(guī)則”：失訪失訪5以下，產(chǎn)生的偏倚較小；以下，產(chǎn)生的偏倚較??；大于大于20則將嚴(yán)重則將嚴(yán)重影響結(jié)果的真實(shí)性。影響結(jié)果的真實(shí)性。調(diào)查員的培訓(xùn)調(diào)查員的培訓(xùn) 應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過(guò)應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和考核合格嚴(yán)格培訓(xùn)和考核合格的調(diào)查員進(jìn)行隨訪。的調(diào)查員進(jìn)行隨訪。調(diào)查員的工作作風(fēng)，科學(xué)態(tài)度，以及

31、調(diào)查的技巧和技術(shù)，調(diào)查員的工作作風(fēng)，科學(xué)態(tài)度，以及調(diào)查的技巧和技術(shù)，直接影響到調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。直接影響到調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。研究者不一定親自參加隨訪研究者不一定親自參加隨訪，因?yàn)檠芯空咭子趲?lái)主觀的，因?yàn)檠芯空咭子趲?lái)主觀的偏性。當(dāng)用盲法獲取信息時(shí)，更不能由研究者自己進(jìn)行追蹤。偏性。當(dāng)用盲法獲取信息時(shí)，更不能由研究者自己進(jìn)行追蹤。(5)隨訪隨訪 (follow-up) (6) 數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析 (Statistical analysis) 描述性研究描述性研究:descriptive studies 分析性研究分析性研究:analytic studies預(yù)后

32、研究中的描述性研究預(yù)后研究中的描述性研究 預(yù)后研究結(jié)束時(shí)，按年齡、性別及其他因素預(yù)后研究結(jié)束時(shí)，按年齡、性別及其他因素分組，分別計(jì)算各組的生存率等指標(biāo)，然后比較分組，分別計(jì)算各組的生存率等指標(biāo)，然后比較各組之間的差別，分析各預(yù)后因素對(duì)預(yù)后結(jié)局的各組之間的差別，分析各預(yù)后因素對(duì)預(yù)后結(jié)局的影響。影響。預(yù)后研究中的分析性研究預(yù)后研究中的分析性研究 預(yù)后因素的分析分為三種，即參數(shù)法、半?yún)㈩A(yù)后因素的分析分為三種，即參數(shù)法、半?yún)?shù)法（數(shù)法（Cox模型）、非參數(shù)法（模型）、非參數(shù)法（logrank檢驗(yàn)、檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)）。那么，具體到每一個(gè)預(yù)后因素檢驗(yàn)）。那么，具體到每一個(gè)預(yù)后因素分析應(yīng)選用哪種方

33、法呢？這需根據(jù)資料的分布特分析應(yīng)選用哪種方法呢？這需根據(jù)資料的分布特點(diǎn)及對(duì)每種方法的特點(diǎn)而定。點(diǎn)及對(duì)每種方法的特點(diǎn)而定。 2.3 疾病預(yù)后研究中的疾病預(yù)后研究中的偏倚及控制偏倚及控制常見(jiàn)偏倚常見(jiàn)偏倚(bias)零點(diǎn)偏倚（零點(diǎn)偏倚（zero bias）零點(diǎn)是指被觀察疾病的起點(diǎn)時(shí)刻。零點(diǎn)是指被觀察疾病的起點(diǎn)時(shí)刻。零點(diǎn)偏倚：在疾病預(yù)后研究的隨訪過(guò)程中，零點(diǎn)偏倚：在疾病預(yù)后研究的隨訪過(guò)程中，不同不同的患者應(yīng)用不同的隨訪起點(diǎn)，的患者應(yīng)用不同的隨訪起點(diǎn)，可影響研究結(jié)果的可影響研究結(jié)果的真實(shí)性，由此造成的偏倚稱為零點(diǎn)偏倚。真實(shí)性，由此造成的偏倚稱為零點(diǎn)偏倚。所有被觀察對(duì)象雖然不能同時(shí)發(fā)病，但是對(duì)每一所有被觀

34、察對(duì)象雖然不能同時(shí)發(fā)病，但是對(duì)每一對(duì)象觀察的起始時(shí)刻應(yīng)當(dāng)是該疾病發(fā)展的同一起對(duì)象觀察的起始時(shí)刻應(yīng)當(dāng)是該疾病發(fā)展的同一起始階段始階段控制：控制：招募限制，盡可能統(tǒng)一觀察的時(shí)間招募限制，盡可能統(tǒng)一觀察的時(shí)間 集合偏倚集合偏倚(assembly bias) 屬于選擇性偏倚范疇，指因不同來(lái)源病例集屬于選擇性偏倚范疇，指因不同來(lái)源病例集合造成的偏倚合造成的偏倚。包括患者的病程、病情和臨床類。包括患者的病程、病情和臨床類型、是否合并其他疾病、患者的經(jīng)濟(jì)狀況等，由型、是否合并其他疾病、患者的經(jīng)濟(jì)狀況等，由于來(lái)源不同存在較大的差異，于來(lái)源不同存在較大的差異，而這些差異將對(duì)真而這些差異將對(duì)真實(shí)結(jié)果發(fā)生影響。實(shí)結(jié)

35、果發(fā)生影響。集合偏倚的控制集合偏倚的控制 隨機(jī)化隨機(jī)化(randomization) 限制限制(restriction)，即增加排除標(biāo)準(zhǔn)，將已知存在混雜因素的對(duì)象不納入，即增加排除標(biāo)準(zhǔn)，將已知存在混雜因素的對(duì)象不納入研究，規(guī)定各比較組在人口學(xué)特征上近似或疾病特征上相同，把納入研研究，規(guī)定各比較組在人口學(xué)特征上近似或疾病特征上相同，把納入研究對(duì)象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性。究對(duì)象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性。 配對(duì)配對(duì)(matching)：將某些影響預(yù)后的重要因素作為配對(duì)因素，使兩組除研：將某些影響預(yù)后的重要因素作為配對(duì)因素，使兩組除研究因素外，其他對(duì)預(yù)后有影響的因素盡量相

36、同，以此來(lái)消除混雜作用。究因素外，其他對(duì)預(yù)后有影響的因素盡量相同，以此來(lái)消除混雜作用。 分層分層(stratification) 分析。它是一種分析。它是一種最常用、最常用、最易檢查有無(wú)偏倚的統(tǒng)計(jì)方最易檢查有無(wú)偏倚的統(tǒng)計(jì)方法，尤其混雜性偏倚的方法。法，尤其混雜性偏倚的方法。 多因素分析多因素分析(multivariable analysis)：是唯一能同時(shí)調(diào)整多個(gè)變量的統(tǒng)計(jì)：是唯一能同時(shí)調(diào)整多個(gè)變量的統(tǒng)計(jì)方法。目前在預(yù)后因素的分析中，采用此方法越來(lái)越多方法。目前在預(yù)后因素的分析中，采用此方法越來(lái)越多。遷移性偏倚遷移性偏倚(migration bias) 遷移性偏倚也是選擇性偏倚的一種形式，遷移

37、性偏倚也是選擇性偏倚的一種形式，指一個(gè)隊(duì)列中的病人離開(kāi)原有隊(duì)列，遷移到隊(duì)列或退出試驗(yàn)。如果發(fā)生的例數(shù)足夠大，將影響預(yù)后結(jié)如果發(fā)生的例數(shù)足夠大，將影響預(yù)后結(jié)果的真實(shí)性。果的真實(shí)性。 測(cè)量性偏倚測(cè)量性偏倚(measurement bias) 一些客觀、明確的疾病終點(diǎn)容易判斷，如死亡、癌癥等，一些客觀、明確的疾病終點(diǎn)容易判斷，如死亡、癌癥等，很明確。很明確。 但是對(duì)于特殊死亡原因，亞臨床疾病，副作用等，如但是對(duì)于特殊死亡原因，亞臨床疾病，副作用等，如果概念模糊，沒(méi)有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，就容易出錯(cuò)，影響研果概念模糊，沒(méi)有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，就容易出錯(cuò)，影響研究結(jié)果。究結(jié)果。 減少這類偏倚的方法：確保觀察者的盲

38、法；對(duì)結(jié)果事件減少這類偏倚的方法：確保觀察者的盲法；對(duì)結(jié)果事件的判斷要有明確、仔細(xì)的尺度；的判斷要有明確、仔細(xì)的尺度； 在研究的全過(guò)程中，對(duì)所在研究的全過(guò)程中，對(duì)所有的病人要同樣的方法去發(fā)現(xiàn)結(jié)果事件。有的病人要同樣的方法去發(fā)現(xiàn)結(jié)果事件。 失訪偏倚失訪偏倚(lost to follow up bias) 指隊(duì)列或?qū)嶒?yàn)性預(yù)后研究觀察時(shí)間太長(zhǎng)，研究對(duì)象因指隊(duì)列或?qū)嶒?yàn)性預(yù)后研究觀察時(shí)間太長(zhǎng)，研究對(duì)象因各種原因?qū)е碌牧魇?。如退出、失去?lián)系、其他原因各種原因?qū)е碌牧魇?。如退出、失去?lián)系、其他原因造成的死亡等造成的死亡等 “5和和20規(guī)則規(guī)則” 控制：招募時(shí)選擇依從性好的研究對(duì)象；各種補(bǔ)償提控制：招募時(shí)選擇依從性好的研究對(duì)象；各種補(bǔ)償提高依從性高依從性三三 預(yù)后評(píng)估常用指標(biāo)預(yù)后評(píng)估常用指標(biāo) 疾病致死程度疾病致死程度 病死率病死率 (fatality rate) 疾病恢復(fù)情況疾病恢復(fù)情況 治愈率治愈率(cure rate) 緩解率緩解率(remission ra