趙水平以危險(xiǎn)分層為依據(jù),實(shí)現(xiàn)高血壓合并危險(xiǎn)因素患者更全面的血管管理

1、趙水平：以危險(xiǎn)分層為依據(jù)，實(shí)現(xiàn)高血壓合并危險(xiǎn)因素患者 更全面的血管管理目前高血脂已被公認(rèn)為是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管 ?。?ASCVD ）的“罪魁禍?zhǔn)住?，?dǎo)致心肌梗死、腦卒中等心腦 血管事件， 甚至危及生命； 同時(shí)，高脂血癥也會(huì)促進(jìn)高血壓、 糖耐量異常、糖尿病的發(fā)生。大量臨床研究證實(shí)，聯(lián)合降脂 與降壓治療的獲益來源于長(zhǎng)期堅(jiān)持。所以，藥物的安全性、 患者的依從性、患者對(duì)費(fèi)用的承受度是成功的關(guān)鍵因素。加 之中國(guó)成人血脂異常防治指南 2016 公布在即， 門診 雜志在長(zhǎng)城會(huì)期間邀請(qǐng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平教授，請(qǐng) 他針對(duì)如何對(duì)高血壓患者的血脂異常進(jìn)行綜合管理闡述他 的觀點(diǎn)。醫(yī) 師專訪INTERVIE

2、W 門診 ASCOT 研究、 HOPE-3 研究以及近期 ESC 會(huì)議上公布的最新研究 都提示，聯(lián)合降壓降脂治療可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，在 ASCVD 的一級(jí)預(yù)防中具有重要意義。各版本指南及專家建 議均指出，高血壓合并危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行他汀治療。請(qǐng)您談?wù)?我國(guó)高血壓合并血脂異?；颊叩默F(xiàn)狀，以及怎樣實(shí)行高血壓 合并血脂異常患者的危險(xiǎn)因素全面控制？趙水平教授趙水 平教授： CONSIDER 研究結(jié)果顯示，門診 81.2 的高血壓 患者至少合并一種血脂異常，合并高 TC （總膽固醇）患者 占61.0 %，氐HDL-C （高密度脂蛋白膽固醇）患者占41.6 %。 血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化已得到公認(rèn)，以動(dòng)

3、脈粥樣硬化為 主要病理變化的疾病稱之為 ASCVD ，其病因即為血脂異常， 在慢性非傳染性疾病中被習(xí)慣稱之為危險(xiǎn)因素，膽固醇升高 或血脂異常是 ASCVD 致命性的危險(xiǎn)因素。 ASCVD 是人類 最常見疾病，而高血壓最終導(dǎo)致的疾病除腦溢血、慢性腎功 能不全、心衰外，最重要的就是加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成， 所以目前對(duì)高血壓已有、已發(fā)生或很可能發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化 的患者進(jìn)行降脂治療非常明確。 目前在心血管領(lǐng)域，只要能在臨床上被確診為 ASCVD 就可 以應(yīng)用他汀，已經(jīng)形成共識(shí)，但也帶來一定的困惑。對(duì)已患 有冠心病患者應(yīng)用他汀治療雖然有效，但已經(jīng)遲了，這就需 要進(jìn)行早期的一級(jí)預(yù)防。 西魏的孫思邈千金要方

4、診候曰： “上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。 為什么要提高血壓人群的一級(jí)預(yù)防？為什么要關(guān)注高血壓 人群的降脂治療？首先，只有高血壓人群目前最值得關(guān)注， 最能夠帶來現(xiàn)實(shí)意義的一類人群。因?yàn)樵谒腥巳褐羞M(jìn)行一 級(jí)預(yù)防不現(xiàn)實(shí)。只有那些能夠從他汀中獲益的人群，應(yīng)用他 汀才是正確的。從目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的角度，顯然高血壓人群是 目前醫(yī)師能夠找到從他汀治療中獲益的人群。第二，血脂異 常是動(dòng)脈粥樣硬化形成的元兇，同時(shí)還有很多幫兇，即我們 所說的危險(xiǎn)因素，這就是所謂的多因素相互作用結(jié)果。在動(dòng) 脈粥樣硬化的形成過程中，除血脂異常之外，最大的幫兇就 是高血壓。第三，現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究證實(shí)，高

5、 血壓人群中很大一部分人會(huì)發(fā)展成為 SDVD ，如冠心病、心 肌梗死、缺血性卒中等，甚至由高血壓引起的慢性腎病也與 動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，腎臟的動(dòng)脈粥樣硬化也可能是高血壓引 起的腎功能不全的一個(gè)中間環(huán)節(jié)，因此高血壓人群無論是從 流行病學(xué)研究還是從臨床實(shí)踐，以及發(fā)病機(jī)制，都證實(shí)會(huì)引 起動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。第四， ASCOT 研究、 HOPE-3 研 究以及最新發(fā)表的 10 萬(wàn)人群等大型研究充分證明對(duì)高血壓 患者進(jìn)行降脂治療能帶來益處。 但從目前中國(guó)整體心血管疾病的防控來說，三大戰(zhàn)役即戒煙、 降壓、降膽固醇都任重道遠(yuǎn)。由于對(duì)高血壓本身的控制都還 不是非常理想，因此對(duì)高血壓人群的降脂治療還剛剛開始。 所

6、以要積極呼吁，加強(qiáng)對(duì)高血壓人群管理：一是控制好患者 血壓；二是控制好患者血脂；三是勸導(dǎo)患者戒煙；四是控制 好血糖升高患者的血糖， 這就是 ASCVD 的一級(jí)預(yù)防。 門診 聯(lián)合降壓降脂治療是 ASCVD 預(yù)防的重要措施，而服藥依從 性是 ASCVD 一級(jí)預(yù)防中的重要環(huán)節(jié)。想請(qǐng)您根據(jù)您的臨床 實(shí)踐，闡述一下氨氯地平阿托伐他汀作為具有循證證據(jù)的 單片固定復(fù)方制劑，在 ASCVD 的一級(jí)預(yù)防中具有何種優(yōu)勢(shì) 及臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)。趙水平教授氨氯地平阿托伐他汀這 一組合在高血壓患者 ASCVD 一級(jí)預(yù)防中具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。一 是 2010 中國(guó)高血壓防治指南特別推薦，價(jià)格低廉的小劑量多效固定復(fù)方有利于改善綜合干

7、預(yù)的依從性和效果。2012 年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ BHS ）聲明，肯定了單片復(fù)方制 劑依從性高、 簡(jiǎn)化治療、血壓控制率高等優(yōu)勢(shì)。 二是 UMPIRE 研究指出，單片復(fù)方制劑使依從性提升 21 ；薈萃分析提示， 單片復(fù)方制劑較自由聯(lián)合可使不依從治療的風(fēng)險(xiǎn)減低 24 ； MedImpact 醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)提示氨氯地平阿托伐他汀提高 治療依從性23倍。雖然氨氯地平阿托伐他汀具有很大優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際應(yīng)用中 仍有很多挑戰(zhàn)。首先來源于醫(yī)師的理念，醫(yī)師在看診血壓高 患者應(yīng)用降壓藥已形成共識(shí)，且如果降壓效果不良可以兩藥 聯(lián)合，甚至三藥聯(lián)合；第二從患者的角度，患者只清楚血壓 高要進(jìn)行降壓，但對(duì)于什么時(shí)候需要開始降脂治

8、療，醫(yī)師不 清楚，患者就更不清楚。因此，目前最需要開展的工作，就 是積極宣傳對(duì)高血壓患者需要進(jìn)行降脂治療。對(duì)于高血壓患 者，血壓降低可以帶來益處，而高血壓患者的血脂降低能帶 來更大益處。但高血壓患者什么時(shí)候開始降脂治療是目前最 大的困惑，是根據(jù)檢驗(yàn)單上所顯示的血脂異常才開始降脂治 療，還是根據(jù)最新的 HOPE-3 研究結(jié)果， 只要是高血壓患者 就要開始降脂治療，這是在制定新指南時(shí)也需考慮的問題。 由于目前沒有足夠的證據(jù)證明所有的高血壓患者都需要進(jìn) 行降脂治療，因此目前的血壓指南等都在制定高血壓人群中 需要降脂治療的危險(xiǎn)分層。但根據(jù)流行病學(xué)等制定的危險(xiǎn)分層與臨床醫(yī)師在實(shí)際應(yīng)用之間還存在很大差距，

9、因?yàn)獒t(yī)師在 診療過程中容易產(chǎn)生惰性思維，即經(jīng)驗(yàn)式、習(xí)慣式思維，在 給患者看病過程中，臨床醫(yī)師不可能像做流行病學(xué)專家或做 研究等循證醫(yī)學(xué)專家那樣經(jīng)過仔細(xì)考慮或計(jì)算、查閱文獻(xiàn)形 成假說、找到明確證據(jù)后再給予患者診療。因此，不管是循 證醫(yī)學(xué)還是危險(xiǎn)分層，針對(duì)提高高血壓患者的血脂治療率， 需要簡(jiǎn)化流程，給予醫(yī)師明確的指導(dǎo)。對(duì)高血壓患者，膽固 醇值超過一定數(shù)值即可進(jìn)行降脂治療。但具體值應(yīng)該規(guī)定在 多少？目前我國(guó)檢驗(yàn)單上面顯示的血脂值超過 4.1 mmol/L 才是升高，所以高血壓患者的血脂數(shù)值超過 4.1 mmol/L 才給 予降脂治療，檢驗(yàn)單上面的數(shù)值異常影響著臨床醫(yī)師的用藥， 指南上規(guī)定的降脂治療起

10、始值也是根據(jù)檢驗(yàn)單結(jié)果制定。因 此，要將高血壓患者作為積極的關(guān)注人群， 從學(xué)會(huì)、到團(tuán)體、 到醫(yī)療系統(tǒng)各個(gè)方面要和檢驗(yàn)科醫(yī)師一起，對(duì)診斷高血壓的 患者，應(yīng)將其正常值降至 3.4 mmol/L （或者 3.0 mmol/L 甚 至 2.6 mmol/L ），超過該值就需要進(jìn)行降脂治療。 門診中 國(guó)成人血脂異常防治指南 2016 公布在即，作為參與血脂 指南制訂的專家，想請(qǐng)您談?wù)勑轮改现袑?duì)于高血壓患者的血 脂管理是如何規(guī)定的， 其降脂目標(biāo)值如何？趙水平教授在 10 月 24 日即將發(fā)表的中國(guó)成人血脂異常防治指南 2016 中， 制定了 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程如下圖所示，將 ASCVD 患者 直接列

11、為極高危人群，將LDL-C4.9 mmol/L或TC> 7.2mmol/L、糖尿病患者(1.8 mmol/L < LDC v 4.9 mmol/L 或 3.1 mmol/L < TC<7.2 mmol/L 且年齡4(歲)列為高危人群， 對(duì)此兩類人群直接進(jìn)行降脂治療。對(duì)不符合者，評(píng)估 10 年 ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，且風(fēng)險(xiǎn)在中危的人 群需要進(jìn)行降脂治療。 在對(duì) ASCVD 1( 年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且 年齡小于55歲者，評(píng)估其余生危險(xiǎn)，將收縮壓160 mm Hg 或舒張壓 100 mm Hg、E-HDL-C5.2 mmo l/L (200 mg/dl )、

12、HDL-C v 1.0 mmol/L (40 mg/dl )、BMI>28 kg/m2、吸煙等 具有 2 項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素定義為高危。 但由于圖表比較繁瑣， 臨床醫(yī)師在實(shí)踐中應(yīng)用起來比較困難，應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)師在某 種情況下血脂達(dá)到多少水平就應(yīng)該進(jìn)行降脂治療，比如高血 壓患者合并吸煙，當(dāng) LDL-C 大于 2.6 mmol/L 就應(yīng)該進(jìn)行降 脂治療， 以減少理論與實(shí)踐之間差距。 圖. ASCVD 危險(xiǎn)評(píng)估 流程圖門診 我國(guó)平均 LDL-C 水平較西方人群低， 對(duì)他汀 耐受性較差，作為血脂防治方面的專家，您認(rèn)為適合我國(guó)高 血壓患者降脂治療的他汀劑量如何界定？趙水平教授個(gè)人 認(rèn)為，不管是針對(duì)高血

13、壓患者 ASCVD 的一級(jí)預(yù)防還是二級(jí) 預(yù)防，都推薦中等強(qiáng)度他汀。他汀口服后在肝臟吸收并迅速 排泄，不進(jìn)入血液循環(huán)。 10 mg 阿托伐他汀相當(dāng)于中等強(qiáng)度 他汀，可使血脂降幅達(dá) 37 ，而 80 mg 阿托伐他汀雖然理 論上可使血脂水平下降 55，但實(shí)際上只達(dá)到 51 ，也就 是說，增加 70 mg 阿托伐他汀只使血脂水平下降增加 1418，即每增加 10 mg 阿托伐他汀只使血脂水平下降 2到 2.5 ，即加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又顯然會(huì)增加副反應(yīng)。因此，不管 是從國(guó)家層面、從患者層面，還是從社會(huì)層面， 10 mg 阿托 伐他汀性價(jià)比最高，是降脂治療的最佳劑量，對(duì)患者來說， 也是效價(jià)比最大。醫(yī)師簡(jiǎn)介 趙水平 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師曾任中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血