血管通路的建立及功能評估

1、血管通路的建立與功能評估l 血液透析血管通路是血透患者的“生命線” 理想的血管通路l容易建立血液循環(huán)，并保證血流量充分200300ml/min；l在透析結束時血流量可以較快速并安全地逐漸減少到零；l能長期的使用，不必經常手術干預；l并發(fā)癥（感染、血栓等）發(fā)生率低，對心功能影響?。籰對日常生活影響小 血管通路建立的時機l1年內需要血液透析治療或ccr4mg/dl時，就應當建立自體動靜脈（av）內瘺。l新建立的自體av內瘺成熟時間最少1個月，最好34個月后再開始使用。l不準備做自體av內瘺的病人，移植物建立av內瘺應當在開始血液透析前36周置入。l使用雙腔導管作為血管通路，不要提前置入，應當在使用

2、時才置入。血管通路的類型l臨時血管通路 動靜脈直接穿刺，中心靜脈臨時導管l半永久性血管通路 帶滌綸套的半永久性長期導管l永久性血管通路 自體動靜脈內瘺，移植物動靜脈內瘺臨時中心靜脈導管l頸內靜脈 （應用最多）l股靜脈l鎖骨下靜脈l頸外靜脈 （應用最少）建立血管通路的次序l l 自體動靜脈內瘺l 移植血管內瘺l 長期導管 l中心靜脈插管史 中心靜脈狹窄l優(yōu)勢手 采用非優(yōu)勢側， 減少對生活影響l起搏器安裝史 中心靜脈狹窄l嚴重充血性心衰史 瘺管改變心輸出量和血液動力學l外周血管穿刺史 損害造瘺血管床l糖尿病史 影響瘺管血流通暢l抗凝或凝血疾病史 影響瘺管血流通暢l影響患者生存的致病因素 影響瘺管使

3、用的準確評價l血管通路史 影響瘺管重建l瓣膜病或假體植入 影響通路相關感染率l上臂、頸部、胸部手術或外傷史 影響通路部位選擇l接受活體腎移植 臨時通路即可病病 史史 臨床意義臨床意義l動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)l 外周血管搏動征外周血管搏動征 動脈質量影響瘺管部位選擇，動脈質量影響瘺管部位選擇，l 必要時彩超檢查必要時彩超檢查l allen試驗試驗 陽性，禁止橈陽性，禁止橈a-頭頭v端端內瘺端端內瘺l 雙側上肢血壓雙側上肢血壓 決定是否采用上臂瘺管決定是否采用上臂瘺管l靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)l 是否水腫是否水腫 提示提示v回流問題，影響回流問題，影響 l 瘺管部位選擇和制作瘺管部位選擇和制作l 檢查靜脈走行檢

4、查靜脈走行 利于選擇理想靜脈利于選擇理想靜脈l 上臂粗細上臂粗細 可能影響造瘺部位選擇可能影響造瘺部位選擇l 中心中心v或外周或外周v插管插管 可能引起狹窄或損害造瘺血管床可能引起狹窄或損害造瘺血管床l 上臂、頸部、胸部手術或外傷史上臂、頸部、胸部手術或外傷史 可能影響通路部位選擇可能影響通路部位選擇 l心血管評價心血管評價 l 心衰證據心衰證據 血管通路可能影響心輸出量血管通路可能影響心輸出量 內內 容容相關性相關性自體動靜脈內瘺部位選擇l腕部l 橈動脈頭靜脈內瘺l 鼻咽窩橈動脈頭靜脈內瘺l 尺動脈貴要靜脈內瘺l肘部l 肱動脈頭靜脈或貴要靜脈內瘺l 肱動脈肘正中靜脈內瘺l 橈動脈頭靜脈內瘺建

5、立內瘺的血管選擇標準l靜脈l 制作自體內瘺的靜脈腔直徑2.5mml 用于血管搭橋內瘺的靜脈腔直徑3mml 靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻l 上肢深靜脈系統(tǒng)通暢l 同側中心靜脈無狹窄或梗阻l動脈l 兩上肢的動脈壓差不得超過20mmhgl 動脈腔直徑大于2.0mml 有掌動脈弓標準自體動靜脈內瘺（側側）標準自體動靜脈內瘺（端側）標準自體動靜脈內瘺（肱a-肘正中v）人造血管內瘺通路異常的監(jiān)測（美國指南）l1.物理檢查：應用物理檢查探測內瘺和移植內瘺功能異常, 至少每月進行一次l2.移植內瘺的監(jiān)測：彩色多普勒、核磁共振、超聲稀釋法、超濾光稀釋法、直接經皮測定法、單次葡萄糖注入法、尿素稀釋法等,作連續(xù)性測

6、定并進行趨勢分析l3.利用非尿素稀釋方法測定再循環(huán)率l4.靜態(tài)壓直接或間接測定通路異常的監(jiān)測l5.移植通路流量率小于600ml/min，自體內瘺流量小400500ml/min,應當立即進行通路影象學檢查l6.移植內瘺或自體內瘺靜脈端靜態(tài)壓比率(平均壓力)大于0.5 l7.直接流量監(jiān)測l8.手臂持續(xù)腫脹物理特征，側枝靜脈的存在、拔針后出血時間延長、內瘺搏動和振顫特征變化l血管通路內靜態(tài)靜脈壓l 透析過程中，停止血泵，夾閉靜脈小壺上方血管路，30秒后讀取靜脈壓值l 通路內靜壓=靜態(tài)靜脈壓+壓力補償值（3.6+0.35手臂到靜脈壺中央垂直距離）l l 管路內壓力/平均動脈壓0.5，提示有狹窄內瘺的評

7、估（美國指南）l1.持續(xù)性手或前臂腫脹應盡快評估和處理l2.在通路6周仍未成熟應對患者進行評估l3.干預:血流量不足 、靜脈狹窄 、內瘺主干動脈瘤形成、狹窄 、內瘺肢體缺血 l4.異常情況：流量減少、靜態(tài)壓增加、通路再循環(huán)、異常發(fā)現l5.早期的血栓形成可進行摘除，甚至在血栓形成數天后也能成功l6.感染:l初級avf的感染是少見的，當發(fā)生亞急性心內膜炎應進行抗菌素治療6周，出現膿毒血征應做內瘺手術切除l物理方法l 動態(tài)觀察震顫和雜音變化l 經常性凝血（1次/月）、穿刺困難、止血困難（20分 鐘）以及手臂持續(xù)腫脹 l 透析中壓閉穿刺針之間的瘺管，觀察動靜壓的變化l 影像方法l 超聲多普勒l 超聲稀

8、釋法l 磁共振血管成像（mra)l 數字減影血管造影(dsa) l co2造影內瘺狹窄的監(jiān)測mradsa狹窄的處理(k/doqi)l經皮血管成形術（pta）l 半年50%可用l 外科手術l 一年50%可用l 3個月內2次以上的pta放置支架l pta失敗，不能行外科手術l 左：頭靜脈狹窄；左：頭靜脈狹窄； 右：在狹窄上端重新吻合右：在狹窄上端重新吻合左：尺動脈和骨間動脈狹窄，橈動脈閉塞左：尺動脈和骨間動脈狹窄，橈動脈閉塞右：手術治療后恢復正常顯影右：手術治療后恢復正常顯影l(fā)多為假性動脈瘤l 原因l 過早使用內瘺l 反復定點穿刺l 近心端狹窄l 處理l 不要穿刺動脈瘤部位l 當動脈瘤迅速增大、超過移植物直徑2倍l 皮膚張力過高、有感染時，切除動脈瘤動靜脈內瘺動脈瘤形成內瘺堵塞l原因l 低血壓/低血容量，壓迫，高凝/高粘l 血管內膜病變，血管（吻合口）狹窄l表現：l 雜音和震顫消失l 超聲可見血流信號中斷，管腔內可見血栓形成 藥物溶栓 氣囊導管取栓 外科手術取栓 外科手術搭橋 重新造瘺血管堵