惡性心律失常的處理

1、惡性心律失常的處理惡性心律失常的處理常見惡性心律失常的類型常見惡性心律失常的類型 持續(xù)性室速、室顫最常見持續(xù)性室速、室顫最常見 長長qt綜合征伴發(fā)的多形性室速綜合征伴發(fā)的多形性室速 qt間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性室速間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性室速 特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫 brugada綜合征綜合征1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常 頻率在頻率在230次次/分以上的單形室速分以上的單形室速 心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速 室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或心衰室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克

2、或心衰 多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥 特發(fā)性室撲或室顫特發(fā)性室撲或室顫惡性心律失常的治療對策惡性心律失常的治療對策 積極治療基礎心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾積極治療基礎心臟病（心肌梗死最常見），糾正和預防誘發(fā)或觸發(fā)因素正和預防誘發(fā)或觸發(fā)因素 盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài) 積極持久的藥物和非藥物干預，防止心律失常積極持久的藥物和非藥物干預，防止心律失常再發(fā)再發(fā)室速和室顫發(fā)作時的干預對策（室速和室顫發(fā)作時的干預對策（1） 血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定直流電復律直流電復律 血流

3、動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定首選靜脈應用胺碘酮首選靜脈應用胺碘酮1.01.5mg /min6 12h 0 .50.75mg /min維持維持時間： 4 5d首劑負荷量：3mg/kg（10min）無效1.5-3.0mg /kg（總量9mg /kg）有效10min后后有效有效 惡性室性心律失常發(fā)作時的二線藥物惡性室性心律失常發(fā)作時的二線藥物普魯卡普魯卡因胺、溴芐胺（國內(nèi)應用經(jīng)驗很少）因胺、溴芐胺（國內(nèi)應用經(jīng)驗很少） 國內(nèi)常用藥物國內(nèi)常用藥物利多卡因利多卡因 （沖擊量（沖擊量50100mg，繼以繼以14mg/min靜滴）靜滴） 抗心動過速起搏（操作不當易致室顫）抗心動過速起搏（操作不當易致室顫） 注意糾

4、正電解質（特別是低血鉀、低血鎂）和代注意糾正電解質（特別是低血鉀、低血鎂）和代謝紊亂謝紊亂室速和室顫發(fā)作時的干預對策（室速和室顫發(fā)作時的干預對策（2）惡性心律失常的一級預防惡性心律失常的一級預防 心臟性猝死的危險分層心臟性猝死的危險分層 -目前無目前無“金標準金標準” - 通常聯(lián)合使用通常聯(lián)合使用holter、lvef、信號疊加心電圖、心、信號疊加心電圖、心率變異性、壓力反射敏感性、率變異性、壓力反射敏感性、qt離散度及離散度及t波交替等波交替等指標綜合判斷指標綜合判斷 i類類aad不改善患者預后，對不改善患者預后，對lvef降低的降低的mi患者還有潛在危險（患者還有潛在危險（cast試驗）試

5、驗） 目前首選藥物：目前首選藥物：阻滯劑、胺碘酮阻滯劑、胺碘酮 主要針對惡性室性心律失常心臟性猝死復蘇后主要針對惡性室性心律失常心臟性猝死復蘇后的存活患者的存活患者 icd對心臟性猝死的預防效果已被公認對心臟性猝死的預防效果已被公認 目前的趨勢：目前的趨勢：icd + aad（胺碘酮最為常用）（胺碘酮最為常用） 胺碘酮和胺碘酮和阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于單用（單用（emiat試驗、試驗、camiat試驗）試驗）惡性心律失常的二級預防惡性心律失常的二級預防胺碘酮和其他胺碘酮和其他aad的對比：的對比： cascade試驗試驗cascade試驗: cardiac

6、arrest in seattle conventional vs. amiodarone drug evaluation院外室顫幸存患者隨機經(jīng)驗型應用胺碘酮經(jīng)驗型應用胺碘酮eps或或holter監(jiān)測指監(jiān)測指導下應用傳統(tǒng)導下應用傳統(tǒng)aad總心臟生存率總心臟生存率cascade investigators. am j cardiol. 1993;72:280-287.無猝死生存率無猝死生存率cascade試驗的結果試驗的結果100%75%50%25%0%01234567年年p = .007 by log rank statistic胺碘酮組, n = 113傳統(tǒng)aad, n = 115100%7

7、5%50%25%0%01234567年年p 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms （男） 1 tdp* 2 t波交替 1 t波切跡（3個導聯(lián)以上） 1 靜息心率低于正常兩個百分位數(shù) 0.5臨床表現(xiàn) 暈厥：緊張引起 2 非緊張引起 1 先天性耳聾 0.5家族史 家族成員中有肯定的lqts 1 直系親屬中有4分為肯定的分為肯定的lqts，23分為可能的分為可能的lqtslqts短長周期誘發(fā)短長周期誘發(fā)tdplqts的治療策略的治療策略 標準治療：抗腎上腺素能治療（可預防標準治療：抗腎上腺素能治療（可預防90以上的猝死）以上的猝死）阻滯劑阻滯劑 - 心得安應用最為廣泛心得安應用最為

8、廣泛 -阻滯劑的用量：阻滯劑的用量：“最大耐受量（最大耐受量（23mg/kg）有無必要）有無必要”？判斷判斷阻滯劑最佳用量的客觀標準？阻滯劑最佳用量的客觀標準？左側心臟去交感神經(jīng)支配術（左側心臟去交感神經(jīng)支配術（lcsd） -用于接受了充分劑量的用于接受了充分劑量的阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受阻滯劑的患者阻滯劑的患者 起搏治療起搏治療 -主要用于部分患者中過多的心動過緩，作為主要用于部分患者中過多的心動過緩，作為阻滯劑治療的阻滯劑治療的輔助手段輔助手段 icd -在接受充分劑量的在接受充分劑量的阻滯劑和阻滯劑和lcsd治療后仍有暈厥發(fā)作治療后仍有暈厥發(fā)作 -在在

9、阻滯劑治療期間有心臟驟停（需要復蘇）發(fā)生，或記錄阻滯劑治療期間有心臟驟停（需要復蘇）發(fā)生，或記錄到首次心臟事件是心臟驟停到首次心臟事件是心臟驟停伴極短聯(lián)律間期的多形性室速的處理伴極短聯(lián)律間期的多形性室速的處理 通常無明確誘發(fā)因素，反復發(fā)作多形性室速或通常無明確誘發(fā)因素，反復發(fā)作多形性室速或tdp 常由短聯(lián)律間期（常由短聯(lián)律間期（ 40% (n = 111)icd, lvef 40% (n = 55)no icd, lvef 40% (n = 70)012243648607284時間時間 (月月)0.000.200.400.600.801.00存活比例存活比例icd與與aad的對比：的對比：av

10、id試驗試驗總體生存比率icd組aad組年年總計總計1016例室顫復蘇成功或室速患者，例室顫復蘇成功或室速患者，lvef均均40%nejm, 1997, 337: 1576多中心自動除顫器植入試驗多中心自動除顫器植入試驗-madit患者入選標準：透壁性心梗后患者入選標準：透壁性心梗后3星期以上；有證實的非星期以上；有證實的非持續(xù)性室速；左室持續(xù)性室速；左室ef0.35；心功能；心功能級（級（nyha)；心電生理檢查時用了普魯卡因酰胺，仍可誘發(fā)持續(xù)性心電生理檢查時用了普魯卡因酰胺，仍可誘發(fā)持續(xù)性室速。室速。試驗終點：全因死亡率試驗終點：全因死亡率隨機分組：習用藥物治療組隨機分組：習用藥物治療組1

11、01名患者，名患者，icd治療組治療組95名患者名患者隨訪時間：平均隨訪時間：平均32個月個月nejm, 1996, 335: 1933madit試試 驗驗 結結 果果 藥物治療組藥物治療組 icd治療組治療組患者數(shù)患者數(shù) 101 95死亡患者數(shù)死亡患者數(shù) 39 15死亡數(shù)死亡數(shù) 39% 16%icd治療組與習用藥治療組相比，總死亡率降低了治療組與習用藥治療組相比，總死亡率降低了54%nejm, 1996, 335: 1933i類適應證類適應證(意見統(tǒng)一的必需的適應證意見統(tǒng)一的必需的適應證)-非一過性或可逆原因引起的室顫或室速所致的心臟驟非一過性或可逆原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停停 -自

12、發(fā)的持續(xù)性室速自發(fā)的持續(xù)性室速 -原因不明的暈厥原因不明的暈厥,在電生理檢查時能誘發(fā)有血液動力在電生理檢查時能誘發(fā)有血液動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫,而藥物治療無效、而藥物治療無效、不能耐受或不可取不能耐受或不可取 -伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速持續(xù)性室速,在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速速,而不能被一類抗心律失常藥物所抑制而不能被一類抗心律失常藥物所抑制1998年年accaha的的icd治療適應證指南治療適應證指南 ii類適應證類適應證(

13、需要的適應證需要的適應證,但尚有不同意見但尚有不同意見) -iia類：多數(shù)意見認為必需 -iib類：不同意見同時存在,有以下5條 (1)推測心臟驟停是由于室顫所致推測心臟驟停是由于室顫所致,而由于身體的其它原因不能進而由于身體的其它原因不能進行心電生理檢查行心電生理檢查 (2)在等候心臟移植時在等候心臟移植時,有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴重有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴重癥狀癥狀 (3)諸如長諸如長qt綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病常高危的家族性或遺傳性疾病 (4)伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功

14、能障礙的非持續(xù)性伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速室速,在心電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫在心電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫 (5)病因未確定的暈劂反復發(fā)作病因未確定的暈劂反復發(fā)作,伴有心室功能障礙和心電生理檢伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常查誘發(fā)出室性心律失常,而排除了其它可引起暈膠的原因而排除了其它可引起暈膠的原因1998年年accaha的的icd治療適應證指南治療適應證指南 iii類類(非適應證或禁忌證非適應證或禁忌證) -原因不明的暈厥原因不明的暈厥,沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常 -無休止的室速或室顫無休止的室速或室顫-室速或室顫室速或室顫,其起源處可被外科手術或導管射頻消融所消除其起源處可被外科手術或導管射頻消融所消除,例如伴隨例如伴隨預激綜合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分預激綜合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速支性室速 -由于一過性或可逆性病癥由于一過性或可逆性病癥(例如急性心肌梗塞、電解質平衡紊亂、藥物、例如急性心肌梗塞、電解質平衡紊亂、藥物、創(chuàng)傷創(chuàng)傷)所致的室性快速心律失常所致的室性快速心律