腹股溝斜疝修補術(shù)

1、腹股溝斜疝修補術(shù)Repair of Indirect Inguinal Hernia 【適應(yīng)癥】 易復(fù)性和難復(fù)性斜疝均應(yīng)行手術(shù)治療。 有下列情況者不宜手術(shù)： 1增加腹內(nèi)壓的因素未能解除或緩解者，如慢性咳嗽、頑固性便秘、排尿困難、各種原因所致的腹水、氣腹未愈期間。 2其他系統(tǒng)有嚴重疾病，全身情況不適于手術(shù)者，如嚴重的心力衰竭、晚期惡性腫瘤、糖尿病等。 3手術(shù)區(qū)域或全身存在感染。 4嬰兒腹肌可隨身體的生長而漸強壯，故嬰兒期腹股溝斜疝有自愈的可能，因此1歲以內(nèi)的嬰兒不主張手術(shù)。嵌頓疝，時間短者，可以試行手法復(fù)位，若復(fù)位不成功，則行手術(shù)復(fù)位。無論任何年齡，一旦發(fā)生絞窄疝，都應(yīng)行手術(shù)治療。 【術(shù)前準備】

2、 1患急性上呼吸道感染者，應(yīng)先行控制癥狀以后手術(shù)。 2術(shù)前1周戒煙，訓(xùn)練床上大小便。 3術(shù)前排尿，使膀胱空虛，必要時可置尿管，以免手術(shù)誤傷膀胱。 4巨大疝，術(shù)前需臥床休息3天，使疝內(nèi)容物還納。局部組織疏松，減輕水腫，有利于術(shù)后愈合。 5特殊巨大疝，腹腔臟器有一部分降入疝囊內(nèi)，突出腹外。若估計手術(shù)不能將內(nèi)容物完全還納，術(shù)前可作氣腹，以擴大腹腔。 6絞窄疝，術(shù)前注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。輸液，可給膠體液防止休克，劑量使用抗生素，防止感染。應(yīng)在積極準備的前提下，盡早手術(shù)。 【麻醉】 可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻較理想，其優(yōu)點是：麻醉效果好，并發(fā)癥少，安全可靠。術(shù)中可囑病人增加腹壓，以辨別

3、斜疝和直疝。修補前后，囑病人抬頭或抬肩檢測腹股溝管后壁的強度和修補效果。 【體位】 平臥位，床腳略抬高。 【手術(shù)步驟】 1切口：取下腹部斜切口，自腹股溝韌帶上2cm處，與腹股溝韌帶平行(圖1)，一般上端超過內(nèi)環(huán)2cm左右，下端至恥骨結(jié)節(jié)。 2切開腹外斜肌腱膜：切開皮膚以后，切開皮下組織，注意結(jié)扎腹壁淺動、靜脈和陰部外動、靜脈的分支(圖2)，直至腹外斜肌腱膜，暴露出腹股溝管淺環(huán)。于腹股溝管淺環(huán)和深環(huán)的連線上，沿腹外斜肌腱膜纖維走行的方向切開腹外斜肌腱(圖2、3)。切口應(yīng)略偏淺環(huán)口的上方，以免傷及髂腹股溝神經(jīng)。 3尋找、切開疝囊：用2把止血鉗夾起上下兩片腹外斜肌腱膜，于其下面鈍性分離，上片至顯露出

4、聯(lián)合腱，下片至腹股溝韌帶(圖4)。注意分離下片時勿傷及髂腹股溝神經(jīng)，可將此神經(jīng)自腹內(nèi)斜肌上分離出來(圖4)，用止血鉗自神經(jīng)下將下片腱膜拉至神經(jīng)下方，再將腱膜外翻，使神經(jīng)被腱膜覆蓋加以保護(圖5、6)。 囑患者增加腹壓，于精索的前內(nèi)側(cè)可見隆起的疝塊，縱行于此處切開提睪肌和精索內(nèi)筋膜，于精索的前內(nèi)側(cè)可見到灰白色疝囊(圖6)，用有齒鑷子提起疝囊，于兩鑷子之間縱行切開疝囊(圖7)，勿傷及疝內(nèi)容物。擴大切口，示指伸入疝囊探查其內(nèi)容物(圖8)，大多為小腸、大網(wǎng)膜。 4游離疝囊：示指伸入疝囊將疝內(nèi)容物頂回腹膜腔，切口邊緣用小止血鉗提起，示指于疝囊內(nèi)頂起疝囊，鈍性輕輕將疝囊周圍的精索組織分開(圖8)。分離疝囊

5、下方時，勿傷及輸精管(圖9)，直至疝囊頸部，即見到腹膜外脂肪。注意止血，以免手術(shù)后形成血腫。 5高位結(jié)扎疝囊：用小止血鉗將疝囊四周邊提起，右手示指伸入疝囊進一步探查深環(huán)口的大小，也可以進一步確定是斜疝還是直疝(圖10)?？v行切開疝囊，將疝囊周邊的止血鉗向四周拉開，顯露疝囊頸內(nèi)面，于腹股溝管深環(huán)的深部即疝囊頸基底部內(nèi)面，用4號線行荷包縫合(圖11)，注意疝囊內(nèi)針距要小，疝囊外針距要大，這樣才能收緊荷包不留腔隙，結(jié)扎縫線，關(guān)閉疝囊頸(圖12)?？捎?號線在荷包縫線上方05cm處再結(jié)扎一道，以防線結(jié)脫落。也可取7號線貫穿縫扎疝囊頸?？p扎完畢后，距結(jié)扎線結(jié)05cm處，將多余的疝囊切除(圖12)。此時疝

6、囊頸殘端可自行回縮至腹內(nèi)斜肌深面，不必固定。也有人習(xí)慣將疝囊頸結(jié)扎線縫合固定于其前方的腹內(nèi)斜肌上(圖13)。 遠端疝囊若較小，可以剝除；若較大，不必剝離，敞開不縫合，如有滲液，皮下組織可以吸收。 6修補斜疝：腹溝斜疝修補有多種方式，根據(jù)腹股溝管前后壁的薄弱程度，采取不同的修補方法，常用的有以下幾種： (1)Ferguson修補法：這種方法的特點是：于精索前將聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣與腹股溝韌帶縫合，以增強腹溝管前壁。適合于兒童、青壯年患者腹股溝管后壁較完整的情況。用1號線將切開的提睪肌和精索內(nèi)筋膜縫合，修復(fù)精索(圖14)?？稍儆?號線將提睪肌和腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱間斷縫合(圖15)，以使腹股溝韌帶與聯(lián)

7、合腱靠攏。 用7號線將聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣自下而上和腹股韌帶間斷縫合，一般縫34針，最下一針不可太緊，以能容一示指尖，以免過緊壓迫精索。腹股溝韌帶的縫線不應(yīng)在同一纖維間隙，以免撕裂腹股溝韌帶(圖16)。再將腹外斜肌腱膜重疊縫合，重建腹股溝管淺環(huán)(圖17、18)。 用1號線間斷縫合皮下組織和皮膚(圖19)。 (2)Bassini修補法：此法特點是加強腹股溝管的后壁，適合于青壯年或年老病人腹股溝管后壁缺損者。 尋找疝囊前先游離精索。左手示指自精索的內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)的上方伸入精索的下面，將精索和腹股溝韌帶分離(圖20、21)。取紗布條或橡皮管穿過精索(圖22)，以備牽引之用。 用拉鉤將腹內(nèi)斜肌向上拉開

8、，縱行切開提睪肌和精索內(nèi)筋膜，顯露疝囊，用鑷子提起疝囊，縱行切開(圖23)，左手示指伸入疝囊內(nèi)將其頂起，鈍性分離周圍的精索組織直至疝囊頸(圖24)，用4號線于頸部行荷包縫合，高位結(jié)扎疝囊(圖25)。 將精索提起，暴露出腹橫肌腱膜和腹橫筋膜(圖26)，用7號線將腹橫肌腱膜連同腹橫筋膜和腹股溝韌帶自上而下行間斷縫合(圖27、28)，先不打結(jié)，縫完以后一起打結(jié)。注意在精索上端的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，縫合腹橫筋膜，使擴大的腹股溝管深環(huán)縮小，以不壓迫精索為宜。 將腹內(nèi)斜肌弓狀下緣、聯(lián)合腱向腹股溝韌帶牽拉、靠攏，測試其張力(圖29)。若張力大，可鈍性分離腹外斜肌腱膜的上片，顯露出腹直肌鞘前層(圖30)，此時可使張力

9、緩解一部分。若仍不能使聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶靠攏，可于腹直肌鞘前層上做減張的縱行切口(圖31)，每個長1cm，一般切810個小切口可使張力得以緩解(圖32)。 用7號線自下而上將聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣和腹股溝韌帶結(jié)節(jié)縫合(圖33)。注意第1針要將聯(lián)合腱、腹橫肌腱膜、恥骨結(jié)節(jié)附近的骨膜和腹股溝韌帶縫合在一起(圖33)。 用7號線將腹外斜肌腱膜上下兩層折疊縫合(圖34、35)。將精索置于聯(lián)合腱和腹外斜肌腱膜之間。 (3)Halsted修補法：此法亦為加強腹股溝管后壁的一種方法。適用于老年患者或腹股溝管后壁明顯薄弱者。將疝囊頸高位結(jié)扎后，除如Bassini法將腹橫肌腱膜、聯(lián)合腱和腹內(nèi)斜肌下緣縫合于腹股溝

10、韌帶上，還將上、下二葉腹外斜肌于精索下作間斷縫合，將精索置于腹外斜肌腱膜和皮下脂肪之間(圖36)。一般將精索自腹外斜肌腱膜切口的上13拉出，注意出口處不可過緊(圖36)，用1號線間斷縫合皮下脂肪和皮膚(圖37)。 (4)Shouldice修補法：為多層加強疝修補或加拿大疝修補術(shù)。其重點在修復(fù)腹橫筋膜，加強腹股溝管的后壁。 開始的分離操作同前幾種修補術(shù)。游離出精索以后用紗布條牽開，暴露出腹橫筋膜(圖38)。切開并切除部分提睪肌，切開、游離疝囊，并于疝囊頸部行內(nèi)荷包縫合高位結(jié)扎，切除多余疝囊(圖39)。自內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)縱行切開腹橫筋膜(圖39)，并行分離形成上下兩瓣。 用7號線將腹橫筋膜的下瓣自

11、恥骨結(jié)節(jié)上方開始縫于腹直肌鞘外側(cè)的深面和上瓣腹橫筋膜、腹內(nèi)斜肌的深面(圖40)。再自上而下將上瓣腹橫筋膜和腹股溝韌帶連續(xù)縫合(圖41)。再取7號線自內(nèi)環(huán)處由上而下將腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶深部上(圖42)，到恥骨結(jié)節(jié)上方向回返轉(zhuǎn)將聯(lián)合腱和腹內(nèi)斜肌與腹股溝韌帶的淺部連續(xù)縫合(圖43)。 用7號線將腹外斜肌腱膜與精索前結(jié)節(jié)縫合(圖44)?？p合皮下組織和皮膚。 【術(shù)后處理】 1一般處理：術(shù)后取平臥位。窩部加小枕使髖部屈曲，以減輕縫合的張力，減輕切口的不適和疼痛。 2預(yù)防血腫，術(shù)后手術(shù)區(qū)用沙袋壓迫24小時，用丁字帶托起陰囊以免發(fā)生血腫。亦可用冷敷。 3防止腹內(nèi)壓增高：術(shù)后腹內(nèi)壓增高易致疝復(fù)發(fā)，

12、故應(yīng)首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服緩瀉劑，多食纖維素含量高的食物，使大便通暢。 4防止感染：切口感染可致疝復(fù)發(fā)，除術(shù)中注意無菌操作以外，術(shù)后切口的處理亦較重要。 5殘余疝囊和液體的處理：先穿刺抽液，可反復(fù)穿刺，無效可行手術(shù)引流。6休息和勞動力恢復(fù)：疝修補較好，無張力，術(shù)后23天可下床活動。術(shù)后3周不可劇烈活動，2個月可以恢復(fù)輕體力勞動，3個月可以恢復(fù)重體力勞動。  圖1 圖2 圖3 圖4 圖5 圖6 圖7 圖8 圖9 圖10 圖11 圖12圖13 Fergusson修補法  圖14 圖15 圖16 圖17 圖18 圖19 Bassini修補法圖20 圖21 圖22 圖23 圖24圖25圖26圖27 圖28 圖29圖30圖31   圖32 圖33 圖34 圖35 Halsted修