中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(知識(shí)點(diǎn))

1、中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（20 19）作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)正文近年來(lái)，中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率急劇增加， 亟需制訂基于國(guó)人研究證據(jù)的臨床循證指南。為此，中華 醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)遵循國(guó)際通用grade分級(jí)方法， 采用臨床循證指南制訂流程，由方法學(xué)家在內(nèi)的多學(xué)科 專家參與制訂了本指南。本指南包含3條推薦總則和針 對(duì)1 0個(gè)臨床問(wèn)題的推薦意見(jiàn)，涵蓋了高尿酸血癥與痛風(fēng) 的診斷、治療和管理;首次提出了亞臨床痛風(fēng)、難治性痛 風(fēng)的概念和診治意見(jiàn)；首次對(duì)堿化尿液相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了 推薦；首次對(duì)痛風(fēng)常見(jiàn)合并癥藥物選擇進(jìn)行了推薦。本 指南旨在為臨床醫(yī)生和相關(guān)從業(yè)者對(duì)高尿酸血癥

2、與痛風(fēng) 的診療決策提供最佳依據(jù)感謝聆聽(tīng)高尿酸血癥是卩票吟代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。 無(wú)論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過(guò)420 Umol/L,稱之為高尿酸血癥。血尿酸超過(guò)其在血液或組 織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即痛風(fēng);可在腎臟沉積引 發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱之為尿酸性 腎病。許多證據(jù)表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、 高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 是過(guò)早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子1。高尿酸血癥和痛風(fēng)是 多系統(tǒng)受累的全身性疾病，已受到多學(xué)科的高度關(guān)注，其 診治也需要多學(xué)科共同參與2高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)、

3、慢性的病理生理過(guò)程，其臨床表型具有顯著 的異質(zhì)性。隨著新的更敏感、更特異的影像學(xué)檢查方法 的廣泛應(yīng)用，無(wú)癥狀高尿酸血癥與痛風(fēng)的界限漸趨模糊 2, 3 o因此,對(duì)其管理也應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需要 長(zhǎng)期、甚至是終生的病情監(jiān)測(cè)與管理。高尿酸血癥在不同種族患病率為2 . 6%36% 4, 5 , 6 ,痛風(fēng)為0 . 0 3%15o 3%7,近年呈現(xiàn)明顯 上升和年輕化趨勢(shì)4, 8, 9。Me ta分析顯示，中國(guó)高 尿酸血癥的總體患病率為13. 3%,痛風(fēng)為1 1%10, 已成為繼糖尿病之后又一常見(jiàn)代謝性疾病。冃前,我國(guó)廣 大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高尿酸血癥與痛風(fēng)尚缺乏足夠的重視, 在對(duì)其診斷、治療及預(yù)防等的認(rèn)知方

4、面存在許多盲區(qū)與 誤區(qū)，存在診療水平參差不齊、患者依從性差、轉(zhuǎn)歸不良 等狀況11, 12.感謝聆聽(tīng)近10年來(lái)，臨床循證指南為臨床醫(yī)生提供了合理、 安全、規(guī)范的診療準(zhǔn)則，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家臨床決策的主 要依據(jù)13。目前具有全球影響力的痛風(fēng)診療指南主 要為2 0 12年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和2 015年ACR/歐 洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制訂的指南，但均未涉及無(wú)癥狀 高尿酸血癥14, 15, 16,17。此外，以GRADE系統(tǒng) 為代表的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)己成為國(guó)內(nèi)外指南常川分級(jí)方法。 自2 009年以來(lái)，我國(guó)多個(gè)學(xué)科專家共識(shí)或指南從本專業(yè) 角度對(duì)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療進(jìn)行了一定的規(guī)范，對(duì)該 病的診治發(fā)揮

5、了一定的指導(dǎo)作用18, 19, 2 0, 2 1,22, 2 3 o然而，尚缺乏基于臨床循證指南制訂方法且由多學(xué) 科參與的高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南。鑒于此，中華醫(yī) 學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)遵循國(guó)際通用GRADE分級(jí)系統(tǒng)，采 用臨床循證指南制訂方法和工作流程，由方法學(xué)家在內(nèi) 的多學(xué)科專家參與，制訂了中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診 療指南（2019）。本指南旨在為臨床醫(yī)生和相關(guān)從業(yè) 者在高尿酸血癥與痛風(fēng)預(yù)防、診斷及治療方面提供臨床 決策依據(jù)，減少不恰當(dāng)治療，識(shí)別和規(guī)避潛在的有害治 療，提高治療的規(guī)范性,并有效利用醫(yī)療資源感謝聆 聽(tīng)本指南針對(duì)高尿酸血癥與痛風(fēng)10個(gè)臨床問(wèn)題，以3 條總則和1 0條推薦意見(jiàn)呈現(xiàn)。前者是

6、所有患者都應(yīng)遵守 的治療原則，后者是針對(duì)特定目標(biāo)人群和臨床情況的建議。圖1匯總了本指南推薦的高尿酸血癥與痛風(fēng)診治流xn才王。a»MHFIKH 2K$a域AOO imlA (A*人.¥»!« tfl)介, MtUuHWMftdvSIM 201 Ml LILMt屣分貝X/ <K«iniRt昊«ttCTU*W g) 鳳 fl «ftll»M»UFW. n QmmRf<i««nM»A««a.xrrfv. "仍 >M0 l*>l/U

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13、風(fēng)診治流程圖一、推薦總則山1.建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式: 包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)；限制酒精及高卩票吟、高果糖 飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水； 不推薦也不限制豆制品（如豆腐）的攝入。A痛風(fēng)是與生活方式相關(guān)的疾病，與長(zhǎng)期高熱量飲食和大量酒 精攝入密切相關(guān)。Cho i等24隊(duì)列研究顯示，體重增 加是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（RR=1。99, P<0o 01）, 體重減輕則有保護(hù)作用（RR=0。61, P<0. 0 1） .Meta 分析也表明，體重下降可顯著提高尿酸控制的達(dá)標(biāo)率， 降低痛風(fēng)急性發(fā)作頻率25 o與西方飲食（指大量攝入 紅肉及加工肉類、

14、炸薯?xiàng)l、精糧、甜食和餐后甜點(diǎn)）相比,D ASH飲食（指大量攝入水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類、低脂奶 制品和全麥/雜糧，限制攝入鈉、含糖甜食及飲料、紅肉 及加工肉類）明顯降低痛風(fēng)發(fā)生率。Meta分析顯示，酒 精攝入與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)26 其中重度飲酒者， 痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2。64倍甜味劑果糖應(yīng)用廣泛，met a分析顯示，富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水 平，與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（RR=162 , P 0000 1）27 o有研究提示，豆類食品的卩票吟含量因加工方 式而異28,因此不推薦也不限制豆制品的攝入。2o建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者知曉并終生關(guān)注血尿 酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平

15、控制在理想范圍： 血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥發(fā) 生、發(fā)展的根本原因。血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng) 發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng) 險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的 關(guān)鍵。所有患者應(yīng)知曉需要終生將血尿酸水平控制在目 標(biāo)范圍2 4 042 0 U mol/ L ,并為此可能需要長(zhǎng)期甚至 終身服用降尿酸藥物。2 018年的meta分析結(jié)果顯示, 降尿酸藥物依從性平均為47% (17%83.5%) 29。 與僅有全科醫(yī)生參與的常規(guī)管理相比，有專職護(hù)士參與 的患者管理,2年內(nèi)血尿酸控制達(dá)標(biāo)率由29。7%升至95%, 痛風(fēng)發(fā)作頻率(每年 2次)由2 4

16、。3 %降至8%,痛風(fēng)患 者每人每年節(jié)約治療費(fèi)用5 06 6英鎊30大部分患者 需終生降尿酸藥物治療；部分患者,若低劑量藥物能夠維 持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)且沒(méi)有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停用降尿 酸藥物，但仍需定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，維持血尿酸水平在 目標(biāo)范圍。3.建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者都應(yīng)了解疾病可能出 現(xiàn)的危害，并定期篩查與監(jiān)測(cè)靶器官損害和控制相關(guān)合 并癥：應(yīng)告知所有患者高尿酸血癥和痛風(fēng)是一種慢性、 全身性疾病，可導(dǎo)致多個(gè)靶器官的損傷，可能影響預(yù)期壽 命，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)靶器官損害并及時(shí)處理相關(guān)合并癥。高 尿酸血癥與痛風(fēng)、腎結(jié)石和慢性腎病有明確的因果關(guān)系, 同時(shí)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高是心腦血管疾病、

17、 糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素31。合并腎損害的無(wú)癥 狀高尿酸血癥患者，降尿酸治療可明顯改善其腎功能、 延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展31，顯著降低高血壓患者 收縮壓和舒張壓水平32。因此推薦定期篩查與監(jiān)測(cè)靶 器官損害和相關(guān)合并癥，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，改善 患者總體預(yù)后。感謝聆聽(tīng) 二、推薦意見(jiàn)A問(wèn)題1:痛風(fēng)的診斷及高尿酸血癥的臨床 分型。痛風(fēng)的診斷推薦采用2015年ACR/EULAR的分類 標(biāo)準(zhǔn)(1 B)；無(wú)癥狀咼尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕可 作為亞臨床痛風(fēng)的診斷依據(jù)(2C);建議年輕起病或有 家族史的痛風(fēng)患者依據(jù)24 h尿尿酸排泄量和腎臟尿酸 排

18、泄分?jǐn)?shù)(FEUA)進(jìn)行高尿酸血癥的臨床分型(2B) o2015年ACR/ EULAR共同推出新版痛風(fēng)分類標(biāo) 準(zhǔn)33,將”至少發(fā)生1次關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或觸痛”作 為診斷流程準(zhǔn)入的必要條件。”在關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn) 尿酸鈉結(jié)晶，或出現(xiàn)痛風(fēng)石”作為確診的充分條件若不 符合此項(xiàng)充分條件，則依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及 影像學(xué)檢查結(jié)果累計(jì)賦分，28分可臨床診斷痛風(fēng)，可借 助計(jì)算機(jī)人工智能輔助系統(tǒng)快速診斷3 4。a 近年來(lái)隨著高頻超聲35、雙能CT3等影像檢查手 段的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)及周圍 組織可出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積甚至骨侵蝕現(xiàn)象，提示無(wú)癥 狀高尿酸血癥和痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程。專家小組

19、 認(rèn)為，對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿 酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛 風(fēng),并啟動(dòng)相應(yīng)的治療。2006年EULAR指南推薦對(duì)年輕起病或有年輕起病家族史的痛風(fēng)患者，起始降尿酸 藥物治療前應(yīng)檢測(cè)腎臟尿酸排泄情況，以指導(dǎo)降尿酸藥 物的選擇36。傳統(tǒng)高尿酸血癥的分型多采用腎臟F EUA或24 h尿尿酸排泄量(UUE)單一指標(biāo)，導(dǎo)致同一患 者根據(jù)不同的分型方法得到不同的分型結(jié)果.20 18年 中國(guó)年輕痛風(fēng)患者隊(duì)列研究顯示，部分患者UUE) 600 mg d-1 (1. 7 3 m2)-l, FEUA55%,如果按照單 -UUE分型，將被歸類為生成過(guò)多型；如果按照單一 F

20、 EUA分型，將被歸類為排泄減少型3 7。顯然依靠單 一指標(biāo)分型，其結(jié)果一致性差，不能精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 I c hi d a及Matsuo等38結(jié)合臨床及基因檢測(cè)結(jié)果, 建議高尿酸血癥的分型應(yīng)根據(jù)UUE和FEUA綜合判定, 可分為：(1)腎臟排泄不良型:UUEW6 0 0mgdl (1。 73 m2)1 且FEUA<5o5%； (2)腎臟負(fù)荷過(guò)多型:UUE) 6 00 mg d-1 ( 1 o 73 m2) 1 且 F EUA 25. 5%;(3 )混合型：UUE> 6 00 mg d-1 (1 73 m2) 1 且 FEUA55%；(4)其他型：UUEW 6 0 0 mg d1

21、 ( 1 . 73 m2) -1且FEUA2 55 %o由于該建議充分考慮了低卩票吟飲食狀態(tài)下，24 h腎臟尿酸排泄總量和 腎臟尿酸排泄率兩個(gè)指標(biāo)，分型更加準(zhǔn)確，因此，本指 南推薦參照上述方法對(duì)高尿酸血癥進(jìn)行臨床分型。問(wèn)題2：無(wú)癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時(shí) 機(jī)和控制目標(biāo)。感謝聆聽(tīng).建議無(wú)癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時(shí)起始降尿酸藥物治療：血尿酸水平254 0 u mo 1 /L(2B)或血尿酸水平24 8 0 u mol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心 功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(2CKD2期)(2B)O 無(wú)合并癥者，建議血尿酸控

22、制在420 umo 1/L;伴合并 癥時(shí)，建議控制在360 u m o 1 /L (20。心對(duì)于無(wú)癥 狀高尿酸血癥患者的藥物治療，各國(guó)指南觀點(diǎn)不一1 9,23, 39, 4 0, 4 1,歐美指南39, 40多不推薦， 而亞洲國(guó)家如日本、中國(guó)1 9 , 2 3,41多持積極態(tài)度. 多項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，高尿酸血癥與多種疾病的發(fā) 生、發(fā)展相關(guān)。血尿酸每增加6 0 M mol/L,高血壓發(fā) 病相對(duì)危險(xiǎn)增加14倍，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17% 42,冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1 2% 43 o Meta分析顯 示，血尿酸水平W3 6 0 Um o 1/ L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為0. 8/1 0 00人年，血尿酸水平

23、260 0 umol/L時(shí)痛風(fēng) 發(fā)生率為70. 2/1 0 0 0人年。血尿酸水平越低,痛風(fēng)發(fā)生率越低，如血尿酸水平長(zhǎng)期保持36 0 u m o 1/L,痛 風(fēng)發(fā)生率明顯降低4 4 . 20 1 9年,Kojima等45的 多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(FREED)顯示，對(duì)無(wú)癥狀 高尿酸血癥患者進(jìn)行非布司他干預(yù)能夠顯著降低心腦血 管不良事件的發(fā)生率，并延緩腎功能不全的進(jìn)展。問(wèn)題3：痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)及控制目 標(biāo)。感謝聆聽(tīng)痛風(fēng)患者，建議血尿酸248 0 umol/L時(shí)，開(kāi)始降尿酸藥物治療(20 :血尿酸2420 Umol/L且合并下列任何情況之一時(shí)起始降尿酸藥物治療:痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)22

24、次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎 臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性 心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡4 0歲(2B)；建議痛風(fēng)急 性發(fā)作完全緩解后24周開(kāi)始降尿酸藥物治療，正在服 用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，不建議停用降尿酸 藥物(2B) o建議痛風(fēng)患者控制血尿酸 3 60 Umol/L, 合并上述情況之一時(shí)，控制血尿酸水平3 0 0 Umol/L(2B );不建議將血尿酸長(zhǎng)期控制在180 u mol/(2B)0國(guó)內(nèi)外學(xué)者均建議在痛風(fēng)發(fā)作控制2 4周后起始 降尿酸藥物治療；已服用降尿酸藥物治療的患者，急性 發(fā)作期不建議停藥4 1,46, 47, 4& 49

25、。針對(duì)特殊人 群，包括頻發(fā)性痛風(fēng)（急性發(fā)作2 2次/年）、痛風(fēng)石、 腎石癥、發(fā)病年齡V40歲、血尿酸水平4 8 0 umo 1/L、存在合并癥（腎損害、高血壓、缺血性心臟病、心 力衰竭）等，一經(jīng)確診即應(yīng)考慮降尿酸治療17。證據(jù)顯示，患者血尿酸3 6 0 u m o 1 / L, 1年內(nèi) 痛風(fēng)復(fù)發(fā)率1 4%,血尿酸480 Umol/L,年復(fù)發(fā)率超 過(guò)50% 50；血尿酸長(zhǎng)期控制在3 60 u mo 1 / L時(shí)， 不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同 時(shí)還可避免新的結(jié)晶形成51。有效的降尿酸治療，還 能改善痛風(fēng)患者的心臟、腎臟合并癥，降低死亡率52 痛風(fēng)患者血尿酸控制目標(biāo)，不同國(guó)家

26、和地區(qū)指南意見(jiàn)比 較統(tǒng) 一 1 8,39, 53, 5 4。20 1 6 年 EULAR 痛風(fēng)管理 推薦意見(jiàn)、2 0 18年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)多學(xué)科共識(shí)17, 18 均建議對(duì)血尿酸的管理遵循個(gè)體化治療原則，推薦所有 痛風(fēng)患者血尿酸水平控制 3 6 0 umo 1 /L,嚴(yán)重痛 風(fēng)患者血尿酸水平控制300 u mol/L,不推薦將血尿酸長(zhǎng)期控制在VI 80 nmol/Lo問(wèn)題4 :高尿酸血癥與痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇。感謝聆聽(tīng)選擇降尿酸藥物時(shí),應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌 證和高尿酸血癥的分型推薦別瞟醇、非布司他或苯漠馬 隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥（1B）；推薦別卩票 醇或苯漠馬隆為無(wú)癥狀高尿酸

27、血癥患者降尿酸治療的一 線用藥（1B）;單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo) 的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥 物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用（1 C）別嚓醇是笫一個(gè)用于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的黃卩票吟氧化酶抑制劑，具有良好降尿酸效果，尤其適用于尿 酸生成增多型的患者。多國(guó)指南均推薦別卩票醇為高尿酸 血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥，建議從小劑量 起始，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量14,1 7,20, 21,49 雖然其療效顯著、價(jià)格低廉,但在中 國(guó)人群中使用應(yīng)特別關(guān)注別瞟醇超敏反應(yīng)（中國(guó)臺(tái)灣地 區(qū)超敏反應(yīng)發(fā)生率為27% 5 5）, 旦發(fā)生，致死率 高達(dá)3

28、0 % o已證實(shí)，別卩票醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLAB*5801存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型 的頻率為10%20%。因此，對(duì)于HLAB* 5 801陽(yáng)性患者，國(guó)內(nèi)外指南均不推薦使用別卩票醇根據(jù)成本一效益分析 研究，對(duì)亞裔人群使用別卩票醇之前應(yīng)進(jìn)行HLAB*58 0 1 基因檢測(cè)，特別是 eGFR （ 60 m 1 min-1 （lo 73 m 2）1的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者5 6, 5 7。a 非布司他為特異性黃卩票吟氧化酶抑制劑，有良好的降尿酸效果58,尤其適用于慢性腎功能不全患者由于其價(jià)格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，歐美指南多推薦非布司 他為別卩票醇的替代用藥，僅在別卩票醇不耐受或療效不佳

29、 時(shí)使用59。但隨著非布司他價(jià)格的降低，以及亞裔人 群中其增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)足夠的證據(jù)6 0,專 家組推薦14, 20非布司他為痛風(fēng)患者的一線降尿酸藥 物，起始劑量為2 0 mg/d, 24周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo),可增加2 0 mg/d,最大劑量為80 mg / d但在合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并密切關(guān)注心血 蛋白1 (URAT1),抑制腎小管尿酸重吸收，以促進(jìn)尿管事件“苯漠馬隆通過(guò)抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)酸排泄，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛 風(fēng)患者。對(duì)于尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者 不推薦使用。服用苯漠馬隆時(shí)應(yīng)注意大量飲水及堿化尿 液。由于苯漠馬隆在白種人

30、有引起爆發(fā)性肝壞死報(bào)道 61,歐洲指南多作為二線藥物推薦，但亞裔人中罕有 報(bào)道，可能與亞裔人群C YP2C 9基因多態(tài)性不同有關(guān)。鑒于此，專家組推薦苯漠馬隆作為高尿酸血癥與痛風(fēng)降 尿酸治療的一線用藥，建議起始劑量為25 mg/d, 24 周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加25 mg/d,最大劑量為 100 mg/do建議在使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)肝功能，在合 并慢性肝病患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯漠馬隆" 對(duì)于單藥 充分治療血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種 不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，以提高尿酸達(dá)標(biāo)率62。感謝聆聽(tīng)問(wèn)題5：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者堿化尿液的方法和控制 目標(biāo)。建議當(dāng)高尿酸血癥與痛風(fēng)患者

31、晨尿pH值6. 0,尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時(shí),定期監(jiān)測(cè)晨尿P H值（2C）,可應(yīng)用簡(jiǎn)易尿pH儀自行監(jiān)測(cè)（20 o pH值6。0時(shí)，建 議服用枸椽酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液,使晨尿P H值維 持在6。26。9 ,以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解（20。亠 低P H尿（尿pH6 ）是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因促尿酸排泄藥物如 苯漠馬隆,可導(dǎo)致尿尿酸濃度明顯升高，增加尿酸性腎結(jié) 石形成的風(fēng)險(xiǎn)尿pH值在24 h內(nèi)變化較大，應(yīng)以24 h 尿pH值作為金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床留取24 h尿,患者依從性差6 3。因此建議，晨尿pH值<6。0尤其使用促尿酸 排泄藥物的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)晨尿pH

32、值。己有腎結(jié)石的患 者，需保持任意時(shí)間尿PH值在6. 1-7. 0 ,因尿pH>7 雖然增加尿尿酸溶解度，但卻增加了鈣鹽結(jié)石的發(fā)生率, 因此推薦高尿酸血癥與痛風(fēng)患者的最佳晨尿pH值為 6269。有研究顯示，便攜式pH儀與實(shí)驗(yàn)室臺(tái)式p H 檢測(cè)儀具有較好的一致性，適合家用，但需注意電極的維護(hù)64。a堿化尿液是預(yù)防和溶解尿酸性腎結(jié)石的主要方法1 8,2 2, 5 3, 6 5, 6 6 。常用藥物為碳 酸氫鈉和枸椽酸制劑碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全 合并代謝性酸中毒患者劑量0. 51。0 g 口服，3次/d。 不良反應(yīng)主要為脹氣、胃腸道不適；長(zhǎng)期應(yīng)用需警惕血 鈉升高及高血壓19。血中碳酸氫根

33、濃度26mmol/L, 將增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn);血碳酸氫根濃度22 mmo 1 / L,則增加腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)因此，在使用碳酸氫鈉堿化 尿液過(guò)程中，血中碳酸氫根濃度應(yīng)該維持在222 6 mm 01/ Lo枸椽酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸椽酸尿患者。使用劑量主要根據(jù)尿P H值決定, 一般用量910 g/d,療程23個(gè)月第一次使用前需 檢查腎功能和電解質(zhì)，當(dāng)與保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑（ACEI）降壓藥、非當(dāng)體類抗炎藥（NSAID） 聯(lián)用時(shí)，易引起高鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。禁用于急慢性 腎功能衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解 菌感染及氯化鈉絕對(duì)禁用患者.問(wèn)題6：痛風(fēng)急

34、性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療。感謝聆聽(tīng)痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID（足量、短療程），對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳 或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1B）； 有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林患者， 建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2 （C0X-2）抑制劑（2 B）； 痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患 者，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療（2 B）;疼痛視覺(jué)模擬 評(píng)分法（VAS）評(píng)分27分，或22個(gè)大關(guān)節(jié)受累，或多 關(guān)節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥 物聯(lián)合治療，如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水 仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用（20 o痛

35、風(fēng)急性發(fā)作的抗炎鎮(zhèn)痛治療各國(guó)指南、共識(shí)推薦 意見(jiàn)基本相似。秋水仙堿是第一個(gè)用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治 療的藥物，冃前仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。研究顯 示,與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)同 樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少67。因此推薦急性痛 風(fēng)發(fā)作時(shí),秋水仙堿首劑1 mg, 1 h后追加0。5 mg, 12 h后改為0。5 mg qd （1天1次）或bid（l天2次）. 秋水仙堿是CYP 3 A 4和P糖蛋白的底物，在CYP 3 A4 或P糖蛋白抑制劑存在時(shí)，血液中秋水仙堿的濃度增加。 因此正在使用P-糖蛋白或強(qiáng)效CYP 3A4抑制劑（如酮 康I坐、紅霉素、克拉霉素、環(huán)抱素、那非那韋、利托那

36、 韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等）及經(jīng)CYP3A4 代謝的藥物（如他汀類降脂藥）的患者，慎用秋水仙堿 或減量使用2NSAID也是痛風(fēng)急性期一線用藥，建議 早期足量服用。首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物。 老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患 者應(yīng)慎用。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí),選擇性C0X-2抑制劑（依 托考昔）治療25 d時(shí)疼痛緩解程度與非選擇性NSAI D 3引味美辛和雙氯芬酸）相當(dāng)，但胃腸道不良反應(yīng)和頭 暈的發(fā)生率明顯減低68。非選擇性NSAID可能影響 小劑量阿司匹林的抗凝活性6 9,增加上消化道不良反 應(yīng).對(duì)于需長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者，建議優(yōu) 先考慮選擇性C0X-2

37、抑制劑（塞來(lái)昔布）與阿司匹林聯(lián) 用所有NSAID均可能導(dǎo)致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性 腎功能不全70。因此，對(duì)于痛風(fēng)合并腎功能不全患 者，建議慎用或禁用 NSA I D,GFR <60 m 1 min-1 （lo 73m2）-l 時(shí)不建議長(zhǎng)程使用,GFR<30 m 1 min 1 （lo 73 m2） -1時(shí)禁用。糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛效果與NSAID 相似，但能更好地緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)痛.目前歐美指南多推薦 糖皮質(zhì)激素作為一線抗炎鎮(zhèn)痛藥物14, 48。為防止 激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)石的發(fā)生率71,7 2,專 家組將糖皮質(zhì)激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物，僅當(dāng)痛風(fēng)急性 發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、

38、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，才推薦全身 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,建議口服強(qiáng)的松0。5 mg k g -1 d 1, 35 d停藥；其他激素,如地塞米松、倍他米松的 用法按照等效抗炎劑量交換14, 2 0 o當(dāng)痛風(fēng)急性 發(fā)作累及12個(gè)大關(guān)節(jié)時(shí),建議有條件者可抽吸關(guān)節(jié)液 后，行關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素治療。人 對(duì)于嚴(yán)重的急性 痛風(fēng)發(fā)作（疼痛VAS 2 7）、多關(guān)節(jié)炎或累及2 2個(gè)大 關(guān)節(jié)者，建議使用2種或以上鎮(zhèn)痛藥治療14,包括 秋水仙堿與NSAID、秋水仙堿與口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用 以及關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素注射與其他任何形式的組合。本 指南不建議口服NSAID和全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用“問(wèn)題7： 痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初

39、期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作措施。感 謝聆聽(tīng)痛風(fēng)患者降尿酸治療初期，推薦首選小劑量（0. 5 lmg/d）秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持36個(gè)月（1A）； 對(duì)于腎功能不全患者，建議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量（2B）；不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量NSAID （不超過(guò)常規(guī)劑量的5 0% ）或糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松W10 mg/d）預(yù)防發(fā)作，至少維持36個(gè)月（2B）;建議小劑量 起始降尿酸藥物，緩慢加量，以避免或減少痛風(fēng)發(fā)作（2B）。長(zhǎng)期降尿酸治療是根治痛風(fēng)的關(guān)鍵。痛風(fēng)患者開(kāi)始服用降尿酸藥物后，由于血尿酸水平的波動(dòng)可引起關(guān) 節(jié)內(nèi)外的痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 反復(fù)發(fā)作。降尿酸治療初期（36個(gè)月）

40、，血尿酸水平 顯著降低，約1 2%6 1 %的患者可出現(xiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作 44, 73,繼續(xù)治療812個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作頻率可顯著降 低74;如同時(shí)給予小劑量秋水仙堿(0。5 10 m g/d), 36個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作頻率下降至20%左右73。 國(guó)內(nèi)外指南均推薦首選小劑量(051。0 mg/d)秋水 仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持36個(gè)月17, 46, 4 9, 7 5 對(duì)于腎功能不全患者，建議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙 堿用量19。eGFR 35、59 m 1 minl (1. 73 m2) 1時(shí)，秋水仙堿最大用量0o 5 mg/ d;eGFR 103 4 ml min一1 ( 1. 73 m 2 ) 1時(shí)，

41、秋水仙堿最大用 量 0。5 mg/次，隔日 1 次，eGFR<10 ml min一1 (1。 7 3 m2) 1時(shí)禁用秋水仙堿。對(duì)秋水仙堿不耐受的患者，國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用 小劑量NSAID作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的二線藥物。降尿酸治 療期間，小劑量NSAID (蔡普生250 mg bid、消炎痛 50 mg b id)可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率14,76。藥 物劑量和療程與藥物的不良反應(yīng)相關(guān)。雖有大量研究資 料顯示選擇性COX- 2抑制劑長(zhǎng)期使用胃腸道副作用明顯 小于非選擇性NSAID,但目前尚無(wú)證據(jù)支持，預(yù)防痛風(fēng) 發(fā)作首選選擇性C 0X2抑制劑。對(duì)于秋水仙堿和NSAID不耐受或存在禁忌的患 者，

42、如慢性腎功能不全，國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用小劑量糖 皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松W10 mg/d)作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作用藥。 有研究顯示，小劑量糖皮質(zhì)激素可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻 率，療效與NS AID相當(dāng)，但略低于秋水仙堿76。NSAID和糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用時(shí)，需同時(shí)口服胃粘 膜保護(hù)劑。此外,應(yīng)密切關(guān)注心血管安全性、肝腎毒性、 胃腸道反應(yīng)及骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng)" 有研究提 示7 3,小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，有助于降 低降尿酸藥物治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。感謝聆 聽(tīng)問(wèn)題8：難治性痛風(fēng)的定義和治療原則。難治性痛風(fēng)是指具備以下三條中至少一條：（1 ）單 用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍

43、2 3 6 0 u mol/L ； （2）接受規(guī)范化治療，痛風(fēng)仍發(fā)作 22次/年；（3）存在多發(fā)性和（或）進(jìn)展性痛風(fēng)石（2C）。 治療方面建議將聚乙二醇重組尿酸酶制劑用于難治性痛 風(fēng)的降尿酸治療（2 B）;疼痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無(wú)法控 制的難治性痛風(fēng)患者，可考慮使用白細(xì)胞介素1 （IL-1） 或腫瘤壞死因子a （TNFa）拮抗劑（20 ；如痛風(fēng)石 出現(xiàn)局部并發(fā)癥（感染、破潰、壓迫神經(jīng)等）或嚴(yán)重影 響生活質(zhì)量時(shí)，可考慮手術(shù)治療（2C）, 難治性痛風(fēng) 的定義及其治療原則是目前廣大臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的重 點(diǎn)，迄今國(guó)內(nèi)外尚缺乏共識(shí)。2008年F els和Sundy77 認(rèn)為，難治性痛風(fēng)應(yīng)同時(shí)具備以下兩條

44、:持續(xù)存在的痛風(fēng) 臨床表現(xiàn)；血尿酸始終不能降至3 60 nmol / L以下。 該類患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、疼痛、多發(fā)性痛風(fēng)石 和關(guān)節(jié)破壞、生活質(zhì)量差等。由于依從性差、對(duì)降尿酸 藥物不耐受或合并慢性腎臟疾病降尿酸藥物劑量受限等 原因，患者血尿酸常不能降至360 umol/ L以下。近 年來(lái)多項(xiàng)難治性痛風(fēng)的臨床研究將基線血尿酸248 0 Umol/L,且存在下列臨床特征中的至少一條定義為難治 性痛風(fēng)7& 79： （1）在過(guò)去18個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作3次以上;（2 ）至少1個(gè)痛風(fēng)石；（3）持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛或者影像 學(xué)顯示痛風(fēng)相關(guān)的關(guān)節(jié)損傷；（4）別卩票醇治療存在禁忌， 或使用最大劑量別瞟醇治療3

45、個(gè)月以上時(shí)血尿酸仍不達(dá) 標(biāo)者本指南基于現(xiàn)有文獻(xiàn)及共識(shí)意見(jiàn)給出上述定義46, 47。難治性痛風(fēng)的治療原則主要包括兩點(diǎn):降低血尿酸 水平和改善臨床癥狀。在降低血尿酸水平方面，普瑞凱希 （Pegl otic a se,聚乙二醇重組尿酸酶制劑）對(duì)大部分 難治性痛風(fēng)有較好的療效，且其藥代動(dòng)力學(xué)不受年齡、 性別、體重和肌酊清除率的影響80,可用于傳統(tǒng)降尿 酸治療無(wú)效的難治性痛風(fēng)81 普瑞凱希8 mg,每2周 給藥1次療效最好，不良反應(yīng)最小。普瑞凱希靜脈注射 的不良反應(yīng)（肌肉骨骼疼痛、臉紅、紅斑、惡心/嘔吐、 呼吸困難、頭疼、血壓變化、尊麻疹）發(fā)生率為20%4 0% 82，該現(xiàn)象多發(fā)生于抗普瑞凱希抗體滴度高

46、的 患者，因此在用藥前需給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素預(yù) 防以降低不良反應(yīng)的發(fā)生81。對(duì)于葡萄糖6磷酸酶 (G-6- p a s e )缺陷的患者，應(yīng)避免使用普瑞凱希，以防 止增加溶血和高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)81。對(duì)于 伴有心血管疾病患者應(yīng)避免使用普瑞凱希，以防加重心 衰雖然尿酸氧化酶在中國(guó)尚未上市，但原研藥己引入中 國(guó)，且仿制品正在開(kāi)發(fā)。基于現(xiàn)有研究及以往指南建議 1 7,4 7,52, 75,本指南建議普瑞凱希用于難治性痛 風(fēng)的降尿酸治療。心 近年來(lái)，新型痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛藥物 IL-1拮抗劑逐漸用于痛風(fēng)的治療和預(yù)防國(guó)際上已批 準(zhǔn)用于風(fēng)濕性疾病的IL-1拮抗劑主要有阿納白滯素(A na k in

47、ra) 卡那單抗(Canaki n uma b )和利納西普(Ri1 onacep t ),均未在中國(guó)上市。ACR分別于201 1年、 2012年推薦阿納白滯素和卡那單抗用于嚴(yán)重的急性痛風(fēng) 性關(guān)節(jié)炎的治療15。2013年卡那單抗被歐洲藥品管理 局(EMA)批準(zhǔn)用于不耐受或常規(guī)抗炎鎮(zhèn)痛藥物存在禁忌 的痛風(fēng)。利納西普雖然預(yù)防痛風(fēng)有效，但尚未得到國(guó)際 權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦。對(duì)于存在痛風(fēng)石并出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破潰、 壓迫神經(jīng)等)或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，可考慮手術(shù)治 療39, 8 3。a問(wèn)題9：高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病時(shí)降尿酸藥物的選擇感謝聆聽(tīng)高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病患者，推薦根據(jù)慢性腎

48、臟疾病分期，個(gè)體化選擇降尿酸藥物及劑量（1C ）；建議 eGFR <3 0 ml min 1 （1.73m2） T時(shí)降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他（20 o慢性腎臟疾病是高尿酸血癥與痛風(fēng)患者常見(jiàn)合并癥, 為避免腎功能受損影響藥物代謝和排泄，導(dǎo)致藥物蓄積 中毒，國(guó)內(nèi)外專家均建議應(yīng)根據(jù)腎功能分期合理選擇降 尿酸藥物，及時(shí)調(diào)整藥物的起始劑量和最大劑量17, 21,49, 5 7。a別卩票醇進(jìn)入體內(nèi)后，在肝臟代謝為有活性的疑卩票吟醇，全部經(jīng)腎臟排出體外，腎功能不全時(shí) 易在體內(nèi)蓄積，增加藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)57 因此建議，CKD 1 2 期e GFR260 ml min- 1 （1。73 m2） - 1 時(shí)，

49、別卩票醇起始劑量為1 00 mg / d ,每24周增加1 0 0 mg / d,最大劑量 800 mg/ d。CKD 3 4 期e GFR 15'5 9 ml mi n-1 （ 1 . 73 m2） -1 時(shí)，起始 劑量50 mg/d,每4周增加50 mg/d,最大劑量20 0 m g/doCKD 5 期eGFR15ml m i n1 （1。73 m2） 1 禁用2 苯漠馬隆口服后5 0%被吸收，其代謝 產(chǎn)物主要通過(guò)膽道排泄，在輕中度腎功能不全患者，具 有良好的降尿酸作用且不導(dǎo)致藥物蓄積和腎臟進(jìn)一步損 害84對(duì)于 CKD 4飛期eGFR30 ml min- 1 （1。73 m2） -

50、1患者不推薦使用。a 非布司他口服后主 要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄，與其他降尿酸 藥物相比，英降尿酸效果及腎臟的保護(hù)作用更佳8 4, 85, 86。有研究表明，非布司他對(duì)合并45期慢性腎 臟疾病的痛風(fēng)患者仍有一定的治療效果86對(duì)CKD 45期患者，非布司他推薦起始劑量為2 0 mg/d,最 大劑量40 mg/d5 7 o a問(wèn)題10：高尿酸血癥與痛風(fēng) 患者有合并癥時(shí)相關(guān)藥物的選擇。.感謝聆聽(tīng).高尿酸血癥與痛風(fēng)患者合并高血壓時(shí)，建議降壓藥 物首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑（2C）,不推薦卩塞 嗪類和祥利尿劑等單獨(dú)用于降壓治療（1 C）；合并高 三酰甘油血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特;

51、合并高膽 固醇血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣（2B）；合 并糖尿病時(shí)，建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物, 次選不升高血尿酸的藥物（2 C）.高尿酸血癥與痛風(fēng)常合并高血壓、脂代謝紊亂和 糖尿病等,這些疾病相互影響、互為因果。因此，堅(jiān)持綜 合治療”的原則8 7,選擇兼有降尿酸作用的藥物、 避免升尿酸藥物.高尿酸血癥與痛風(fēng)患者中47。2%、77。7%合并高血 壓。迄今僅發(fā)現(xiàn)氯沙坦和鈣通道阻滯劑（二氫毗噪類鈣通 道阻滯劑如氨氯地平，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑如西尼地平）在 降壓的同時(shí)，兼有降尿酸作用8 8,并可降低痛風(fēng)發(fā)作 風(fēng)險(xiǎn)。排鉀利尿劑、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑和非氯沙坦血管緊張素I

52、 I受體阻滯劑均明顯增 加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)89 因此建議降壓藥物首選氯沙坦和 (或)鈣通道阻滯劑，不推薦囉嗪類和祥利尿劑等排鉀利 尿劑單獨(dú)用于降壓治療。高尿酸血癥與痛風(fēng)患者中6 7%合并脂代謝紊亂非 諾貝特通過(guò)抑制URAT1,抑制腎近端小管尿酸重吸收，促 進(jìn)腎臟尿酸排泄9 0 阿托伐他汀鈣通過(guò)促進(jìn)腎臟尿酸 排泄9 1 降低血尿酸水平。因此推薦合并高三酰甘油 血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特。合并高膽固醇血 癥患者，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣。a 高尿酸 血癥與痛風(fēng)患者中12. 2%2 6。9 %合并糖尿病。目前 已明確具有降尿酸作用的降糖藥物主要有a糖昔酶抑 制劑、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4 (

53、DPP4)抑制劑、 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGL T2)抑制劑和二甲雙 弧等。胰升糖素樣肽KGLP-1)受體激動(dòng)劑利拉魯肽和 艾塞那肽均不影響血尿酸水平，但艾塞那肽可增加24 h 尿酸排泄量和排泄分?jǐn)?shù)，并改善尿pH92。胰島素通過(guò) 激活URAT 1 ,促進(jìn)腎近端小管尿酸重吸收。痛風(fēng)合并糖 尿病患者，胰島素治療后血尿酸水平平均升高7 5 nmol / L93,因此建議合并糖尿病時(shí)，降糖藥物優(yōu) 先選擇兼有降尿酸作用的藥物，次選對(duì)血尿酸水平無(wú)不 良影響的藥物。感謝聆聽(tīng)三、總結(jié)和展望臨床循證指南堅(jiān)持以患者為中心原則，更多關(guān)注不 同的患者群體，關(guān)注臨床工作中的具體問(wèn)題，具有更好 的實(shí)用性和時(shí)效性。指

54、南制訂者基于本種族特點(diǎn)、文化 背景和本國(guó)資源，制訂可行性更好的指南，為患者、醫(yī) 務(wù)工作者、衛(wèi)生管理者以及企業(yè)提供了決策依據(jù)。本指南采用國(guó)際最新臨床循證指南制訂方法，遴選 目前高尿酸血癥與痛風(fēng)各相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)生最關(guān)注和棘 手的問(wèn)題，采納最新國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)，并結(jié)合患者偏好和 經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，權(quán)衡利弊，對(duì)重要臨床問(wèn)題進(jìn)行分級(jí)推薦， 以期為各相關(guān)群體提供目前該領(lǐng)域最佳臨床決策依 據(jù)1以本指南的特色:與國(guó)內(nèi)外指南相比，本指南提出了一些新的觀點(diǎn)和 推薦意見(jiàn)。首先，基于新的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)和新的診療 方法，在總則中我們提出患者對(duì)疾病認(rèn)知的重要性以及 高尿酸血癥與痛風(fēng)需長(zhǎng)期乃至終生治療的概念，對(duì)患者 教育、血尿酸達(dá)

55、標(biāo)治療、靶器官損害及合并癥的監(jiān)測(cè)和 處理進(jìn)行了推薦；第二，根據(jù)新近影像學(xué)研究成果，我們 提出亞臨床痛風(fēng)的概念。2 0 1 9年，全球著名的痛風(fēng)、 高尿酸血癥和晶體性疾病學(xué)術(shù)組織GCAN對(duì)高尿酸血 癥和痛風(fēng)領(lǐng)域相關(guān)概念和術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了規(guī)范，提出無(wú)關(guān)節(jié) 炎臨床癥狀而有尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕影 像證據(jù)的患者應(yīng)診斷為間歇期痛風(fēng)94, 95 基于上述 證據(jù)及我國(guó)疾病命名習(xí)慣，指南專家小組認(rèn)為，對(duì)于無(wú)癥 狀高尿酸血癥患者，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積 和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕，即可診斷為亞臨床痛風(fēng)，從而及 時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的處理。第三，對(duì)堿化尿液相關(guān)問(wèn)題給予明 確推薦，包括晨尿pH值的控制目標(biāo)，晨尿p H值監(jiān)測(cè)的方 法與工具及堿化尿液藥物的選擇依據(jù)等，具有更好的可 行性。第四，首次釆納成本-效益分析的研究結(jié)果,對(duì)患者 教育、HLA B*580 1檢測(cè)及非布司他的使用進(jìn)行了基 于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)的推薦，為患者參與確定治療方案和 公共衛(wèi)生政策的制訂提供了依據(jù);第五，高尿酸血癥與痛 風(fēng)群體極易合并高血壓、高血脂、高血糖、動(dòng)脈粥樣硬 化以及慢性腎病，合并癥用藥成為臨床醫(yī)生非常關(guān)注的 問(wèn)題，本指南檢索和評(píng)估最新研究結(jié)果，首次對(duì)合并癥 的相關(guān)用藥進(jìn)行了推薦，并提出多病并存時(shí)”綜合治療 的理念；第六，在臨床問(wèn)題的遴選和重要性排序