一例冠心病患者用藥情況的病例討論

1、1例冠心病患者用藥情況的病例討論患者：傅某某 住院號：383135性別：男 年齡：31歲體重：100kg 身高：168cmcr-s：142umol/l ccr：94.245ml/mingfr：28.167ml/min bmi：35.431kg/m2 主訴：反復胸悶2年余，加重伴氣促1月入院時間：2015.08.14 基本資料既往史: 痛風史10余年，長期服用甲潑尼龍、塞來昔布、秋水仙堿、別嘌醇個人史： 吸煙史15年，1包/天，飲酒史10余年，3兩/天過敏史、家族史: 無特殊現(xiàn)病史4天前：上述癥狀再次發(fā)作，伴惡心；就診于外院，心電圖：竇性心律；心臟彩超：左室松弛減退，lvef值正常；口服藥物治療

2、（具體不詳）1月前：胸悶頻率增多，伴氣促，多于休息發(fā)作，持續(xù)時間最多半小時；未予特殊處理2年前：突發(fā)胸悶、呈陣發(fā)性、局限于心前區(qū)、巴掌大，伴大汗淋漓，持續(xù)20分鐘；未予特殊處理體格輔助入院檢查t36.2c，p82次/分，r20次/分，bp130/70mmhg，呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫心電圖：竇性心律，大致正常心電圖心臟彩：左室松弛減退，lvef值正常胸部ct：雙側(cè)胸悶增厚，中度脂肪wbc：15.41*109/l，bnp正常，dd：574.6ng/ml,ldh：773u/l，雙側(cè)胸膜增厚冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛可能中度脂肪肝痛風高血壓??？入院診斷

3、診治過程（d1）病情、主要檢查：同上；主要治療藥物：阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈) 0.1g po qd 氯吡格雷片(泰嘉) 75mg po qd 硝酸異山梨酯片 5mg po tid 阿托伐他汀鈣片(立普妥) 40mg po qn 美托洛爾緩釋片 47.5mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 奧美拉唑腸溶片 20mg po qd 泮托拉唑腸溶片(潘妥洛克) 40mg ac qd 甲潑尼龍片 16mg po qd 那屈肝素鈣注射液 6150iu ih q12h問題一該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要性？后期劑量如何調(diào)整？強化治療的定義： 大劑量和（或）大幅度降低ldl-c值

4、的他汀治療。急性期強化治療 長期強化治療他汀劑量的強化，建議使用說明書推薦的最大耐受劑量，目的是保護心肌、降低圍術期心肌梗死和主要不良心臟事件的發(fā)生率達到治療目標的強化，建議ldl-c1.8 mmol/l或降幅大于50%，目的是降低近、遠期心血管事件和死亡，最終改善acs患者的預后2014急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，2014年1月第22卷第1期 2014急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，2014年1月第22卷第1期 問題一：該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要性？后期劑量如何調(diào)整？入院24小時內(nèi)，肝功血脂： tg 5.53

5、mmol/l、chol 8.23mmol/l、ldl-c 5.65mmol/l、apob 160.58mg/dl入院診斷：考慮冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛可能已有循證證據(jù)顯示acs患者強化他汀治療總體安全性良好，獲益遠大于風險；故入院時給予患者阿托伐他汀（40mg qn）強化治療是必要的2014急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，2014年1月第22卷第1期 問題一：該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要性？后期劑量如何調(diào)整？劑量調(diào)整維持原劑量當ldl-c水平3uln，ck5uln，應停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續(xù)或換用他汀治療；0101020203032014急性冠

6、狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，2014年1月第22卷第1期 問題一：冠心病患者入院初期使用他汀類強化治療的必要性，以及如何進行后期劑量的調(diào)整？根據(jù)2007年不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南指出在acs早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件。因此acs患者應在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。診治過程8.15（d2）病情：患者病情較前好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸，心率80次/分，血壓152/90mmhg主要檢查：肝功血脂：alt 59.7u/l，ggt 109u/l；糖化血紅蛋白正常。治療方案改變：停：奧美拉唑腸溶片

7、20mg ac qd 那屈肝素鈣注射液 6150iu ih q12h 問題二 氯吡格雷與ppi聯(lián)合使用時，ppi如何選擇？該患者ppi選擇是否合理？問題二：氯吡格雷與ppi聯(lián)合使用時，ppi如何選擇？該患者ppi選擇是否合理？本身并不具有抗血小板活性，而是在肝臟內(nèi)通過cyp4502c19酶系催化作用，氧化水解成活性代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生抗血小板作用。氯吡格雷片 在肝臟中的氧化代謝也是由cyp4502c19酶系催化完成ppi 兩者代謝都通過cyp2c19酶，理論上同時使用氯吡格雷和ppi會產(chǎn)生競爭性抑制cyp4502c19的活性直接影響氯吡格雷的療效；不同ppi的生物利用度及對cyp2c19 的親和力不

8、同,因此對氯吡格雷的抑制程度也不同；研究發(fā)現(xiàn)5種ppi對cyp2c19均具有競爭性抑制作用，其中奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑作用最明顯，泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低。雙聯(lián)抗血小板治療時，如需合用ppi，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用h2ra或間斷使用ppi?？寡“逅幬锵罁p傷的預防和治療中國專家共識(2012 更新版). 中華內(nèi)科雜志 2013; 52: 264-270；質(zhì)子泵抑制劑對氯吡格雷療法臨床結(jié)局的影響及機制，世界華人消化雜志 2015年3月28日; 23(9): 1447-1453；問題二：氯吡格雷與ppi聯(lián)合使用時，ppi如何選擇？該患者ppi選擇是否合理？2008

9、年美國心臟病學會基金會/美國胃腸病學會/美國心臟學會（accf/acg/aha）降低抗血小板治療和非類固醇類抗炎藥（nsaid）胃腸道風險專家共識推薦，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎上常規(guī)予以ppi治療。1 12013年美國accf及aha急性st段抬高心梗指南指出，由于對消化道出血的顧慮遠高于對藥物相互作用的擔憂，從臨床凈效益出發(fā)，可考慮聯(lián)用氯吡格雷與ppi2 2問題二：使用氯吡格雷與ppi聯(lián)合使用時，ppi如何選擇，注意事項？問題二：氯吡格雷與ppi聯(lián)合使用時，ppi如何選擇？該患者ppi選擇是否合理？ 患者入院前長期服用“甲潑尼龍、別嘌醇和奧美拉唑”，入院給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板抗凝，

10、考慮聯(lián)合ppi預防消化道不良反應，由于奧美拉唑與氯吡格雷相互作用較大，會降低其療效，使得血栓不良事件增加，故第二天停用奧美拉唑改用影響不明顯的泮托拉唑，屬合理 若出院繼續(xù)使用，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用h2ra或間斷使用ppi抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012 更新版). 中華內(nèi)科雜志 2013; 52: 264-270；質(zhì)子泵抑制劑對氯吡格雷療法臨床結(jié)局的影響及機制，世界華人消化雜志 2015年3月28日; 23(9): 1447-1453；診治過程8.18（d5）病情：患者病情較前好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸；訴今日第一趾關節(jié)疼痛。心率80次/分，血壓13

11、0/90mmhg主要檢查：14碳呼氣試驗+試劑示hp陰性；心臟彩超：左室舒張功能下降；胸片、糖化血紅蛋白、ogtt試驗正常；治療方案改變：停： 甲潑尼龍片 16mg po qd 加： 甲潑尼龍片 8mg po qd 秋水仙堿片 0.5mg po tid問題三 該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？患者今日第一趾關節(jié)疼痛，考慮痛風急性發(fā)作；由于平時使用別嘌醇，在控制急性痛風發(fā)作時,須同時應用秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥,尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)；75%的

12、患者在用秋水仙堿后12h-18h后見效，90%的患者在用后24h-48h疼痛消失，療效持續(xù)48h-72h；故給予加用“秋水仙堿片 0.5mg tid”屬合理高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？痛風患者首選非藥物治療，對其生活方式教育很重要，meta分析顯示飲食治療大約可以降低10%-18%的血尿酸；a)囑多飲水：每日攝入足量水（2500ml/d）,保證尿量在500ml/d以上,最好2000ml/d；b)戒煙限酒:囑其馬上戒煙，禁啤酒和白酒,如飲紅酒宜適量；c)堅持運動,控制體重:每日中等強度運

13、動30min以上，囑其減肥,使體重控制在正常范圍，最好達到70kg。singh ja, reddy sg, kundukulamj. risk factors for gout and prevention:asystematicreviewoftheliterature. curropinrheumatol,2011,23:192-202;高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？d）飲食控制：以低嘌呤食物為主；高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期

14、診治過程8.26（d13）病情：患者病情較前好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心率80次/分，血壓130/90mmhg主要檢查：14碳呼氣試驗+試劑示hp陰性；心臟彩超：左室舒張功能下降；胸片、糖化血紅蛋白、ogtt試驗、冠脈cta正常；治療方案改變：停：甲潑尼龍片 8mg po qd 美托洛爾緩釋片 47.5mg po tid 氯吡格雷片(泰嘉) 75mg po qd 硝酸異山梨酯片 5mg po tid 加： 甲潑尼龍片 4mg po qd 美托洛爾緩釋片 23.75mg po tid問題四 糖皮質(zhì)激素如何停藥，此患者停藥方案是否合理？ 糖皮質(zhì)激素減量應在嚴密觀

15、察病情與糖皮質(zhì)激素反應的前提下，易出現(xiàn)停藥反應和反跳現(xiàn)象。停藥反應 反跳現(xiàn)象長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。 2011年糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則問題四：糖皮質(zhì)激素如何停藥，此患者停藥方案是否合理？患者入院前長期大量服用甲潑尼龍，由于無相應適應癥，所以入院后給予患者逐漸減量直至停藥，并注意觀察有無相關不良反應；入院前20mg qdd1 16mg qdd5 8mg qdd13 4mg qd；且患者停藥期間無明顯不良反應，屬合理；診治過程9.2（d13）出院帶藥：苯磺酸氨氯