急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南

1、急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全球的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。我國膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)的 .。目前，國內(nèi)尚未制定有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的急性膽道系統(tǒng)感染診斷和治療指南。為規(guī)范急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則， 制定了本指南， 旨在為急性膽道系統(tǒng)感染提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略。本指南中所涉及的診斷和治療策略絕大部分有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)

2、量，其等級由高到低分為：級，多個隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。級，單個隨機(jī)對照試驗(yàn)。級，單個隊(duì)列實(shí)驗(yàn)或病例對照試驗(yàn)。級，多個非試驗(yàn)性研究、專家意見、描述性研究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為：級，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。級， 中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。級，低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，或該治療的副反應(yīng)大于其療效。級，中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。級，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。本指南中所有藥物劑量均針對肝腎功能正?；颊?。急性膽囊炎急性膽囊炎的病因與預(yù)后在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病， 其中由膽囊結(jié)石引起，為無結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、

3、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，其發(fā)生率為 ，總病死率為。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。急性無結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重， 預(yù)后比結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為。急性無結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估早期診斷、 早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表。在急性膽囊炎的

4、影像學(xué)檢查中，腹部超聲檢查的診斷依據(jù)（級）為：征陽性（用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛），膽囊壁增厚在不伴有慢性肝臟疾病和（或）腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度，膽囊增大（長軸、短軸） ，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。檢查的診斷依據(jù) （級） 為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、 膽囊壁增厚。 檢查的診斷依據(jù)（級）為：膽囊周圍液體聚集、 膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)。表急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征全身反應(yīng)影像學(xué)檢查右上腹疼痛（可向右肩背部放射），征陽性、右上腹包塊壓痛肌緊張反跳痛發(fā)熱，反應(yīng)蛋白升高（），白細(xì)胞升高超聲、檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊

5、壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)編輯版 word注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有項(xiàng)為陽性；影像學(xué)證據(jù)可確診疑似急性膽囊炎患者診斷急性無結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和檢查，但診斷困難，確診率低。急性膽囊炎的嚴(yán)重程度不同，治療方法和預(yù)后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為輕、中、重度三級 。見表。表急性膽囊炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度膽囊炎癥較輕，未達(dá)到中、重度評估標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞×右上腹可觸及包塊發(fā)病持續(xù)時間局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫低血壓，需要使用多巴胺（·）維持，或需要使用多巴酚丁胺。意識障

6、礙氧合指數(shù)（）凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值少尿（尿量），血肌酐血小板×注：中度膽囊炎：符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)中任何項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)中任何項(xiàng)急性膽囊炎的抗菌治療對所有急性膽囊炎，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)（級推薦）。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中， 革蘭陰性細(xì)菌約占， 前位依次為大腸埃希菌、 銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細(xì)菌前位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。 的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為、，對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為、。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦耐藥率分別為、。屎

7、腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細(xì)菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低。輕度急性膽囊炎常為單一的腸道病原菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、 止痛、利膽治療的同時，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物（級，級推薦）。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等） 。由于腸道病原菌多可產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶， 對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦含 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦等。中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)

8、菌耐藥情況、病情的嚴(yán)重程度、 既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（級推薦），在明確致病菌后， 應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對療效進(jìn)行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。編輯版 word對中度急性膽囊炎， 應(yīng)靜脈用藥。 經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。見表。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染（級），應(yīng)靜脈用藥，首選含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代、四代頭孢菌素（級、級）。見表。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南，亞胺培南西司他丁，帕尼培南倍他米隆。急性膽囊炎抗菌治療后，

9、如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計數(shù)正?？梢钥紤]停藥。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。表中度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物頭孢哌酮舒巴坦（）或（）哌拉西林他唑巴坦氨芐西林舒巴坦頭孢美唑頭孢替安拉氧頭孢表重度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑第三代、四代頭孢菌素單環(huán)類藥物頭孢哌酮舒巴坦（）或（）哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他定頭孢吡肟氨曲南注：懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑急性膽囊炎的外科治療

10、任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效治療手段，應(yīng)遵循個體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時機(jī)，選擇正確的手術(shù)方法。首先結(jié)合影像學(xué)檢查（超聲、），若一般情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)（級推薦）。首選早期（發(fā)病內(nèi)）行（級推薦）。不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同。對于輕度急性膽囊炎，是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行，但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重（發(fā)病、膽囊壁厚度、白細(xì)胞×），因手術(shù)難度較大無法行早期膽囊切除術(shù)，在抗菌藥物、對癥支持等保守治療無效時，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)（級）或行膽囊造瘺術(shù)， 待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。重度

11、急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙， 通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)減輕嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)，抗菌藥物治療的同時延期手術(shù)切除膽囊。 對于老年、一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險極高或合并膽囊癌的患者，也應(yīng)先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)（級） 。少數(shù)情況下能夠保證手術(shù)安全時，發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術(shù)，否則可行膽囊造瘺腹腔引流術(shù)。無結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊引流治療。一般經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體征沒有明顯改善，需考慮行膽囊切除術(shù)（級），。急性膽囊炎的治療流程見圖。編輯版 word 急性膽管炎急性膽管炎的病因與預(yù)后急性膽管炎是指肝、 內(nèi)外膽管的急性炎癥，單純的膽道

12、感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。常見的病因有：膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、 膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引起膽道梗阻的因素。膽汁中存在細(xì)菌和是急性膽管炎的危險因素。急性膽管炎的總病死率為，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。圖急性膽囊炎治療流程圖急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估急性膽管炎的病程發(fā)展迅速，有可能因全身炎癥反應(yīng)綜合征和（或） 膿毒血癥造成多器官功能障礙。 因此，應(yīng)及時對急性膽管炎作出診斷與嚴(yán)重程度評估。本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表。超聲、 、等影像學(xué)檢查通常難以直接確診膽管的急性細(xì)菌性炎癥，而是通過膽管擴(kuò)張證明存在膽道梗阻和（或）發(fā)現(xiàn)其他病因?qū)W證據(jù)（腫瘤、 膽囊結(jié)

13、石、 寄生蟲等）來間接支持急性膽管炎的診斷 。表急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查膽道疾病史，高熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹）炎癥反應(yīng)指標(biāo)（白細(xì)胞反應(yīng)蛋白升高等），肝功能異常膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中項(xiàng)急性膽管炎病情輕者癥狀緩解迅速，預(yù)后較好； 重者可能發(fā)展為膿毒血癥、 多器官功能障礙。根據(jù)癥狀、體征、治療效果的不同，本指南將急性膽管炎分為輕、中、重度三級。見表表急性膽管炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)輕度對于支持治療和抗菌素治療有效中度對于支持治療和抗菌素

14、治療無效，但不合并多器官功能障礙重度低血壓，需要使用多巴胺（·）維持，或需要使用多巴酚丁胺意識障礙氧合指數(shù)（）凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值少尿（尿量），血肌酐血小板×注：重癥膽管炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)中任何項(xiàng)急性膽管炎的抗菌治療所有懷疑急性膽管炎的患者均應(yīng)立即使用抗菌藥物（級推薦），進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)（級推薦） 。社區(qū)獲得性與院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌不同。前者的病原菌多為腸道需氧菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。后者的病原菌則為各種耐藥菌，如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌以及銅綠假單胞菌。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳（

15、級）。在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物時需綜合考慮所選抗菌藥物抗菌譜、急性膽管炎的嚴(yán)重程度、有無肝腎疾患、患者近期（年內(nèi)）使用抗菌藥物史，當(dāng)?shù)夭≡捌淠退幥闆r、抗菌藥物在膽汁中的濃度。 在明確致病菌后， 應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，避免出現(xiàn)雙重感染或細(xì)菌耐藥而導(dǎo)致治療失?。壨扑]）。編輯版 word輕度急性膽管炎常由單一的腸道病原菌，如大腸桿菌感染所致， 應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生 內(nèi)酰胺酶， 對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林他唑巴坦、頭

16、孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦等。抗菌藥物治療后可停藥。中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染（級），首選含 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、 第三代或四代頭孢菌素（級、 級）， ， ，應(yīng)靜脈用藥。見表。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南，亞胺培南西司他丁 。 如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)，_之后根據(jù)癥狀、 體征以及體溫、白細(xì)胞、反應(yīng)蛋白來確定停藥時間（級推薦）。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代和四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。表中度（級）、重度（級）急性膽管炎首選抗菌藥物抗菌藥物

17、種類抗菌藥物名稱和用量含 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑第三代、四代頭孢菌素單環(huán)類藥物頭孢哌酮舒巴坦（）或（）氨芐西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他定頭孢吡肟氨曲南注：需合用甲硝唑急性膽管炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀后，根據(jù)病因繼續(xù)治療。 中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌素治療無效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（級推薦）。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下鼻膽管引流的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于開腹膽道引流術(shù)（級）。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的優(yōu)勢在于引流的同時可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時，不宜行該術(shù)。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)則沒有該禁忌證，引流的同時可以進(jìn)行膽汁培養(yǎng)。 內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與鼻膽管引流的引流效果沒有明顯差異（級），但無法觀察膽汁引流情況，無法行膽道沖洗和造影。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流可作為次選