漿膜腔積液檢驗(yàn)PPT課件

1、 漿膜腔： 人體胸腔、腹腔、心包腔和關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔。 正常情況下，少量，起潤(rùn)滑作用，不易采集。 胸腔液200ml 腹腔液50ml 心包液 10-30ml 關(guān)節(jié)腔液0.1-2ml漿膜腔積液： 病理情況下：漿膜腔內(nèi)有大量液體積蓄形成漿膜腔積液。根據(jù)部位不同而分為胸水、腹水、心包積液、關(guān)節(jié)腔積液。 根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)不同分為漏出液和滲出液 ： 漏出液：通過(guò)毛細(xì)血管濾出，并在組織間隙或漿膜腔內(nèi)積聚的非炎癥性組織液，多為雙側(cè)性。 產(chǎn)生原因及機(jī)制： 1. 毛細(xì)血管流體靜脈壓增高。 2. 血漿膠體滲透壓減低 3. 淋巴回流受阻。 4. 鈉水潴留。 滲出液：為炎癥性積液，多為單側(cè)性。是 由于 微生物毒素、

2、缺氧以及炎癥性介質(zhì)作用，使血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，以至液體、血液內(nèi)大分子物質(zhì)和細(xì)胞從血管內(nèi)滲出至血管外、組織間隙及漿膜腔而形成的積液。 原因： 細(xì)菌感染，腫瘤，結(jié)核，淋巴病，類風(fēng)濕、sle等。 第一節(jié) 胸腹腔和心包腔積液檢查 一、 標(biāo)本采集與保存 標(biāo)本采集： 由臨床醫(yī)師于無(wú)軍條件下行穿刺術(shù)采集。 適應(yīng)癥： 1. 原因不明的積液。 2. 需進(jìn)行診斷或治療性穿刺 標(biāo)本的采集和保存： 理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、化學(xué)檢查各留取2ml，厭氧培養(yǎng)1ml，結(jié)核培養(yǎng)10ml。于無(wú)菌瓶?jī)?nèi)及時(shí)送檢，以妨凝固，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞。 理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查宜用edta-k2抗凝。 二 、理學(xué)檢查 1. 量：正常少量，病理情況增多

3、，與病變性質(zhì)及部位有關(guān)。 2. 顏色： 正常為清亮、淡黃色液體。病理情 況下有不同顏色變化。 1. 紅色 ： 可由于穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤等引起。 2. 白色 ： 膿性或乳白色。 3. 綠色 ： 綠膿桿菌感染。 4. 棕色 ： 阿米巴感染。 5. 黃色或淡黃色 ：各種原因的黃疸。 6. 黑色 ： 曲霉菌感染。 7. 草黃色 ：尿毒癥引起的心包積液。 透明度： 正常為清晰、透明液體，透明度與所含細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白質(zhì)程度有關(guān)。 凝塊 ：正常積液放置后不會(huì)出現(xiàn)凝塊。滲出液含較多纖維蛋白原和細(xì)菌、凝血活酶等易凝固。 比容： 與積液所含溶質(zhì)多少有關(guān)，用比重計(jì)法和折射儀測(cè)定。漏出液含細(xì)菌蛋白質(zhì)成分減少，比重1

4、.018 。 三、化學(xué)檢查 標(biāo)本需要離心后取上清夜進(jìn)行可同時(shí)與血清中某些化學(xué)成分一起測(cè)定。 一 、ph 漏出液 ph7.4 滲出液 ph偏低 ph偏低見(jiàn)于類風(fēng)濕、結(jié)核、腫瘤、sle. 胸水ph7.6常見(jiàn)于食道破裂或膿胸。 二、蛋白質(zhì)定量： 測(cè)定方法與血清蛋白質(zhì)定量相同。 漏出液 30g/l 三 、葡萄糖定量： 方法同血清葡萄糖定量。 漏出液 ： 稍低于血糖 滲出液 ： 明顯降低，化膿性低于結(jié)核性 原因 ： 葡萄糖受細(xì)菌或細(xì)胞的酵解。 四 、乳酸鐵測(cè)定： 用于鑒別積液是細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染。 五 、脂類測(cè)定： 膽固醇、甘油三脂、脂蛋白電泳可鑒別真性與假性乳糜積液。真性與假性乳糜積液的鑒別項(xiàng)目

5、 真性乳糜積液 假性乳糜積病因 胸導(dǎo)管阻塞或破裂 各種原因所致慢性積液發(fā)作 突發(fā) 漸進(jìn)外觀 乳糜樣 乳糜樣 乙醇實(shí)驗(yàn) 變清 無(wú)變化脂肪含量 4% 1.24mmol/l 30g/l 30u/l 胸水a(chǎn)ce/血清acd11.0 堿性磷酸酶（alp）：腸扭轉(zhuǎn)、穿孔時(shí)增高。 七、其他 . 鐵蛋白 ft 2. 氨 .纖維連接蛋白 .纖維蛋白漿解產(chǎn)物四、免疫學(xué)檢查 c-反應(yīng)蛋白 腫瘤標(biāo)志物： 1.癌胚抗原cea 2. 甲胎蛋白afp 3. 癌抗原125 ca-125 4. 鱗癌細(xì)胞抗原scca 5. 組織多肽抗原tpa r-干擾素r-inf 腫瘤壞死因子tnf 類風(fēng)濕因子rf五、顯微鏡檢查 一、細(xì)胞記數(shù)：

6、 .紅細(xì)胞記數(shù)：對(duì)鑒別積液性質(zhì)意義不大 .白細(xì)胞記數(shù)：記數(shù)全部有核細(xì)胞，對(duì)鑒別積液有一定意義,但不可靠。 漏出液100*106/l 滲出液500*106/l 二、有核細(xì)胞分類： 方法：標(biāo)本離心沉淀，涂片，染色后分類 漏出液：以淋巴、間皮細(xì)胞為主，中性分葉較少 滲出液：細(xì)胞種類多，各種細(xì)胞增加臨床意義如下： .中性分葉核增加：見(jiàn)于化膿性滲出液。結(jié)核早期也可見(jiàn)中性分葉增加為主。 淋巴細(xì)胞增多：示慢性炎癥，見(jiàn)于結(jié)核、病毒腫瘤結(jié)締組織性疾病等。淋巴細(xì)胞有可見(jiàn)核仁及核碎裂象。 漿細(xì)胞增多：見(jiàn)于多發(fā)性骨髓病侵潤(rùn)漿膜所致。 嗜酸性粒細(xì)胞增多：見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)或寄生蟲(chóng)所致，血胸、氣胸或多次穿刺、術(shù)后、sle等。

7、間皮細(xì)胞增多：主要見(jiàn)于漏出液中，增多提示漿膜受刺激或損傷。瑞氏染色后見(jiàn)胞體大，圓形、橢圓形或不規(guī)則形，核在中央或偏移，一個(gè)或多個(gè)核，胞質(zhì)淡藍(lán)或紫蘭色，時(shí)有空泡，應(yīng)注意與癌細(xì)胞區(qū)別。 其他細(xì)胞：組織細(xì)胞、sle細(xì)胞，含鐵血黃素細(xì)胞三、結(jié)晶 膽固醇結(jié)晶：無(wú)色透明，缺角四方塊，見(jiàn)于陳舊性胸水脂肪變性和膽固醇性胸膜炎胸水中。 含鐵血黃色顆粒：夏科-萊登結(jié)晶。 四、 細(xì)菌學(xué)檢查： 懷疑惡性腫瘤時(shí)離心沉淀，收集細(xì)胞做巴氏或he染色或做免疫組化染色明確腫瘤性質(zhì)和來(lái)源。 五、 染色體檢查： 是診斷惡性腫瘤的有效方法。六、 病原微生物檢查 一、 寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵： 二、 細(xì)菌：如鑒別為漏出液不需做細(xì)菌檢查?？隙ɑ驊?/p>

8、疑為滲出液，應(yīng)離心沉淀做涂片染色及細(xì)菌培養(yǎng)。 七、 方法學(xué)評(píng)價(jià) 漿膜腔積液檢查的目的在于確定積液的性質(zhì)和病因。常規(guī)檢查、記數(shù)細(xì)胞鑒定積液性質(zhì)符合率為60%，古根據(jù)需要將檢查分為三類。 一、一級(jí)檢驗(yàn)： 為一般檢查項(xiàng)目。比密、ph、總蛋白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類及形態(tài)學(xué)檢查及細(xì)菌檢查。 二、 二級(jí)檢驗(yàn)： 主要為化學(xué)檢查。包括crf、fdp、ld、ada、asp、amy、gp等。 三、 三級(jí)檢驗(yàn)： 主要為免疫檢查。 cea、afp、ncg，腫瘤特異性抗原，細(xì)胞免疫功能和蛋白組分分析。八、臨床應(yīng)用 漏出液與滲出液的鑒別項(xiàng)目 漏出液 滲出液病因 非炎癥性 炎癥性顏色 淡黃,漿液性 黃色,血性,膿性,

9、乳糜性透明度 清,微混 渾濁 比密 1.018凝固性 不易凝 易凝ph 7.4 6.8蛋白定量 30g/l黏液/血清蛋白比值 0.5葡萄糖 與血糖近似 低于血糖ld（u/l） 200項(xiàng)目 漏出液 滲出液黏液/血清ld比值 0.6細(xì)胞總數(shù)（*106/l） 500有核細(xì)胞分類 以淋巴為偶見(jiàn) 早期以中粒為主 間皮、單個(gè)核 慢性期一淋巴為主 細(xì)胞50% 惡性以淋巴為主腫瘤細(xì)胞 無(wú) 可有細(xì)菌 無(wú) 可有 2. 尋找病因 ： 1.膿性滲出液： 有大量膿細(xì)胞及細(xì)菌。 2.漿液性滲出液：見(jiàn)于結(jié)核性及早期化膿性炎癥及轉(zhuǎn)移癌。 3. 血性滲出液： 常見(jiàn)于結(jié)核和癌性、創(chuàng)傷、肺梗阻等。 4. 乳糜性： 5. 膽固醇滲出

10、性： 6. 膽汁滲出性： 結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別項(xiàng)目 結(jié)核性胸腔積液 惡性胸腔積液年齡 青少年多見(jiàn) 老年多見(jiàn)結(jié)核中毒癥狀 有 無(wú)ot試驗(yàn) 低濃度強(qiáng)陽(yáng)性 陰性淋巴結(jié)腫大 少見(jiàn) 可有胸病 有積液后減輕 持續(xù) 頑固外觀 黃色 偶見(jiàn)血性 血性多見(jiàn)項(xiàng)目 良性腹腔積液 惡性腹腔積液cea(ug/l) 20afp(ug/l) 100ca125 正常 增高細(xì)胞學(xué)檢查 陰性 陽(yáng)性流式細(xì)胞儀 良性細(xì)胞 惡性細(xì)胞 檢查 dna指數(shù)1.0染色體核型分析 無(wú)異常 多異常項(xiàng)目 結(jié)核性胸腔積液 惡性胸腔積液ph 7.4ada （u/l） 40 1.0 27 5 25鐵蛋白 （ug/l) 1000r-inf 增高 減低細(xì)

11、菌 tb 無(wú)細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 可有腫瘤細(xì)胞抗結(jié)核治療 有效 無(wú)效 良性與惡性腹腔積液的區(qū)別項(xiàng)目 良性腹腔積液 惡性腹腔積液外觀 血性少見(jiàn) 多為血性總蛋白(g/l) 40 20-40saag(g/l) 11 11膽固醇 陰性 增高磷脂 陰性 增高ld 減低 增高鐵蛋白(ug/l) 500fn(mg/l) 30fdp 減低 增高溶菌酶 增高 減低關(guān)節(jié)腔積液檢查 一、概述 關(guān)節(jié)腔：為由關(guān)節(jié)面與滑膜圍成的裂隙，內(nèi)含滑膜液。 滑膜： 富有血管的結(jié)締組織和間質(zhì)上皮構(gòu)成、薄而光滑，襯于纖維束內(nèi)面，緊貼關(guān)節(jié)軟骨邊緣。內(nèi)有豐富的血管和毛細(xì)淋巴管，可分泌滑膜液。 滑膜的血管網(wǎng)及淋巴網(wǎng)靠近關(guān)節(jié)腔，與之有良好的體液擴(kuò)散

12、和變換。 血管物質(zhì)包括抗生素，可較快擴(kuò)散入關(guān)節(jié)腔。 注射入腔內(nèi)的小分子物質(zhì)，可很快入血。 注射入的大分子物質(zhì)，如膠體溶液和蛋白質(zhì)。主要由淋巴管清除。 二、 滑膜液：無(wú)色或淡黃，粘稠，微堿性。96%水分，4%固體。比密 1.010。ph 7.3 ,含少量細(xì)胞。 功能：提供營(yíng)養(yǎng)，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)效能。 微生物易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，感染時(shí)，關(guān)節(jié)易受侵襲，炎癥時(shí)，常累及滑膜，使滑膜液的化學(xué)組成、細(xì)胞成分均發(fā)生改變，故可直接反映炎癥的 性質(zhì)和強(qiáng)度。二、標(biāo)本采集與保存 應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師在無(wú)菌條件下進(jìn)行。 一、 適應(yīng)癥 ： 原因不明的關(guān)節(jié)腔積液 懷疑為感染性關(guān)節(jié)炎 抽積液或向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥，以達(dá)到療效目的 二、

13、采集： 1管 ：微生物學(xué)及一般性狀檢查。 2管 ： 肝素抗凝，細(xì)胞學(xué)和化學(xué)檢查。 3管 ： 不加抗凝劑，觀察有無(wú)凝固。 不宜選用草酸鹽和 edta粉劑抗凝，這些物質(zhì)影響滑膜液的結(jié)晶檢查，少時(shí)應(yīng)連同針頭一起檢查。 三、理學(xué)檢查 量 ：正常 0.1-0.2ml 難抽。炎癥外傷時(shí)量增多，易采。 色 ：呈淡黃色、草黃色。透明，粘稠液體。 黃色 ：炎癥時(shí)變黃，是因?yàn)榧t細(xì)胞破裂，血紅蛋白游離所至。 紅色 ： 各種原因出血 膿性黃色： 嚴(yán)重細(xì)菌感染 乳白色： 見(jiàn)于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 綠色 ： 綠膿桿菌性關(guān)節(jié)炎。 黑色 ： 見(jiàn)于褐黃疸 金黃色： 膽固醇含量增高所致 三、 透明度： 正常透明清亮。渾濁與白細(xì)胞增多有關(guān)。 用“清/微混/渾濁”報(bào)告。 粘稠度 ： 正常粘稠度較高，出現(xiàn)抽絲現(xiàn)象，炎癥時(shí)由于透明質(zhì)酸聚合物被游離的溶解酶分解和量的增多，粘稠度減低。四、化學(xué)檢查 五、凝塊形成：正常不含纖維蛋白原和其他凝血因子，不易凝；炎癥時(shí)血中的凝血因子滲出可形成凝塊。 一、粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)： 正常形成“良好”； 炎癥時(shí)“ 一般/ 差” 二、 蛋白質(zhì)定量： 正常10-30g/l. 葡萄糖定量：較血糖低，同時(shí)測(cè)定血糖差值在0.