北大Brugada綜合癥課件

1、北大brugada綜合癥brugada綜合征北大brugada綜合癥引 言 1991年brugada兄弟報(bào)告后，國內(nèi)該綜合征病例逐年增多。但暴露的問題也越來越多，不少醫(yī)師錯(cuò)誤的認(rèn)為有brugada波就是brugada綜合征。使很多誤診的病人惶惶不可終日，不少醫(yī)師概念仍然十分混淆，不知道確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)，不了解什么情況下應(yīng)當(dāng)做電生理檢查，為什么有做藥物激發(fā)試驗(yàn)等。 解決這些問題十分重要而急迫北大brugada綜合癥病例討論 患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱（39度）后心電圖發(fā)現(xiàn) i 型brugada波，無家族史。能否診斷brugada綜合征？北大brugada綜合癥 brugada綜合征的流行病學(xué)

2、 brugada綜合征的臨床診斷 i 型brugada波的誘發(fā) brugada綜合征的電生理檢查 brugada綜合征的危險(xiǎn)分層 brugada綜合征的治療北大brugada綜合癥brugada綜合征的流行病學(xué)北大brugada綜合癥流行病學(xué)發(fā)病率：約5 / 萬猝死的平均年齡：4115歲brugada波的檢出率i 型 12 / 萬ii 型 iii 型58 / 萬萬 臨床無診斷價(jià)值臨床無診斷價(jià)值北大brugada綜合癥 猝死率：所有猝死病例的4 心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死病例的20 除交通事故以外， brugada綜合征是40歲以下年青人猝死的首要原因 東南亞發(fā)生率高，歐美發(fā)生率低流行病學(xué)北大bruga

3、da綜合癥brugada綜合征臨床診斷北大brugada綜合癥臨床診斷 brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 1+1/5 1+1/5=i 型心電圖+下述5個(gè)條件之一本本 人人 家家 族族1、室顫或多形性室速、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣、有暈厥或夜間瀕死樣 呼吸呼吸2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變抬型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速、電生理檢查誘發(fā)室速北大brugada綜合癥臨床診斷北大brugada綜合癥brugada綜合征的診斷brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)型ecg+室顫或多形性室速45歲以下猝死的家族史家族成員出現(xiàn)穹

4、隆型上抬型心電圖改變程序刺激引發(fā)室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸北大brugada綜合癥北大brugada綜合癥 1 型型 2 型型 3 型型 j波幅度波幅度 2mm 2mm 2mmt波波 倒置倒置 直立或雙向直立或雙向 直立直立st段形狀段形狀 穹隆型穹隆型 馬鞍型馬鞍型 馬鞍型馬鞍型st段（終末部分）段（終末部分） 逐漸下降逐漸下降 抬高抬高1mm 抬高抬高1mm臨床診斷brugada波心電圖分型波心電圖分型北大brugada綜合癥brugada波分型的臨床意義i 型具有診斷意義ii、iii 型心電圖沒有特殊診斷意義當(dāng)表現(xiàn)為 ii、iii 型心電圖特征，可通過下列方法使其表現(xiàn)出 i 型圖形，才具

5、有診斷價(jià)值 將胸前導(dǎo)聯(lián)向上移1-2個(gè)肋間 應(yīng)用藥物誘發(fā)臨床診斷北大brugada綜合癥臨床診斷 brugada波三聯(lián)征 v1-v3導(dǎo)聯(lián)st段抬高 t波倒置 伴或不伴有右束支阻滯 變異型brugada心電圖表現(xiàn) ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)上可見上述表現(xiàn)北大brugada綜合癥brugada波發(fā)生的機(jī)制波發(fā)生的機(jī)制 電位改變主要波及右室心外膜，引起右電位改變主要波及右室心外膜，引起右室心內(nèi)、外膜電位差（跨室壁電壓增大），室心內(nèi)、外膜電位差（跨室壁電壓增大），導(dǎo)致導(dǎo)致v1-v3 st段抬高段抬高心外膜心外膜心內(nèi)膜心內(nèi)膜心電圖心電圖 臨床診斷北大brugada綜合癥 brugada波的特點(diǎn)多變性間歇性隱

6、匿性 在所有brugada綜合征患者中陽性 60%不典型/隱匿性 40%臨床診斷北大brugada綜合癥臨床診斷多變性同一患者不同時(shí)間記錄的心電圖北大brugada綜合癥北大brugada綜合癥對(duì)照對(duì)照一個(gè)月一個(gè)月n 間歇性間歇性同一患者不同時(shí)同一患者不同時(shí)間記錄的心電圖間記錄的心電圖北大brugada綜合癥隱匿性同一患者平素和用藥后記錄的心電圖平素?zé)o平素?zé)o靜推緩脈靈靜推緩脈靈北大brugada綜合癥i 型brugada波的誘發(fā)北大brugada綜合癥一、心電圖誘發(fā)1、誘發(fā)對(duì)象具有五條之一，但缺乏i 型心電圖證據(jù)者具有五條之一，自發(fā)心電圖為ii 型或iii 型者2、誘發(fā)方法將胸前記錄電極向上移

7、1-2個(gè)肋間 i 型brugada波的誘發(fā)北大brugada綜合癥i 型brugada波的誘發(fā) 藥物誘發(fā)應(yīng)用藥物：i類阻斷鈉通道，使scn5a的缺陷暴露給藥劑量及速度：見表心電圖監(jiān)護(hù)：心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備、甚至臨床試驗(yàn)陽性： i 型brugada波出現(xiàn)需立即停止給藥，試驗(yàn)終止：i 型brugada波出現(xiàn)ii 型brugada波出現(xiàn)，st段抬高2 mmqrs時(shí)限增寬30%出現(xiàn)室早或其他心律失常如果出現(xiàn)三度房室阻滯、電機(jī)械分離時(shí)，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物北大brugada綜合癥藥物誘發(fā) 藥物藥物 藥物劑量和用法藥物劑量和用法阿義馬林阿義馬林 1mg/kg，靜推，靜推5 分鐘以上分鐘以上氟卡胺氟卡胺 2

8、mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上（分鐘以上（400mg,po）普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 10mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上吡西卡尼吡西卡尼 1mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上心律平心律平 2mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上i 型brugada波的誘發(fā)北大brugada綜合癥i 型brugada波的誘發(fā)男性，35歲，靜推50mg緩脈靈后記錄1、2、3、4、5分鐘的心電圖對(duì)照對(duì)照 對(duì)照對(duì)照 1 2 3 4 5北大brugada綜合癥 用藥前用藥前 應(yīng)用氟卡胺后應(yīng)用氟卡胺后 i 型brugada波的誘發(fā)北大brugada綜合癥同一個(gè)病人不同時(shí)期的心電圖同一個(gè)

9、病人不同時(shí)期的心電圖心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后15天天一個(gè)月一個(gè)月靜推緩脈靈靜推緩脈靈北大brugada綜合癥北大brugada綜合癥i 型brugada波的誘發(fā)其他可促使i型brugada波出現(xiàn)的因素電轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)熱（熱水浴后）、運(yùn)動(dòng)葡萄糖胰島素合劑高鉀或低鉀血癥飲酒vi. b受體阻滯劑，a腎上腺素拮抗劑北大brugada綜合癥運(yùn)動(dòng)后心電圖中可見運(yùn)動(dòng)后心電圖中可見brugada波顯現(xiàn)波顯現(xiàn)北大brugada綜合癥brugada綜合征的電生理檢查北大brugada綜合癥電生理檢查 刺激部位 右室心尖部 右室流出道 右室游離壁 刺激方案 s1s1周期：至少2個(gè)周期（200ms） 期外刺激：至少用到s2及s

10、3 陽性標(biāo)準(zhǔn) 誘發(fā)室速 多形性室速、室顫北大brugada綜合癥電生理檢查 意義 1）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，誘發(fā)率達(dá)76.7% 2）6%-9%健康人誘發(fā)可呈陽性 3）brugada綜合征+ 電生理陽性者是最 強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，其比電生理陰性者猝 死風(fēng)險(xiǎn)增加 8 倍 北大brugada綜合癥電生理檢查右室流出道：右室流出道：s1s2刺激（刺激（400/200ms）誘發(fā)室速、室顫）誘發(fā)室速、室顫北大brugada綜合癥電生理檢查 右室游離壁誘發(fā)室顫北大brugada綜合癥誘發(fā)室性心律失常的機(jī)制 心內(nèi)膜與心外膜之間的跨壁電流梯度 異常心肌與周圍正常心肌之間2相折返室速、室顫電生理檢查北大brugada綜合癥

11、brugada綜合征的危險(xiǎn)分層北大brugada綜合癥危險(xiǎn)分層（2005年）1、自發(fā)性出現(xiàn)i 型心電圖危險(xiǎn)性高 自發(fā)性出現(xiàn) i 型心電圖表現(xiàn)者，較在運(yùn)動(dòng)或用鈉通道阻滯劑后誘發(fā)出brugada樣心電圖者，出現(xiàn)致死性心律失常的危險(xiǎn)高7.7倍2、男性是猝死的危險(xiǎn)因素 男性患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)是女性的5.5倍北大brugada綜合癥危險(xiǎn)分層3、程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室性心律失常是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素 能誘發(fā)者猝死風(fēng)險(xiǎn)是不能誘發(fā)者的 8 倍4、室顫、猝死復(fù)蘇者5454個(gè)月中70%復(fù)發(fā)北大brugada綜合癥 危險(xiǎn)分層brugada綜合征的危險(xiǎn)分層（2002年）參數(shù)危險(xiǎn)度年齡，3050歲可疑男性高猝死家族史推測較高有癥

12、狀發(fā)作非常高弓背st段抬高（i型）高st段抬高的幅度低st段抬高的短暫正?；梢勺园l(fā)性st段抬高高較高肋間導(dǎo)聯(lián)ecg可疑應(yīng)用抗心律失常藥物引起的ecg表現(xiàn)可疑迷走神經(jīng)活性升高高交感神經(jīng)系統(tǒng)異常可疑信號(hào)平均ecg記錄到晚電位高t波電交替存在爭議qt間期離散度低電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描可疑電刺激誘發(fā)性存在爭議h-v間期延長存在爭議鈉通道基因（scn5a）可疑北大brugada綜合癥brugada綜合征的治療北大brugada綜合癥治 療一、非藥物治療 icd唯一證實(shí)有效的治療方法 消融或冷凍少量報(bào)道？ 起搏器抗心動(dòng)過緩？北大brugada綜合癥治 療二、藥物治療1、禁忌類的藥物 ic類抗心律失常藥（氟

13、卡尼、普洛帕酮） ia類藥物禁用 普魯卡因胺禁用 丙比胺2、應(yīng)用無效的藥物 胺碘酮沒有保護(hù)作用 受體阻滯劑沒有預(yù)防作用北大brugada綜合癥治 療3、有效藥物 特異性ia類藥物：奎尼丁、替地沙米：阻滯ito， 奎尼丁1200-1500mg/天 提高l型鈣電流的藥物：受體激動(dòng)劑（異丙腎） 最近出現(xiàn)的新藥：磷酸二酯酶iii 抑制劑（西洛他唑）北大brugada綜合癥病例討論 患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱（39度）后心電圖發(fā)現(xiàn) i 型brugada波，無家族史。能否診斷brugada綜合征？北大brugada綜合癥病歷討論 brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 1+1/5 1+1/5=i 型心電圖+下

14、述5個(gè)條件之一本本 人人 家家 族族1、室顫或多形性室速、室顫或多形性室速（-）1、45歲以下猝死的家族史歲以下猝死的家族史（-）2、有暈厥或夜間瀕死樣、有暈厥或夜間瀕死樣 呼吸呼吸（-）2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變心電圖改變（-）？）？3、電生理檢查誘發(fā)室速、電生理檢查誘發(fā)室速為獲得診斷必須做為獲得診斷必須做北大brugada綜合癥病例討論 右室游離壁誘發(fā)室顫北大brugada綜合癥病例討論 電生理檢查誘發(fā)出室速、室顫北大brugada綜合癥病歷討論 上二肋描記后，出現(xiàn) i 型心電圖典型表現(xiàn)北大brugada綜合癥病歷討論 靜脈心律平105mg后，出現(xiàn) i

15、 型心電圖典型表現(xiàn)給藥前給藥前 給藥后給藥后v1v2北大brugada綜合癥病歷討論 brugada綜合征診斷成立 i型brugada波 電生理檢查陽性北大brugada綜合癥病歷討論 本例患者的危險(xiǎn)分層 男性（5.5） 自發(fā)性i型brugada波（7.7） 電生理誘發(fā)出室顫（8.0）北大brugada綜合癥病歷討論 本例患者的治療 由于屬于猝死極高?；颊撸柚踩雐cd治療北大brugada綜合癥1、 brugada綜合征的遺傳學(xué) 1998年chen等推斷，為常染色體顯性遺傳，與lqts（lqt3）是等位基因性疾病。有遺傳異質(zhì)性。 分子學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)scn5a是編碼心臟鈉通道的基因，該基因是bru

16、gada綜合征的遺傳學(xué)基礎(chǔ) 目前已發(fā)現(xiàn)的與brugada綜合征相關(guān)的scn5a突變已達(dá)80種以上scn5a突變?cè)赽rugada綜合征患者中僅占18%-30其 他北大brugada綜合癥圖示編碼鈉通道的圖示編碼鈉通道的scn5a上的部分突變位點(diǎn)上的部分突變位點(diǎn) 其 他北大brugada綜合癥其 他2、brugada綜合征患者室顫易發(fā)生在夜間無癥狀病史陰性北大brugada綜合癥其 他3、除室顫、室速之外還可出現(xiàn)的心律失常 10-20有房顫 可有竇緩及病竇，夜間心率過慢可能誘發(fā)室顫 可伴心房傳導(dǎo)減慢，心房靜止北大brugada綜合癥其 他4、鑒別診斷1.急性前間壁心肌梗死；急性前間壁心肌梗死；2.右或左束支阻滯；右或左束支阻滯；3.左心室肥厚；左心室肥厚；4.左室室壁瘤；左室室壁瘤；5.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所誘發(fā)；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所誘發(fā)；6.右心室梗死；右心室梗死；7.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；8.急性肺栓塞；急性肺栓塞；9.不同的中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)不同的中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常；異常；10.雜環(huán)類抗抑郁藥過量；雜環(huán)類抗抑郁藥過量；11.杜興氏肌營養(yǎng)不良；杜興氏肌營養(yǎng)不良；12.遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)；遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)；13.維生素維生素b1缺乏；缺乏；14.高鈣血癥；高鈣血癥；15.高鉀血癥；高鉀血癥；16.各種轉(zhuǎn)移瘤壓迫右室流出道；各