重癥超聲在ICU的應(yīng)用ppt課件

1、重癥超聲在重癥超聲在ICUICU的應(yīng)用的應(yīng)用1;.2;.聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital3危重癥患者需要快速有效的評估手段。危重癥患者需要快速有效的評估手段。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital4常用評估手段優(yōu)缺點聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital5重癥超聲重癥超聲超聲波超聲波22萬萬HZHZ超聲原理超聲原理- -壓電效應(yīng)壓電效應(yīng)臨床應(yīng)用基礎(chǔ)臨床應(yīng)用基礎(chǔ)回音壁回音壁人體人體各種不同的物質(zhì)對于超聲的反射不同各種不同的物質(zhì)對于超聲的反射不同 壓電體受外力作用發(fā)生

2、電極化，導(dǎo)致兩端表壓電體受外力作用發(fā)生電極化，導(dǎo)致兩端表面內(nèi)出現(xiàn)符號相反的束縛電荷，其電荷密面內(nèi)出現(xiàn)符號相反的束縛電荷，其電荷密度與外力成正比度與外力成正比聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital6床旁超聲在危重癥評估中的明顯優(yōu)勢床旁超聲在危重癥評估中的明顯優(yōu)勢簡單簡單快速快速準確準確可重復(fù)可重復(fù)無創(chuàng)無創(chuàng)適用范圍廣適用范圍廣無輻射無輻射重癥超聲重在重癥重于超聲技術(shù)本身聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital7國內(nèi)外床旁超聲應(yīng)用現(xiàn)狀國內(nèi)外床旁超聲應(yīng)用現(xiàn)狀國際上重癥超聲培訓(xùn)越來越多，目前已形成基本合理的培訓(xùn)體系。成立了

3、世界重癥超聲國際上重癥超聲培訓(xùn)越來越多，目前已形成基本合理的培訓(xùn)體系。成立了世界重癥超聲聯(lián)盟（聯(lián)盟（WINFOCUS)WINFOCUS)美國急診醫(yī)師協(xié)會要求美國急診醫(yī)師協(xié)會要求: :急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術(shù)，美國一級創(chuàng)傷中心急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術(shù)，美國一級創(chuàng)傷中心(190(190家家)95%)95%進行急診超聲檢查進行急診超聲檢查歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應(yīng)用超聲協(xié)助診治患者歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應(yīng)用超聲協(xié)助診治患者我國起步晚，但進展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學習班我國起步晚，但進展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學習班我科我科20072007年配備床旁超聲（索諾聲），開展了大量工作。年配備床

4、旁超聲（索諾聲），開展了大量工作。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital8床旁超聲在急危重患者中應(yīng)用的范圍床旁超聲在急危重患者中應(yīng)用的范圍1. . 呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題評估呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題評估2. 2. 循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題評估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題評估3. 3. 創(chuàng)傷的創(chuàng)傷的FASTFAST評估評估4. 4. 血管相關(guān)問題的檢查血管相關(guān)問題的檢查腹部情況的評估腹部情況的評估引導(dǎo)各種介入操作引導(dǎo)各種介入操作器官灌注評估器官灌注評估8. 8. 其他其他聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital9頭顱頭顱TCD 了解顱內(nèi)血流動力學變

5、化，間接評估顱內(nèi)壓了解顱內(nèi)血流動力學變化，間接評估顱內(nèi)壓(ICP)(ICP)及腦灌注壓及腦灌注壓(CPP)(CPP)，從而對于判定病，從而對于判定病情、指導(dǎo)治療及評估預(yù)后有重要的臨床意義情、指導(dǎo)治療及評估預(yù)后有重要的臨床意義聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital10頸頸 可應(yīng)用于甲狀腺、頸部血管、淋巴結(jié)、下頜間隙感染的掃查、診可應(yīng)用于甲狀腺、頸部血管、淋巴結(jié)、下頜間隙感染的掃查、診斷。斷。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital11床旁頸部超聲的主要應(yīng)用床旁頸部超聲的主要應(yīng)用聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaoc

6、heng peoples hospital12氣切氣切 氣管切開術(shù)，氣管切開術(shù)，已經(jīng)由直視時已經(jīng)由直視時代順利進入穿代順利進入穿刺時代，穿刺刺時代，穿刺中遇到的難題中遇到的難題是：脖子粗短、是：脖子粗短、血管變異、氣血管變異、氣管位置異常等管位置異常等等，穿刺前進等，穿刺前進行一項評估，行一項評估，能夠明顯的減能夠明顯的減少出血、不必少出血、不必要損傷的發(fā)生要損傷的發(fā)生聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital13置管置管 頸內(nèi)靜脈置管作為頸內(nèi)靜脈置管作為ICUICU一項常規(guī)的操作項目，技術(shù)已經(jīng)較成熟，熟練的數(shù)分鐘可完成操作，但鑒于一項常規(guī)的操作項目，技術(shù)

7、已經(jīng)較成熟，熟練的數(shù)分鐘可完成操作，但鑒于頸部的重要地位，周圍的大血管多，一旦誤穿，并發(fā)癥也將非常嚴重，而且有頸部的重要地位，周圍的大血管多，一旦誤穿，并發(fā)癥也將非常嚴重，而且有3%3%左右的存在頸內(nèi)左右的存在頸內(nèi)靜脈的變異，因此，超聲引導(dǎo)是個比較安全、可靠的手段。靜脈的變異，因此，超聲引導(dǎo)是個比較安全、可靠的手段。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital14胸部（呼吸系統(tǒng)）胸部（呼吸系統(tǒng)）肺部超聲是近年發(fā)展起來評估監(jiān)測肺部改變、指導(dǎo)滴定治療的有效工具，過去認為超聲肺部超聲是近年發(fā)展起來評估監(jiān)測肺部改變、指導(dǎo)滴定治療的有效工具，過去認為超聲波無法穿過胸部

8、骨頭和肺內(nèi)氣體，僅能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年肺波無法穿過胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年肺部超聲被認為可以敏感的監(jiān)測肺部的變化及氣與水的平衡，動態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲部超聲被認為可以敏感的監(jiān)測肺部的變化及氣與水的平衡，動態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實際圖像，準確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場所尤為有用；超聲在評估的偽像和實際圖像，準確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場所尤為有用；超聲在評估肺泡受損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準確。因此肺部超聲經(jīng)常應(yīng)用于肺泡受損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準確。因此肺部超聲經(jīng)常應(yīng)用于三方面

9、：間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常到氣胸、胸水、肺滲出改三方面：間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常到氣胸、胸水、肺滲出改變、實變與不張均可被肺部超聲識別。并且世界重癥超聲聯(lián)盟（變、實變與不張均可被肺部超聲識別。并且世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)WINFOCUS)組織的國際肺組織的國際肺部超聲共識會議已經(jīng)對肺部超聲專有名詞和技術(shù)進行標準化，提供了支持肺超臨床應(yīng)用部超聲共識會議已經(jīng)對肺部超聲專有名詞和技術(shù)進行標準化，提供了支持肺超臨床應(yīng)用的推薦意見，再次強調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實用性。的推薦意見，再次強調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實用性。 聊 城 市 人

10、民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital15正常肺組織超聲影像正常肺組織超聲影像 肺由充氣肺泡、肺泡間組織、血管、水等組成，超聲肺由充氣肺泡、肺泡間組織、血管、水等組成，超聲在肺泡幾乎全反射，表現(xiàn)為強回聲。有那么一束穿過在肺泡幾乎全反射，表現(xiàn)為強回聲。有那么一束穿過了肺泡間隙，迷失在了其內(nèi)，就形成了超聲的黑色條了肺泡間隙，迷失在了其內(nèi)，就形成了超聲的黑色條帶。也就是說肺間質(zhì)越厚，迷失的越多，黑色條帶越帶。也就是說肺間質(zhì)越厚，迷失的越多，黑色條帶越多，白色條帶越多，彗尾征就越多，能反應(yīng)肺水腫的多，白色條帶越多，彗尾征就越多，能反應(yīng)肺水腫的程度。程度。胸膜線：在肋骨線深面約

11、胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見處，可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線。一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線?；瑒诱鳎号K層胸膜相對于壁層胸膜之間的滑動征：臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運動。運動。B B線：慧尾征線：慧尾征- -與胸膜線垂直的多條線與胸膜線垂直的多條線A線線 A A線：胸膜線：胸膜- -肺表面的混響偽像，表肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強度依次遞減度依次遞減聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital16胸部（呼吸系統(tǒng)）胸部（呼吸系統(tǒng)）床旁超聲可評估呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題包括：氣胸、胸腔積液、肺實

12、變、肺水腫、輔助調(diào)節(jié)床旁超聲可評估呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題包括：氣胸、胸腔積液、肺實變、肺水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。呼吸機參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。1.1.超聲可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點的出現(xiàn)都提示氣超聲可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點的出現(xiàn)都提示氣胸。胸。2.2.用于血胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質(zhì)，動態(tài)觀察血胸或胸腔用于血胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質(zhì)，動態(tài)觀察血胸或胸腔積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引導(dǎo)胸腔穿刺，評估穿刺效果和并發(fā)癥積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引

13、導(dǎo)胸腔穿刺，評估穿刺效果和并發(fā)癥 。3.3.診斷肺實變和肺不張。診斷肺實變和肺不張。4.4.指導(dǎo)呼吸機設(shè)置，并且可以監(jiān)測肺復(fù)張情況。指導(dǎo)呼吸機設(shè)置，并且可以監(jiān)測肺復(fù)張情況。5.5.評估肺水腫的程度。評估肺水腫的程度。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital17氣胸胸膜線胸膜線肺點肺點平行氣流征平行氣流征 主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲表現(xiàn)為胸主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲表現(xiàn)為胸膜滑動征消失膜滑動征消失+A+A線；線；M M超表現(xiàn)為平行氣流征，超表現(xiàn)為平行氣流征，動態(tài)征象出現(xiàn)動態(tài)征象出現(xiàn)“肺點肺點”聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng pe

14、oples hospital18胸腔積液胸腔積液液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質(zhì)液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質(zhì)聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital19急性肺水腫超聲表現(xiàn)急性肺水腫超聲表現(xiàn)在特定區(qū)域內(nèi)有超過在特定區(qū)域內(nèi)有超過2 2條條B B線。在一個超聲視野可以見到多根線。在一個超聲視野可以見到多根B B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。箭征。肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點之一。肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點之一。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital20ARDS-AR

15、DS-指導(dǎo)指導(dǎo)PEEPPEEP設(shè)置設(shè)置當增加當增加PEEPPEEP時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進入實變區(qū)的過程；同時也可觀察到實時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進入實變區(qū)的過程；同時也可觀察到實變區(qū)的縮小，實變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。變區(qū)的縮小，實變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實變區(qū)的變化提示因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實變區(qū)的變化提示PEEPPEEP的設(shè)置是否適當。的設(shè)置是否適當。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital21左圖：肺實變。左圖：肺實變。 C C：肺實變組織；：肺實變組織

16、；* *：空氣支氣管征?？諝庵夤苷?。右圖：右圖：PEEP 15cm HPEEP 15cm H2 2O O后，同一肺區(qū)后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細箭頭：水平細箭頭：水平A A線。線。Am J Respir Crit Care Med 2011超聲引導(dǎo)下了解超聲引導(dǎo)下了解PEEPPEEP肺復(fù)張效果肺復(fù)張效果聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital22左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；* *：B B線。線。右圖：右圖：PEEP 15cm HPEEP 15cm H2 2O O后，同

17、一肺區(qū)后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；* *：孤立：孤立B B線。線。超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下PEEPPEEP肺復(fù)張圖解肺復(fù)張圖解2 2Am J Respir Crit Care Med 2011聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital23胸部（循環(huán)系統(tǒng)）胸部（循環(huán)系統(tǒng)）除外結(jié)構(gòu)的異常血流動力學的評估 a.評估心臟功能 b.評價心臟前負荷和容量反應(yīng)性 在所有的血流動力學監(jiān)測手段中，心臟超聲是唯在所有的血流動力學監(jiān)測手段中，心臟超聲是唯一的一個可以從形態(tài)與功能兩個方面提供循環(huán)系一的一個可以從形態(tài)與功能兩個方面提供循環(huán)

18、系統(tǒng)有關(guān)信息的工具統(tǒng)有關(guān)信息的工具 重癥超聲可以從結(jié)構(gòu)到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局重癥超聲可以從結(jié)構(gòu)到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功能進行全方位的評價部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功能進行全方位的評價聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital24超聲超聲FATEFATE草案草案FATE：目標導(dǎo)向超目標導(dǎo)向超聲心動圖檢查方案聲心動圖檢查方案聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital25擴張型心肌病擴張型心肌病大量心包積液大量心包積液聊 城 市 人 民 醫(yī)

19、 院 Liaocheng peoples hospital26心功能評估心功能評估左心室收縮功能左心室收縮功能 每搏量每搏量(SV)(SV)， 射血分數(shù)（射血分數(shù)（EFEF），縮短率，室壁運動），縮短率，室壁運動左心室舒張功能：左心室舒張功能：E/AE/A比值，比值，E/EaE/Ea比值比值右心室收縮功能右心室收縮功能 室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSETAPSE），右心室面積變化分數(shù)（），右心室面積變化分數(shù)（FACFAC），右），右室心肌做功指數(shù)（室心肌做功指數(shù)（RIMPRIMP）右心室舒張功能：右心室舒張功能：E/AE/A，減速時間，減速時間聊 城

20、市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital27前負荷及容量反應(yīng)性前負荷及容量反應(yīng)性容量指標：心室的容積，心房的形態(tài)，房容量指標：心室的容積，心房的形態(tài)，房/ /室間隔的異常活動室間隔的異?；顒訅毫χ笜耍憾嗥绽諌毫χ笜耍憾嗥绽? +伯努利方程伯努利方程= =全部壓力指標全部壓力指標動態(tài)指標：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，動態(tài)指標：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗被動直腿抬高試驗指導(dǎo)液體治療指導(dǎo)液體治療 ：容量復(fù)蘇：容量復(fù)蘇 聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples

21、 hospital28下腔靜脈（下腔靜脈（IVCIVC）直徑變化率）直徑變化率 計算公式為吸氣相計算公式為吸氣相IVCIVC的最大值減去呼氣相的最大值減去呼氣相IVCIVC的最小值的差值除以的最小值的差值除以IVCIVC的最小值。機械通氣時，下腔靜脈擴張程度越大，前負荷的潛的最小值。機械通氣時，下腔靜脈擴張程度越大，前負荷的潛力越大，對液體的反應(yīng)性也越好。力越大，對液體的反應(yīng)性也越好。 聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital29對其它循環(huán)臨床情況的檢查對其它循環(huán)臨床情況的檢查心臟停搏（無脈電活動）心臟停搏（無脈電活動）心臟填塞心臟填塞 心臟破裂心臟破裂

22、肺動脈栓塞肺動脈栓塞 低血容量低血容量 張力性氣胸張力性氣胸 聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital30腹部（創(chuàng)傷重點超聲評估法、FAST）在腹部損傷的診療中，超聲能迅速準確在腹部損傷的診療中，超聲能迅速準確顯示損傷的腹腔臟器位置、范圍和程度顯示損傷的腹腔臟器位置、范圍和程度及出血量及出血量便捷性、無環(huán)境限制、不需移動傷員、便捷性、無環(huán)境限制、不需移動傷員、可與急救或?qū)？茩z查同步、可與急救或?qū)？茩z查同步、5 5分鐘可完分鐘可完成成FASTFAST評估評估聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital31JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27 四個部位，患者平臥位，四個部位，患者平臥位，1 1為肝腎隱窩，為平臥為肝腎隱窩，為平臥時腹腔的最低位，時腹腔的最低位，2 2為