不穩(wěn)定心絞痛演示文稿課件PPT

1、不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機理不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機理1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂2 2、血小板聚集、血小板聚集3 3、血栓形成、血栓形成 4 4、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈痙攣 UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征之間的一組臨床心絞痛綜合征, 包括如下亞型：包括如下亞型：v（1）初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛：病程在：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）

2、。年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。v（2）惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會勞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會勞力型心絞痛分級（力型心絞痛分級（CCSC I-IV）加重）加重1級以上并至級以上并至少達到少達到III級（表級（表1），）， 硝酸甘油緩解癥狀的作用硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在減弱，病程在2個月之內(nèi)。個月之內(nèi)。不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的定義和分）的定義和分型型不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的分型）的

3、分型v（3）靜息心絞痛靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在程在1個月內(nèi)。個月內(nèi)。v（4）梗死后心絞痛梗死后心絞痛：指：指AMI發(fā)病發(fā)病24 h后至后至1個月內(nèi)個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。發(fā)生的心絞痛。v（5）變異型心絞痛變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。段暫時性抬高。分級分級 特點特點 I級級 一般日?；顒永缱呗贰⒌菢遣灰鹦慕g痛，發(fā)生在劇一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，發(fā)生在

4、劇烈、烈、 速度快或長時間的體力活動或運動時速度快或長時間的體力活動或運動時 II級級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動 III級級 日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時時 IV級級 輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作，但休息時無心絞痛發(fā)作 表表1加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標準加拿大心臟病學(xué)會的勞力

5、型心絞痛分級標準(CCSC)二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷在作出在作出UA診斷之前需注意以下幾點：診斷之前需注意以下幾點：（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點、發(fā)作時體征的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結(jié)合臨床綜合和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。判斷，以提高診斷的準確性。（2）心絞痛發(fā)作時心電圖）心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖：斷價值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖： a:

6、動態(tài)動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低段水平型或下斜型壓低1 mm或或ST段抬高（肢段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)體導(dǎo)聯(lián)1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有診斷意義。）有診斷意義。 b:若發(fā)作時倒置的若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變波呈偽性改變(假正常化假正?；?，發(fā)作后，發(fā)作后T波波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；恢復(fù)原倒置狀態(tài)； 二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷 c:或以前心電圖正常者或以前心電圖正常者,近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波波深倒，在排除非深倒，在排除非Q波性波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。的診斷。 d:當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低段壓低0.

7、5 mm但但1 mm時，仍需高度懷疑患本病時，仍需高度懷疑患本病(3) UA急性期應(yīng)避免作任何形急性期應(yīng)避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進行。查宜放在病情穩(wěn)定后進行。 組別組別 心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時發(fā)作時 持續(xù)持續(xù) 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 ST幅度幅度 時間時間 T或或I低危低危 初發(fā)、惡化勞力型初發(fā)、惡化勞力型, 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 升高升高險組險組 心絞痛心絞痛 B：梗死后心絞痛：梗死后心絞痛 表表2不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層 v注注:（1）陳舊性心肌梗死患者其

8、危險度分層上調(diào)一）陳舊性心肌梗死患者其危險度分層上調(diào)一級，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時級，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時,應(yīng)視為高危應(yīng)視為高危險組；險組；v（2）左心室射血分數(shù)）左心室射血分數(shù)(LVEF)1 mm，應(yīng)歸入中危險組。，應(yīng)歸入中危險組。不穩(wěn)定性心絞痛近、遠期預(yù)后的影響因素不穩(wěn)定性心絞痛近、遠期預(yù)后的影響因素v1 1、心室功能：為最強的獨立危險因素，左心功能越差，其、心室功能：為最強的獨立危險因素，左心功能越差，其 預(yù)后也越差預(yù)后也越差v2 2、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具危、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具危險性，險性，3 3支冠狀動脈病變的危險性

9、大于雙支或單支病變，前支冠狀動脈病變的危險性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險性大于右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病降支病變的危險性大于右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病變的危險性大于遠端病變的危險性。變的危險性大于遠端病變的危險性。v3 3、年齡因素也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟、年齡因素也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。v 4 4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤患、未控制的

10、糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響等也可明顯影響UAUA患者的近、遠期預(yù)后患者的近、遠期預(yù)后不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機理不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機理 1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂2 2、血小板聚集、血小板聚集3 3、血栓形成、血栓形成 4 4、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療v一般內(nèi)科治療一般內(nèi)科治療v藥物治療藥物治療v介入性治療和外科手術(shù)治療介入性治療和外科手術(shù)治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療v抗血小板治療抗血小板治療v抗凝治療抗凝治療v硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物v-受體阻滯劑受體阻滯劑v鈣拮抗劑鈣拮

11、抗劑v他汀類調(diào)脂治療他汀類調(diào)脂治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療v(一一)一般內(nèi)科治療一般內(nèi)科治療 ：休息、吸：休息、吸O2、心電監(jiān)測、保持大便通、心電監(jiān)測、保持大便通暢。暢。v (二二)藥物治療藥物治療 v1、抗血小板治療、抗血小板治療 ： a:阿司匹林。急性期劑量應(yīng)在阿司匹林。急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間，可達之間，可達到快速抑制血到快速抑制血 小板聚集的作用，小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即天后可改為小劑量即50150 mg/d維持治療；維持治療； 對于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷對于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidog

12、rel)替代治療替代治療,使用時應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦使用時應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。 b:ADP受體拮抗劑受體拮抗劑:主要用于中?；蚋呶；颊?，噻氯匹定或主要用于中危或高?；颊?，噻氯匹定或氯吡格雷（氯吡格雷負荷量氯吡格雷（氯吡格雷負荷量300mg,以后以后75mg/天）。天）。v2、抗凝治療、抗凝治療 ：中?；蚋呶；颊?，低分子量肝素：中危或高?；颊撸头肿恿扛嗡?100u/kg, q12h, 7天左右天左右不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療v3、硝酸酯類藥物、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作：主要

13、目的是控制心絞痛的發(fā)作 。 a:心絞痛發(fā)作時應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘心絞痛發(fā)作時應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含油的患者以先含1片為宜，片為宜， 心絞痛發(fā)作時若含心絞痛發(fā)作時若含1片無片無效，可在效，可在35 min之內(nèi)追加之內(nèi)追加1次次 ； b:若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注；硝酸甘油靜脈滴注； c:常用的口服硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯常用的口服硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯(消心消心痛痛)和和5-單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 ，對勞力型心絞痛患者應(yīng)，對勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。對于頻繁發(fā)作的集中在白天給藥。

14、對于頻繁發(fā)作的UA患者，口服患者，口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類單硝類的長效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。的長效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療v4.-受體阻滯劑受體阻滯劑：對：對UA患者控制心絞痛癥狀以及改患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下主張善其近、遠期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。常規(guī)服用。 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓哮喘、低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴重竇性心動過

15、、嚴重竇性心動過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。 首選具有心臟選擇性的藥物：阿替洛爾、美托洛首選具有心臟選擇性的藥物：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。爾、比索洛爾。 不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療v5、鈣拮抗劑鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。 a:二氫吡啶類二氫吡啶類：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心故為變異性心絞痛的首選用

16、藥，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以可用所以可用長效制劑長效制劑。 b:地爾硫卓地爾硫卓：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用，苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與亦可與-受體阻滯劑合用，但與后者合用時需密切注意心率受體阻滯劑合用，但與后者合用時需密切注意心率和心功能變化，

17、對已有竇性心動過緩和左心功能不全的患者，和心功能變化，對已有竇性心動過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。應(yīng)禁用此藥。 總之對于嚴重總之對于嚴重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、-受體阻滯劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑。鈣拮抗劑。 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療v5、他汀類調(diào)脂治療。、他汀類調(diào)脂治療。不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療 在高危險組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介在高危險組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或入性治療或CABG：v（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作）雖經(jīng)內(nèi)科加強治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作v（2）心絞痛發(fā)作時間明顯延長超過）心絞痛發(fā)作時間明顯延長超過1 h，藥物治療不能