李瑩教授：激光角膜屈光手術(shù)臨床診療專家共識解讀

1、李瑩教授：激光角膜屈光手術(shù)臨床診療專家共識解讀編者按屈光手術(shù)是當(dāng)前眼科界發(fā)展最快的前沿手術(shù)之 一，在人們長期的研究和摸索中，屈光手術(shù)的種類和數(shù)量變 得越來越多， 這既是好事但也亟待規(guī)范， “激光角膜屈光手術(shù) 臨床診療專家共識 （ 2015 年）”正是在這一背景下應(yīng)運而生， 以期指導(dǎo)每位醫(yī)生遵從共識，制定安全、可靠、穩(wěn)定的手術(shù) 方案。在第15屆全軍眼科學(xué)術(shù)大會“屈光角膜眼表”專題中， 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院李瑩教授就該共識進行了解 讀。李教授首先提到， 從宏觀看我們與國外的差距越來越小， 從手術(shù)量、手術(shù)的多樣化、手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的處理方面我 們居于世界領(lǐng)先地位，從微觀看還很有差距，主要集中在

2、幾 個方面臨床工作的細(xì)致性；患者資料的完整性；基礎(chǔ) 研究的深入性；行業(yè)規(guī)范的制度性。我們期待通過全國同 行的共同努力，使我國的激光角膜屈光手術(shù)更加完善、更加 規(guī)范、更加高質(zhì)量。專家簡介 李瑩，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，北京協(xié)和醫(yī)院角膜專 業(yè)組組長、角膜近視激光手術(shù)中心主任。中華醫(yī)學(xué)會眼科分 會角膜病學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會微循環(huán)眼科分會常委，中 國醫(yī)師協(xié)會眼科分會角膜病專業(yè)委員會副主任委員，亞洲干 眼學(xué)會委員，亞洲干眼協(xié)會中國干眼分會學(xué)術(shù)委員，海峽兩 岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會眼科委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會北京眼科 分會委員。我國著名的角膜病和屈光手術(shù)專家。是我國最早 開展近視治療手術(shù)的專家之一，成功地為

3、幾萬例近視者進行 了手術(shù)。在近視手術(shù)個性化設(shè)計、在感染性和非感染性角膜 疾病和角膜屈光手術(shù)疑難并發(fā)癥的診治方面具有豐富經(jīng)驗。 我國是激光角膜屈光手術(shù)開展最為廣泛的國家之一。為了進 一步規(guī)范激光角膜屈光手術(shù)的臨床應(yīng)用，確保醫(yī)療質(zhì)量和安 全，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組的專家委員結(jié)合我國 實際情況達成共識（通訊作者：謝立信；執(zhí)筆：李瑩、王勤 美）。激光角膜屈光手術(shù)術(shù)式通常分為以下兩類：激光板層角膜屈 光手術(shù)和激光表層角膜屈光手術(shù)。一、激光板層角膜屈光手術(shù) 激光板層角膜屈光手術(shù)通常指以機械刀或飛秒激光輔助制 作角膜瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) （ LASIK ），是目前激 光角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式

4、，也包括僅以飛秒激光完成角膜 基質(zhì)微透鏡并取出的術(shù)式。（一）適應(yīng)證1. 患者本人有摘鏡愿望，對手術(shù)效果有合理的期望值。 2.年齡18周歲（除特殊情況，如擇業(yè)要求、高度屈光參差、角 膜疾病需要激光治療等） ；術(shù)前在充分理解的基礎(chǔ)上患者本 人及家屬須共同簽署知情同意書。 3.屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定（每 年近視屈光度數(shù)增長不超過 0.50D ）時間2年。4.屈光度數(shù)： 近視w 12.00D，散光w 6.00D，遠(yuǎn)視w +6.00D。采用僅以飛 秒激光完成角膜基質(zhì)微透鏡并取出術(shù)式者，建議矯正屈光度 數(shù)球鏡與柱鏡之和w 10.00D。使用各種激光設(shè)備矯正屈光 不正度數(shù)范圍應(yīng)在中國食品藥品管理局批準(zhǔn)的范圍內(nèi)。（

5、二）禁忌證1 .絕對禁忌證 （1 ）疑似圓錐角膜、 已確診的圓錐角膜或其他 類型角膜擴張。 （2）眼部活動性炎癥反應(yīng)和感染。（3 ）角膜厚度無法滿足設(shè)定的切削深度：中央角膜厚度（4）重度干眼。（5）嚴(yán)重的眼附屬器病變：如眼瞼缺損、變形等。 （6） 尚未控制的青光眼。 （ 7）影響視力的白內(nèi)障。 （ 8）未控制的 全身結(jié)締組織疾病及自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化。 （ 9）焦慮、抑郁等精神癥狀。2. 相對禁忌證（ 1 ）對側(cè)眼為法定盲眼。 （2）超高度近視眼合 并顯著后鞏膜葡萄腫、 矯正視力（ 3）輕度瞼裂閉合不全。（4） 眼眶、眼瞼或眼球解剖結(jié)構(gòu)異常致微型角膜刀或

6、飛秒激光無 法正常工作。 （5）角膜過度陡峭（角膜曲率 >47D ）或過度 平坦（角膜曲率（ 6）屈光狀態(tài)不穩(wěn)定，每 2 年屈光度數(shù)變 化 1.00D 以內(nèi)。（7）角膜上皮黏附性差，如上皮基底膜營養(yǎng) 不良、復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛等。 （ 8）角膜基質(zhì)或內(nèi)皮營養(yǎng)不 良。（9）中度干眼。 （ 1 0 ）在暗照明情況下瞳孔直徑大于計 劃的角膜切削直徑。 （11 ）有單純皰疹病毒性角膜炎病史。 （12） 有視網(wǎng)膜脫離及黃斑出血病史。 （13）糖尿病。（14 ）青光眼 （眼壓控制良好） 。（15 ）有結(jié)締組織病史、自身免疫性疾病 史。（ 16 ）懷孕及哺乳期婦女。 （17）發(fā)生角膜創(chuàng)傷高風(fēng)險者。（ 1

7、8 ）正在服用某些全身藥物，如糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕 激素、免疫抑制劑、抗抑郁藥物（異維甲酸、胺碘酮、左炔 諾孕酮植片、秋水仙堿等）等。 （ 19）年齡（ 20 ）對手術(shù)期 望值過高。（三）術(shù)前評估 在進行各種激光角膜屈光手術(shù)之前均應(yīng)進行全面病史詢問 和眼部評估。 1. 病史：除詢問并記錄全身及眼部疾病等病史 外，還需了解要求手術(shù)的原因（如摘鏡、戴鏡不適、上學(xué)、 就業(yè)等），近 2 年屈光狀態(tài)的穩(wěn)定情況。配戴角膜接觸鏡者 應(yīng)停止使用直到屈光狀態(tài)和角膜曲率達到穩(wěn)定狀態(tài)：球性軟鏡應(yīng)停戴12周，散光軟鏡和硬性透氣性角膜接觸鏡應(yīng)停 戴34周，角膜塑形鏡應(yīng)停戴 3個月以上。2.常規(guī)眼部檢 查（ 1 ）視力

8、：單眼及雙眼裸眼視力、小孔視力、近視力和 習(xí)慣矯正視力（戴鏡視力） 。（2）眼位和眼球運動：有無隱 斜視或斜視。 （3）客觀驗光：以電腦驗光、檢影驗光初測小 瞳孔下的屈光狀態(tài)。 （ 4）綜合驗光：根據(jù)最高正度數(shù)鏡片致 最佳視力 （maximumplustomaximumvisualacuity ， MPMVA ） 原則確定小瞳孔下的屈光狀態(tài)，必要時給予框架眼鏡或角膜 接觸鏡試戴，有調(diào)節(jié)過強或潛伏性遠(yuǎn)視眼的患者可考慮睫狀肌麻痹下驗光。睫狀肌麻痹下驗光后應(yīng)等待瞳孔恢復(fù)至正常 再進行復(fù)驗光。（ 5）確定優(yōu)勢眼。（ 6）檢查角膜地形圖。（ 7 ） 采用裂隙燈檢查法（散大瞳孔前）排除眼前節(jié)疾病。 （ 8

9、）測 試眼壓：以壓平式或非接觸式眼壓計篩查高眼壓癥及青光眼 患者。（9）測量瞳孔直徑：在明視和暗視狀態(tài)下測量瞳孔直 徑。（ 10 ）采用裂隙燈檢查法（散大瞳孔后）進一步排除眼 前節(jié)和前玻璃體疾病。 （11 ）使用直接和間接眼底鏡排除眼 后節(jié)疾病，必要時進行三面鏡檢查。 （12 ）測量角膜厚度： 確定角膜中央厚度，必要時測定旁中央?yún)^(qū)角膜厚度。3. 特殊檢查項目：根據(jù)患者主訴和癥狀及常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)，必要時 采取以下檢查。 （1）淚液測試：淚膜破裂時間（ BUT ）、淚 液分泌試驗（ Schirmer test ）。（ 2）角膜形態(tài)檢查：分析角膜 波前像差、角膜前后表面及角膜厚度。 （ 3）全眼波前

10、像差等 眼部視覺質(zhì)量檢查。（4）對比敏感度和眩光檢查。（5 ）人超 檢查：判斷屈光不正度數(shù)與眼軸長度是否一致。（ 6）調(diào)節(jié)和輻輳功能檢查。（四）知情同意1. 手術(shù)醫(yī)師有責(zé)任獲得患者的知情同意。 2. 應(yīng)該在術(shù)前告知 患者潛在的風(fēng)險、收益、替代治療方法以及不同屈光手術(shù)之 間的差異。 3.向患者詳盡告知的內(nèi)容應(yīng)該包括術(shù)后預(yù)期的屈 光狀態(tài)、殘留屈光不正度數(shù)的可能、閱讀和（或）視遠(yuǎn)時仍 需要矯正、有最佳矯正視力降低的可能、視功能的改變（如在暗環(huán)境里的眩光和視功能障礙） 、發(fā)生感染性角膜炎的危 險、發(fā)生繼發(fā)性角膜擴張的可能、發(fā)生藥物不良反應(yīng)或其他 并發(fā)癥的可能。 4.應(yīng)該告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)短期干眼癥狀

11、 或者干眼癥狀會有進展或者惡化的可能。5.應(yīng)該與達到發(fā)生老視年齡的患者討論單眼視的優(yōu)點和缺點。6. 應(yīng)該記錄知情同意過程，在術(shù)前使患者有機會得到所有問題的解答。（五）圍手術(shù)期處理1.術(shù)前用藥（1 ）廣譜抗生素滴眼液點眼 3d，每天4次；或 者點眼2d，每天6次；或者點眼1d，頻點。（2）若角膜有 點狀上皮缺損，可使用人工淚液或角膜上皮修復(fù)藥物等至角 膜愈合。（3）若有干眼癥狀，可酌情使用人工淚液。 2.手術(shù) 方法（ 1 ）術(shù)前常規(guī)清潔結(jié)膜囊，或者特殊患者選擇淚道沖 洗。（ 2）確認(rèn)患者、手術(shù)眼、輸入準(zhǔn)分子激光計算機的參數(shù) 是否準(zhǔn)確。（ 3）遮蓋非手術(shù)眼，對手術(shù)眼進行麻醉，放置開 瞼器以盡量暴露

12、角膜。 （ 4）建議對角膜進行標(biāo)記，以方便在 手術(shù)結(jié)束時將角膜瓣復(fù)位。（ 5）若使用微型角膜刀制作角膜瓣，須在角膜上放置與角膜曲率相匹配的負(fù)壓吸引環(huán)，確認(rèn) 達到有效吸力，然后用微型角膜刀制作一個帶蒂的角膜瓣。 使用不同的微型角膜刀可以將蒂制作在不同位置。操作前要 仔細(xì)檢查微型角膜刀工作狀況以及刀片情況。（ 6）若使用飛秒激光制作角膜瓣或角膜基質(zhì)透鏡，應(yīng)選擇適宜直徑的角膜 吸環(huán)，用負(fù)壓固定眼球，設(shè)定激光分離深度，然后進行激光制作角膜瓣或制作角膜基質(zhì)透鏡。 （7 ）對角膜瓣進行檢查后 掀開并反折， 仔細(xì)檢查角膜瓣和基質(zhì)床的大小及規(guī)則性。 （ 8） 若角膜瓣和基質(zhì)床質(zhì)量足夠好，準(zhǔn)分子激光切削可以進行

13、。 若角膜基質(zhì)暴露不充分或者基質(zhì)床或角膜瓣不規(guī)則，則建議 停止準(zhǔn)分子激光切削，將角膜瓣原位平復(fù)。13個月待角膜 瓣愈合后，考慮再次行表層或板層手術(shù)。 （9）以角膜頂點或 視覺中心為中心對角膜基質(zhì)床進行準(zhǔn)分子激光切削，必要時 切削中心需要調(diào)整移位。 （10）準(zhǔn)分子激光切削之后，將角 膜瓣復(fù)位，瓣與基質(zhì)床之間的界面用平衡鹽水徹底沖洗，用 無屑吸血海綿撫平角膜瓣，并確認(rèn)角膜瓣對位良好。 （11） 確認(rèn)角膜瓣附著，然后將開瞼器取出。 （12）若進行角膜基 質(zhì)微透鏡取出術(shù)式，即飛秒激光小切口微透鏡切除術(shù) （SMILE ），可在角膜帽緣分離長度 24mm 切口， 在角膜基 質(zhì)透鏡上方和下方進行充分鈍性分離

14、后，將角膜基質(zhì)透鏡完 整取出，沖洗后用無屑吸血海綿撫平角膜帽。（ 1 3 ）局部使用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素滴眼液。 （14 ）在患者離開前， 應(yīng)再次采用裂隙燈檢查法檢查手術(shù)眼，以確認(rèn)角膜瓣的位置 和外觀無異常。 *若手術(shù)過程中跟蹤不上可以取消跟蹤，根據(jù)角膜頂點定位進行準(zhǔn)分子激光切削。 3.術(shù)后用藥及處理（ 1 ） 術(shù)后透明眼罩護眼。（2）抗生素滴眼液連續(xù)點眼 714d 。（3） 糖皮質(zhì)激素或新型非甾體類抗炎滴眼液點眼 12 周，并酌情 遞減。（4）人工淚液或凝膠點眼。 （5）術(shù)后需定期復(fù)查，復(fù) 查時間通常在術(shù)后第 1 天、1 周、1 個月、 3 個月、6 個月和 1 年。 4.增效手術(shù)或再次手

15、術(shù)（ 1）板層手術(shù)：對于板層手術(shù) 后的屈光度數(shù)欠矯和過矯，條件允許時可通過再手術(shù)進行矯 正。再手術(shù)時機通常以初次手術(shù) 13 個月后角膜情況良好并 且屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定時為佳。一般情況下，若角膜瓣正常、 剩余基質(zhì)足夠，可采用直接掀開角膜瓣的方法；若角膜瓣過 薄或不規(guī)則，可重新制作角膜瓣或改用表層手術(shù)方式以及使 用角膜地形圖或波前像差引導(dǎo)手術(shù)。 （ 2）放射狀角膜切開術(shù) （RK ）后增效手術(shù)應(yīng)慎重， RK 術(shù)后至少 2 年以上方可行增 效手術(shù)，建議選擇 LASIK 術(shù)。（ 3）表層手術(shù)：表層手術(shù)后的 板層手術(shù)應(yīng)在術(shù)后至少 1 年以上進行。（六）術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥 1.光學(xué)方面的不良反應(yīng)和并發(fā)癥 （

16、 1）有癥狀的屈光度數(shù)矯正 不足或過矯。 （ 2）屈光狀態(tài)回退。 （3）最佳矯正視力下降。 （4）視覺干擾，包括一過性或永久性眩光或光暈，尤其在 夜間的視力下降。 （ 5）對比敏感度降低。 （ 6）產(chǎn)生規(guī)則或不 規(guī)則散光。（ 7）產(chǎn)生屈光參差。 （ 8）過早需要配戴閱讀鏡。 2.醫(yī)學(xué)方面的不良反應(yīng)和并發(fā)癥不良反應(yīng)： （ 1）非感染性彌 散性層間角膜炎，也稱角膜板層間撒哈拉反應(yīng)。 （ 2）出現(xiàn)干 眼癥狀或使原有干眼癥狀惡化。 （ 3）角膜知覺下降。 （4）復(fù) 發(fā)性角膜糜爛。 （ 5）單純皰疹病毒性角膜炎復(fù)發(fā)。 （6）角膜 霧狀混濁（ haze ）、瘢痕早期或延遲發(fā)生。并發(fā)癥： （ 1）角 膜瓣并

17、發(fā)癥，如游離瓣、小瓣、碎瓣、紐扣瓣和不全瓣等； 角膜上皮植入。 （ 2）氣體進入前房。 （ 3）角膜浸潤、潰瘍、 融解或穿孔（無菌性或感染性） 。（4 ）糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的并 發(fā)癥，如高眼壓癥、青光眼、白內(nèi)障。 （ 5）角膜擴張或繼發(fā) 性圓錐角膜。 （6）眼后節(jié)病變，如視網(wǎng)膜裂孔或脫離。二、 激光表層角膜屈光手術(shù)激光表層角膜屈光手術(shù)是指以機械、化學(xué)或激光的方式去除 角膜上皮，或者機械制作角膜上皮瓣后，在角膜前彈力層表 面及其下角膜基質(zhì)進行激光切削，包括：準(zhǔn)分子激光屈光性 角膜切削術(shù)（ PRK ）、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù) （ LASEK ）、 機械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（EpiLASI

18、K ）及經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（ TPRK ）。（一）適應(yīng)證1.基本同板層手術(shù)，建議屈光度數(shù)W 8.00D。2.特殊職業(yè)需 求，如對抗性較強的運動員、武警等。3 .角膜偏薄、瞼裂偏小、眼窩偏深等特殊解剖條件不易行板層手術(shù)。 4. 增效手術(shù)預(yù)期剩余基質(zhì)過薄，而角膜瓣厚度足夠。5 .患者要求或醫(yī)師建議行表面切削術(shù)。 6.角膜淺層疾病同時伴有屈光不正。（二）禁忌證1 .絕對禁忌證基本同 LASIK 。 2 .相對禁忌證 （ 1 ）對側(cè)眼為法 定盲眼。（2）高度近視眼合并顯著后鞏膜葡萄腫、矯正視力 （3）輕度瞼裂閉合不全。 （ 4）角膜基質(zhì)或內(nèi)皮營養(yǎng)不良 （角 膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù) >1500 個

19、/mm2 ）。（ 5）角膜地形圖提示異常， 如頓挫型圓錐角膜或其他類型角膜擴張（角膜外傷后角膜瘢 痕、角膜移植手術(shù)后等） 。（6）中度干眼。 （7）在暗照明情 況下瞳孔直徑大于計劃的角膜切削直徑。 （ 8）有單純皰疹病 毒性角膜炎病史。 （ 9）糖尿病。（ 10 ）青光眼（眼壓控制良 好）。（11 ）有結(jié)締組織病史、自身免疫性疾病史。 （12）正 在服用某些全身藥物，如糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素、免 疫抑制劑、抗抑郁藥物（異維甲酸、胺碘酮、左炔諾孕酮植 片、秋水仙堿等）等。 （13 ）懷孕及哺乳期婦女。 （14 ）年齡（三）術(shù)前評價 基本同 LASIK 。（四）知情同意基本同 LASIK 。應(yīng)

20、告知患者術(shù)后更易出現(xiàn) haze 、高眼壓、 屈光狀態(tài)波動；視力恢復(fù)時間相對較長；需要按時隨診，避 免眼部紫外線直接照射等。（五）圍手術(shù)期處理1. 術(shù)前用藥（ 1）基本同 LASIK 。（2）可酌情點用新型非甾 體類抗炎藥， 建議術(shù)前 30 、15 及 5min 各點用 1 次，以減輕 術(shù)后疼痛反應(yīng)。 2. 手術(shù)方法（ 1）術(shù)前常規(guī)清潔結(jié)膜囊，或者 特殊患者選擇淚道沖洗。 （ 2）確認(rèn)患者、手術(shù)眼、輸入準(zhǔn)分 子激光計算機的參數(shù)是否準(zhǔn)確。 （ 3）術(shù)眼麻醉，放置開瞼器 以暴露角膜。（4）以刮刀（ PRK ）、微型角膜機械刀（去瓣EpiLASIK ）或激光（ TPRK ）去除角膜上皮，或以微型角膜 機械刀（ EpiLASIK ）或 20% 乙醇處理后用環(huán)鉆和刮刀 （LASEK ）制作角膜上皮瓣。（ 5）暴露角膜基質(zhì)范圍應(yīng)充足， 包含計劃準(zhǔn)分子激光切削的范圍。 （6 ）以角膜頂點或視覺中 心為中心，對角膜前彈力層和基質(zhì)進行準(zhǔn)分子激光切削，必 要時切削中心需要調(diào)整移位。 （ 7）準(zhǔn)分子激光切削之后用冷 平衡鹽水充分沖洗。 （ 8）準(zhǔn)分子激光切削深度較大者可慎重 選用 0.02% 絲裂霉素 C （。9）帶角膜上皮瓣術(shù)式應(yīng)復(fù)位上皮， 并用無屑吸血海綿撫平上皮瓣大致對位或者直接去除上皮 瓣。（ 10 ）常規(guī)局部點用抗生