嘔血、便血、痛、黃疸(第八版)13級_第1頁
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文檔簡介

1、消化系統(tǒng)的常見癥狀消化系統(tǒng)的常見癥狀謝勇謝勇南昌大學第一附屬醫(yī)院消化研究所南昌大學第一附屬醫(yī)院消化研究所消化系統(tǒng)的常見癥狀消化系統(tǒng)的常見癥狀惡心與嘔吐惡心與嘔吐嘔血嘔血便血便血腹痛腹痛腹瀉腹瀉便秘便秘黃疸黃疸消化道出血嘔血嘔血(嘔血(hematemesis) 上消化道出血經(jīng)口腔嘔出上消化道出血經(jīng)口腔嘔出 上消化道:屈氏韌帶以上的消化道,包上消化道:屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰 出血量大,常有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)出血量大,常有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 一般伴有黑便一般伴有黑便嘔血病因:消化系疾病嘔血病因:消化系疾病食管疾病:食管炎、食管憩室炎、

2、食管癌、食管異物、食食管疾?。菏彻苎?、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂癥(管賁門黏膜撕裂癥(mallory-weiss syndrome)、食管損傷等、食管損傷等胃十二指腸疾病:消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、胃胃十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃恒徑動脈綜合征(癌、胃泌素瘤、胃恒徑動脈綜合征(dieulafoy病)等?。┑乳T脈高壓癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血(肝硬化)、門門脈高壓癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血(肝硬化)、門脈高壓性胃病出血脈高壓性胃病出血肝膽胰疾病:膽道出血(結石、腫瘤、炎癥、感染)、胰肝膽胰疾?。耗懙莱鲅ńY石、腫瘤、炎癥、感染)、

3、胰腺(炎癥、腫瘤)腺(炎癥、腫瘤)排序:消化性潰瘍排序:消化性潰瘍靜脈曲張靜脈曲張糜爛性胃炎糜爛性胃炎胃癌胃癌嘔血病因:全身疾病嘔血病因:全身疾病血液?。貉“鍦p少、白血病、血友病、凝血障礙等血液?。貉“鍦p少、白血病、血友病、凝血障礙等感染性疾?。撼鲅獰?、鉤端螺旋體病、登革熱、重癥肝炎、感染性疾?。撼鲅獰?、鉤端螺旋體病、登革熱、重癥肝炎、敗血病等敗血病等結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等累上消化道結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等累上消化道其它:尿毒癥、肺心病,呼衰等其它:尿毒癥、肺心病,呼衰等食管疾病食管疾病食管炎胃部疾病胃部疾病正常胃竇胃癌糜爛性胃炎肝硬化曲張靜脈出血肝硬化曲張靜脈出

4、血嘔血:臨床表現(xiàn)嘔血:臨床表現(xiàn)嘔血有不同顏色:由出血部位和出血量決定嘔血有不同顏色:由出血部位和出血量決定 鮮血(食管、量大)鮮血(食管、量大)暗紅色血(量較大)暗紅色血(量較大)咖啡渣樣(胃、較?。┛Х仍鼧樱ㄎ?、較?。┖诒悖簬缀醣赜械谋憩F(xiàn)黑便:幾乎必有的表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭:與失血量和速度有關周圍循環(huán)衰竭:與失血量和速度有關10%以下:無明顯癥狀以下:無明顯癥狀10%20%:頭暈,無力,血壓、脈搏正常范圍:頭暈,無力,血壓、脈搏正常范圍20%以上:冷汗,肢冷,心悸,脈速以上:冷汗,肢冷,心悸,脈速30%以上:淡漠,面色蒼白,脈細速,血壓下降以上:淡漠,面色蒼白,脈細速,血壓下降血液學改變:早期可

5、無明顯改變,血液學改變:早期可無明顯改變,3-4小時后可出現(xiàn)小時后可出現(xiàn)hb和和rbc下降下降其他:發(fā)熱,尿素氮升高其他:發(fā)熱,尿素氮升高嘔血:伴隨癥狀嘔血:伴隨癥狀上腹痛上腹痛消化性潰瘍:中青年,周期性、節(jié)律性疼痛消化性潰瘍:中青年,周期性、節(jié)律性疼痛胃癌:中老年,無規(guī)律疼痛,貧血明顯胃癌:中老年,無規(guī)律疼痛,貧血明顯膽道出血:右上腹絞痛,黃疸,寒顫、高熱膽道出血:右上腹絞痛,黃疸,寒顫、高熱肝脾腫大肝脾腫大肝硬化門脈高壓癥:脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝硬化門脈高壓癥:脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝癌:肝區(qū)痛、肝大且質地堅硬肝癌:肝區(qū)痛、肝大且質地堅硬黃疸黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛:膽

6、道疾病黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛:膽道疾病黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血:某些感染性疾病,如敗血癥黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血:某些感染性疾病,如敗血癥及鉤端螺旋體病等及鉤端螺旋體病等皮膚黏膜出血:血液系統(tǒng)疾病皮膚黏膜出血:血液系統(tǒng)疾病血容量不足:頭昏、眼花、口渴、冷汗、尿少血容量不足:頭昏、眼花、口渴、冷汗、尿少其他:用藥史、酗酒史、急性胃粘膜病變的原發(fā)病表現(xiàn)其他:用藥史、酗酒史、急性胃粘膜病變的原發(fā)病表現(xiàn)嘔血:與咯血的鑒別嘔血:與咯血的鑒別 原發(fā)疾病不同:消化道疾病原發(fā)疾病不同:消化道疾病 呼吸道疾病呼吸道疾病 排出方式不同:嘔出排出方式不同:嘔出 咳出咳出 前驅癥狀不同:消化道癥狀前

7、驅癥狀不同:消化道癥狀 呼吸道癥狀呼吸道癥狀 混含物質不同:食物、胃液混含物質不同:食物、胃液 痰、泡沫痰、泡沫 血液顏色不同:暗紅、咖啡血液顏色不同:暗紅、咖啡 鮮紅鮮紅 酸堿反應不同:酸性酸堿反應不同:酸性 堿性堿性 伴有黑便不同:有,柏油便伴有黑便不同:有,柏油便 無,潛血無,潛血 出血后痰不同:無痰出血后痰不同:無痰 血痰數(shù)日血痰數(shù)日嘔血:問診要點嘔血:問診要點 是否嘔血是否嘔血 嘔血顏色嘔血顏色 嘔血的量嘔血的量 一般情況一般情況 嘔血誘因嘔血誘因 病因了解病因了解醫(yī)生:哪里不好?醫(yī)生:哪里不好?病人:吐血。病人:吐血。醫(yī)生:嘔出來的,還是咳出來的?醫(yī)生:嘔出來的,還是咳出來的?病人

8、:嘔出來的。病人:嘔出來的。醫(yī)生:什么顏色?醫(yī)生:什么顏色?病人:醬油樣。病人:醬油樣。醫(yī)生:嘔了多少?醫(yī)生:嘔了多少?病人:有兩飯碗。病人:有兩飯碗。醫(yī)生:頭暈吧?醫(yī)生:頭暈吧?病人:昨晚暈倒一次。病人:昨晚暈倒一次。醫(yī)生:這幾天吃了什么?醫(yī)生:這幾天吃了什么?病人:前天喝了好多酒。病人:前天喝了好多酒。醫(yī)生:最近有什么難過?醫(yī)生:最近有什么難過?病人:這段時間胃痛,現(xiàn)在不痛了。病人:這段時間胃痛,現(xiàn)在不痛了。便血便血(便血(hematochezia) 消化道出血,血液經(jīng)肛門排出消化道出血,血液經(jīng)肛門排出 肉眼血便:鮮紅、暗紅、黑便肉眼血便:鮮紅、暗紅、黑便 非肉眼血便:隱血試驗才能證實非肉

9、眼血便:隱血試驗才能證實便血:病因便血:病因上消化道疾?。阂妵I血上消化道疾?。阂妵I血下消化道疾病下消化道疾病小腸疾?。耗c小腸疾?。耗ctb、腸傷寒、急性出血壞死性小腸炎、腸傷寒、急性出血壞死性小腸炎、 crohn病、病、小腸腫瘤、血管瘤、腸套疊等小腸腫瘤、血管瘤、腸套疊等結腸疾病:痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸癌、結腸息肉、血吸蟲結腸疾病:痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸癌、結腸息肉、血吸蟲病、缺性結腸炎等病、缺性結腸炎等直腸肛管疾病:肛裂、痔瘡、直腸癌、直腸肛管疾病:肛裂、痔瘡、直腸癌、 直腸炎、直腸息肉、放直腸炎、直腸息肉、放射性直腸炎等射性直腸炎等血管病變:血管瘤、遺傳性毛細血管擴張癥、血管畸形、缺血血

10、管病變:血管瘤、遺傳性毛細血管擴張癥、血管畸形、缺血性腸炎等性腸炎等全身性疾病全身性疾病血液系統(tǒng)疾病:血小板減少性紫癜、白血病、血友病等血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病等其他疾?。壕S生素其他疾?。壕S生素c和和k缺乏、嚴重肝病、尿毒癥、出血熱、危缺乏、嚴重肝病、尿毒癥、出血熱、危重病等重病等便血病因便血病因:炎癥炎癥便血病因:腫瘤便血病因:腫瘤便血病因:血管病變便血病因:血管病變便血病因:肛門病變便血病因:肛門病變便血:臨床表現(xiàn)便血:臨床表現(xiàn) 柏油樣便(黑便且粘而亮):量較大且位置較柏油樣便(黑便且粘而亮):量較大且位置較高的胃腸道出血,血液在腸道停留時間較長高的胃腸道出血,血液在

11、腸道停留時間較長 暗紅色血便:量很大或位置較低的胃腸道出血,暗紅色血便:量很大或位置較低的胃腸道出血,血液在腸道停留時間較短血液在腸道停留時間較短 血便混合:直腸之上的出血血便混合:直腸之上的出血 血便在糞便表面:直腸可能性大血便在糞便表面:直腸可能性大 粘液膿血便:直腸或低位結腸病變粘液膿血便:直腸或低位結腸病變 果醬樣血便:阿米巴痢疾果醬樣血便:阿米巴痢疾 便后滴血:肛門病變便后滴血:肛門病變 隱血便:出血量隱血便:出血量5-10ml/日,肉眼看不見,需做日,肉眼看不見,需做隱血試驗隱血試驗便血:伴隨癥狀便血:伴隨癥狀腹痛:腹痛:消化性潰瘍:慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,便血后減輕,柏消化性

12、潰瘍:慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,便血后減輕,柏油樣便油樣便膽道出血:右上腹絞痛、黃疸,柏油樣便膽道出血:右上腹絞痛、黃疸,柏油樣便出血壞死性小腸炎:臍周痛,血水樣便出血壞死性小腸炎:臍周痛,血水樣便菌痢、潰結:便前痛、便后緩解,粘液血便菌痢、潰結:便前痛、便后緩解,粘液血便里急后重:肛門直腸病變,直腸炎、直腸癌里急后重:肛門直腸病變,直腸炎、直腸癌發(fā)熱:常見于感染性疾?。〝⊙?、出血熱、菌痢、鉤發(fā)熱:常見于感染性疾病(敗血病、出血熱、菌痢、鉤端螺旋體病等)、惡性腫瘤端螺旋體病等)、惡性腫瘤全身出血傾向:血液病、急性傳染病全身出血傾向:血液病、急性傳染病皮膚改變:蜘蛛痣、肝掌皮膚改變:蜘蛛痣、

13、肝掌-肝硬化;黏膜毛細血管擴張:肝硬化;黏膜毛細血管擴張:遺傳性毛細血管擴張癥遺傳性毛細血管擴張癥腹部包塊:腫瘤、腸腹部包塊:腫瘤、腸tb、crohn病、腸套疊等病、腸套疊等便血:問診要點便血:問診要點 血便性質血便性質 血便的量血便的量 伴隨癥狀伴隨癥狀 病因誘因病因誘因 一般情況一般情況醫(yī)生:哪里不好?醫(yī)生:哪里不好?病人:拉血。病人:拉血。醫(yī)生:拉什么樣的?醫(yī)生:拉什么樣的?病人:帶血的粘凍子。病人:帶血的粘凍子。醫(yī)生:一天拉幾次?醫(yī)生:一天拉幾次?病人:病人:1010多次。多次。醫(yī)生:還有什么不好?醫(yī)生:還有什么不好?病人:小肚子痛,拉了以后好點。病人:小肚子痛,拉了以后好點。醫(yī)生:怎

14、么起病的?醫(yī)生:怎么起病的?病人:可能是前天在外面吃了碗粉。病人:可能是前天在外面吃了碗粉。醫(yī)生:頭昏吧?醫(yī)生:頭昏吧?病人:不昏。病人:不昏。醫(yī)生:原來腸胃好嗎?醫(yī)生:原來腸胃好嗎?病人:去年拉過一次痢,后來經(jīng)常發(fā)。病人:去年拉過一次痢,后來經(jīng)常發(fā)。腹痛腹痛腹痛(abdominal pain) 極為常見極為常見占消化專科門診病人占消化??崎T診病人50%以上以上 病因很多病因很多多由腹部臟器病變引起,少數(shù)全身疾病引起多由腹部臟器病變引起,少數(shù)全身疾病引起 病機復雜病機復雜病變刺激病變刺激心理因素心理因素 鑒別重要鑒別重要重視病史、體檢、輔助檢查重視病史、體檢、輔助檢查 按病程分為按病程分為急性

15、腹痛急性腹痛慢性腹痛慢性腹痛急性腹痛:病因急性腹痛:病因急性炎癥:腹腔臟器(胃、腸、膽、胰、闌尾等)、腹急性炎癥:腹腔臟器(胃、腸、膽、胰、闌尾等)、腹膜(急性腹膜炎)等膜(急性腹膜炎)等空腔臟器急性阻塞或擴張:腸梗阻、腸套疊、膽道結石、空腔臟器急性阻塞或擴張:腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結石梗阻膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結石梗阻臟器扭轉:腸扭轉、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉、卵巢囊腫蒂臟器扭轉:腸扭轉、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉等扭轉等臟器破裂:胃腸穿孔、肝脾破裂、異位妊娠破裂等臟器破裂:胃腸穿孔、肝脾破裂、異位妊娠破裂等腹腔內血管阻塞:缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤、門靜腹腔內血管阻

16、塞:缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤、門靜脈血栓等脈血栓等腹壁疾?。捍靷?、帶狀皰疹、炎癥等腹壁疾?。捍靷畎捳?、炎癥等胸腔疾病牽涉:心梗、心絞痛、心包炎、胸膜炎、肺炎、胸腔疾病牽涉:心梗、心絞痛、心包炎、胸膜炎、肺炎、肺梗死等肺梗死等全身疾?。焊剐瓦^敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、全身疾病:腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等鉛中毒、血卟啉病等急性腹痛病因急性腹痛病因急性腹痛病因急性腹痛病因慢性腹痛:病因慢性腹痛:病因慢性炎癥:腹腔臟器(胃、腸、膽、胰、闌尾慢性炎癥:腹腔臟器(胃、腸、膽、胰、闌尾等)、腹膜(結核性腹膜炎)等等)、腹膜(結核性腹膜炎)等消化道運動功能障礙:消化

17、道運動功能障礙:fd、ibs、膽道等、膽道等消化性潰瘍:胃、十二指腸等消化性潰瘍:胃、十二指腸等臟器慢性阻塞或扭轉:胃、腸、十二指腸淤滯、臟器慢性阻塞或扭轉:胃、腸、十二指腸淤滯、慢性腸梗阻等慢性腸梗阻等實質性臟器包膜牽張:肝炎、肝膿腫、肝淤血、實質性臟器包膜牽張:肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝癌等肝癌等中毒與代謝障礙:鉛中毒、尿毒癥等中毒與代謝障礙:鉛中毒、尿毒癥等腫瘤壓迫與浸潤:胰腺癌等腫瘤壓迫與浸潤:胰腺癌等慢性腹痛病因慢性腹痛病因腹痛:發(fā)病機制腹痛:發(fā)病機制內臟性腹痛:臟器的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入引內臟性腹痛:臟器的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入引起,特點:起,特點:定位不確切,接近腹中線定位不確切

18、,接近腹中線感覺較模糊,可為不適、鈍痛、灼痛、痙攣性感覺較模糊,可為不適、鈍痛、灼痛、痙攣性常伴自主神經(jīng)癥狀,如惡心、嘔吐、出汗常伴自主神經(jīng)癥狀,如惡心、嘔吐、出汗很常見很常見病人:昨天晚上肚子好痛哦,痛得我全身大汗!病人:昨天晚上肚子好痛哦,痛得我全身大汗!醫(yī)生:哪里痛?醫(yī)生:哪里痛?病人:好像滿肚子都痛。病人:好像滿肚子都痛。醫(yī)生:怎樣痛?醫(yī)生:怎樣痛?病人:說不清楚的味道。病人:說不清楚的味道。腹痛:發(fā)病機制腹痛:發(fā)病機制軀體性腹痛:壁層腹膜或腹壁的痛覺信號經(jīng)體神軀體性腹痛:壁層腹膜或腹壁的痛覺信號經(jīng)體神經(jīng)傳脊神經(jīng)根,反應到相應的脊髓節(jié)段,引起該經(jīng)傳脊神經(jīng)根,反應到相應的脊髓節(jié)段,引起該

19、節(jié)段支配的體表部位疼痛,特點:節(jié)段支配的體表部位疼痛,特點:定位準確,在腹部的某一局部定位準確,在腹部的某一局部感覺較劇烈而持續(xù)感覺較劇烈而持續(xù)局部腹壁可有腹肌緊張局部腹壁可有腹肌緊張可因咳嗽、翻身而加劇可因咳嗽、翻身而加劇醫(yī)生:哪里不舒服?醫(yī)生:哪里不舒服?病人:肚子痛。病人:肚子痛。醫(yī)生:哪里痛?醫(yī)生:哪里痛?病人:右下腹。病人:右下腹。醫(yī)生:痛得厲害嗎?醫(yī)生:痛得厲害嗎?病人:厲害,一直痛,動一下更痛。病人:厲害,一直痛,動一下更痛。腹痛:發(fā)病機制腹痛:發(fā)病機制牽涉痛:內臟性疼痛牽涉到體表部位,即內臟牽涉痛:內臟性疼痛牽涉到體表部位,即內臟的痛覺信號傳到相應的脊髓節(jié)段,引起該節(jié)段的痛覺信

20、號傳到相應的脊髓節(jié)段,引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛,特點支配的體表部位疼痛,特點定位準確定位準確疼痛劇烈疼痛劇烈局部可有壓痛、肌肉緊張、感覺過敏局部可有壓痛、肌肉緊張、感覺過敏醫(yī)生:哪里不舒服?醫(yī)生:哪里不舒服?病人:肚子痛。病人:肚子痛。醫(yī)生:哪里痛?醫(yī)生:哪里痛?病人:右上腹,牽得右肩膀都不舒服。病人:右上腹,牽得右肩膀都不舒服。神經(jīng)分布與內臟 腹痛:發(fā)病機制腹痛:發(fā)病機制腹部疾病的疼痛可三種發(fā)病機制共存腹部疾病的疼痛可三種發(fā)病機制共存急急性性闌闌尾尾炎炎早期:臍周或上腹痛早期:臍周或上腹痛發(fā)展:右下腹發(fā)展:右下腹mcburney點點進展:右下腹腹膜刺激征進展:右下腹腹膜刺激征內臟性腹痛內

21、臟性腹痛牽涉痛牽涉痛軀體性腹痛軀體性腹痛腹痛的臨床表現(xiàn):部位腹痛的臨床表現(xiàn):部位腹痛部位多為病變所在部位腹痛部位多為病變所在部位中上腹:胃十二指腸潰瘍、胃炎、胰腺炎中上腹:胃十二指腸潰瘍、胃炎、胰腺炎右上腹:膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右上腹:膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹:闌尾炎右下腹:闌尾炎左下腹部:結腸病變左下腹部:結腸病變臍部:小腸病變臍部:小腸病變下腹部:膀胱炎、子宮附件疾病下腹部:膀胱炎、子宮附件疾病全腹不定位疼痛全腹不定位疼痛彌漫性腹膜炎、急性小腸炎、鉛中毒、紫癜彌漫性腹膜炎、急性小腸炎、鉛中毒、紫癜腹痛臨床表現(xiàn):誘發(fā)與緩解因素腹痛臨床表現(xiàn):誘發(fā)與緩解因素 一些疾病的腹痛可有典型的誘

22、發(fā)因素一些疾病的腹痛可有典型的誘發(fā)因素 膽道疾?。哼M油膩食物膽道疾病:進油膩食物 急性胰腺炎:酗酒急性胰腺炎:酗酒/暴飲暴食暴飲暴食 胃腸絞痛:受涼或進大量冷飲、劇烈運動胃腸絞痛:受涼或進大量冷飲、劇烈運動 一些疾病的腹痛可有典型的病史一些疾病的腹痛可有典型的病史 機械性腸梗阻:腹部手術史機械性腸梗阻:腹部手術史 肝、脾破裂:外傷史肝、脾破裂:外傷史 一些疾病的腹痛可有典型的緩解因素一些疾病的腹痛可有典型的緩解因素 胃酸相關性疾病:餐后緩解胃酸相關性疾?。翰秃缶徑?胃腸平滑肌收縮:溫熱能緩解胃腸平滑肌收縮:溫熱能緩解腹痛的臨床表現(xiàn):性質與程度腹痛的臨床表現(xiàn):性質與程度 不同疾病的腹痛有不同的特

23、點不同疾病的腹痛有不同的特點 潰瘍病穿孔:突發(fā)中上腹刀割樣劇痛潰瘍病穿孔:突發(fā)中上腹刀割樣劇痛 慢性胃?。褐猩细闺[痛或悶痛慢性胃病:中上腹隱痛或悶痛 急性胰腺炎:上腹部劇烈鈍痛急性胰腺炎:上腹部劇烈鈍痛 急性彌漫性腹膜炎:全腹劇痛急性彌漫性腹膜炎:全腹劇痛 膽石、尿石:陣發(fā)性絞痛膽石、尿石:陣發(fā)性絞痛 膽道蛔蟲癥:陣發(fā)性劍突下鉆頂樣劇痛膽道蛔蟲癥:陣發(fā)性劍突下鉆頂樣劇痛 不同臟器的疼痛有不同的性質不同臟器的疼痛有不同的性質 空腔臟器:脹痛(輕)、絞痛(重)空腔臟器:脹痛(輕)、絞痛(重) 實質性臟器:脹痛實質性臟器:脹痛三種絞痛鑒別三種絞痛鑒別 腹痛的臨床表現(xiàn):發(fā)作時間腹痛的臨床表現(xiàn):發(fā)作時間

24、 不同疾病的腹痛可有固定的發(fā)作時間不同疾病的腹痛可有固定的發(fā)作時間 膽囊結石:多在夜間發(fā)作膽囊結石:多在夜間發(fā)作 急性胰腺炎、胃部腫瘤、消化不良:餐后痛急性胰腺炎、胃部腫瘤、消化不良:餐后痛 胃酸相關性疾?。荷衔缥杆嵯嚓P性疾病:上午10時、下午時、下午4時、夜間時、夜間 子宮內膜異位癥:月經(jīng)來潮子宮內膜異位癥:月經(jīng)來潮 卵泡破裂:月經(jīng)間期卵泡破裂:月經(jīng)間期 腹痛的持續(xù)時間與病變性質有關腹痛的持續(xù)時間與病變性質有關 持續(xù)性:急性炎性持續(xù)性:急性炎性 間歇性:空腔臟器的痙攣與松弛間歇性:空腔臟器的痙攣與松弛 瞬間:神經(jīng)痛瞬間:神經(jīng)痛腹痛的臨床表現(xiàn):與體位的關系腹痛的臨床表現(xiàn):與體位的關系 一些疾病

25、在特殊的體位可減輕疼痛一些疾病在特殊的體位可減輕疼痛 胃粘膜脫垂:左側臥位減輕胃粘膜脫垂:左側臥位減輕 十二指腸壅滯癥:仰臥加劇,膝胸臥位或俯十二指腸壅滯癥:仰臥加劇,膝胸臥位或俯臥位減輕臥位減輕 胰腺癌和胰腺炎:仰臥加劇,前傾前屈減輕胰腺癌和胰腺炎:仰臥加劇,前傾前屈減輕 反流性食管炎:前屈時加劇,直立減輕反流性食管炎:前屈時加劇,直立減輕 彌漫性腹膜炎:固定體位減輕,改變時加劇彌漫性腹膜炎:固定體位減輕,改變時加劇腹痛的伴隨癥狀腹痛的伴隨癥狀伴發(fā)熱、寒顫:提示炎癥伴發(fā)熱、寒顫:提示炎癥膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、急性胰腺炎、急性腹膜炎等,腹腔外膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、急性胰腺炎、急性腹膜炎

26、等,腹腔外疾?。ㄈ缧啬ぱ住⒎窝祝┘膊。ㄈ缧啬ぱ住⒎窝祝┌辄S疸:提示膽紅素代謝障礙伴黃疸:提示膽紅素代謝障礙肝膽胰疾病、急性溶血性貧血肝膽胰疾病、急性溶血性貧血伴休克:提示重癥急腹癥伴休克:提示重癥急腹癥有貧血:內臟破裂(肝、脾或異位妊娠破裂)有貧血:內臟破裂(肝、脾或異位妊娠破裂)無貧血:胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉,重癥胰腺炎等無貧血:胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉,重癥胰腺炎等腹腔外疾?。盒募」K馈⒋笕~性肺炎等腹腔外疾?。盒募」K馈⒋笕~性肺炎等伴嘔吐、反酸:提示胃食管疾病伴嘔吐、反酸:提示胃食管疾病大量嘔吐:胃腸梗阻;大量嘔吐:胃腸梗阻;反酸、噯氣:食管、胃、十二指腸疾病;腹瀉:反酸、噯

27、氣:食管、胃、十二指腸疾病;腹瀉:腹瀉:提示消化吸收障礙、腸道疾病(炎癥、潰瘍、腫瘤)腹瀉:提示消化吸收障礙、腸道疾病(炎癥、潰瘍、腫瘤)伴血尿:提示泌尿系病變(結石、炎癥)伴血尿:提示泌尿系病變(結石、炎癥)腹痛的問診要點腹痛的問診要點 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的性質腹痛的性質 腹痛的時間腹痛的時間 腹痛的誘發(fā)腹痛的誘發(fā) 腹痛的緩解腹痛的緩解 腹痛的起病腹痛的起病 腹痛與其他腹痛與其他醫(yī)生:哪里不舒服?醫(yī)生:哪里不舒服?病人:肚子痛。病人:肚子痛。醫(yī)生:哪里痛?醫(yī)生:哪里痛?病人:心窩這里。病人:心窩這里。醫(yī)生:怎么痛?醫(yī)生:怎么痛?病人:隱隱痛。病人:隱隱痛。醫(yī)生:什么時間痛?醫(yī)生:什么

28、時間痛?病人:餓了時,吃東西就好病人:餓了時,吃東西就好醫(yī)生:怎樣起病的?醫(yī)生:怎樣起病的?病人:早幾天變天就開始了。病人:早幾天變天就開始了。醫(yī)生:原來有過這樣嗎?醫(yī)生:原來有過這樣嗎?病人:有,做胃鏡是胃潰瘍。病人:有,做胃鏡是胃潰瘍。黃疸黃疸(黃疸(jaundice) 血清中膽紅素升高使皮膚、黏膜、鞏膜黃血清中膽紅素升高使皮膚、黏膜、鞏膜黃染染 既是癥狀,又是體征既是癥狀,又是體征 正常血清中總膽紅素正常血清中總膽紅素1.717.1m mmol/l 隱性黃疸:肉眼不易察覺,血清總膽紅素隱性黃疸:肉眼不易察覺,血清總膽紅素在在17.134.2m mmol/l 顯性黃疸:肉眼可察覺,血清總膽

29、紅素顯性黃疸:肉眼可察覺,血清總膽紅素34.2m mmol/l黃疸:膽紅素的正常代謝黃疸:膽紅素的正常代謝正常情況下,血循總膽紅素正常情況下,血循總膽紅素(tb)1.717.1mo1/l,其中,其中cb 03.42mo1/l),ucb 1.713.68mo1/l黃疸:膽紅素的正常代謝黃疸:膽紅素的正常代謝紅細胞衰老非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原腸肝循環(huán)糞膽原尿膽原吞噬分解肝臟代謝膽道排泄隨糞排出隨尿排出黃疸:分類黃疸:分類 按病因學分類按病因學分類 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸)膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸) 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃

30、疸 按膽紅素性質分類按膽紅素性質分類 以以ucb增高為主的黃疸增高為主的黃疸 以以cb增高為主的黃疸增高為主的黃疸黃疸:溶血性黃疸黃疸:溶血性黃疸紅細胞大量破壞非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原腸肝循環(huán)糞膽原尿膽原吞噬分解肝臟代謝膽道排泄隨糞排出隨尿排出黃疸:溶血性黃疸黃疸:溶血性黃疸病因病因先天性溶血性貧血:海洋性貧血、遺傳性球工細胞增多癥等先天性溶血性貧血:海洋性貧血、遺傳性球工細胞增多癥等后天性獲得性溶血性貧血:自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、后天性獲得性溶血性貧血:自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、伯氨

31、喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿眠性血紅蛋白尿臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)黃疸:輕度,淺檸檬色,無皮膚瘙癢黃疸:輕度,淺檸檬色,無皮膚瘙癢溶血的表現(xiàn):貧血、輸血反應、茶色尿、脾大溶血的表現(xiàn):貧血、輸血反應、茶色尿、脾大急性溶血表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白急性溶血表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿尿(尿呈醬油或茶色尿呈醬油或茶色),嚴重者可有急性腎衰,嚴重者可有急性腎衰慢性溶血表現(xiàn):貧血、脾腫大慢性溶血表現(xiàn):貧血、脾腫大實驗室檢查實驗室檢查tb,ucb,cb,尿膽原,尿膽原,尿膽紅素、尿潛血(,尿膽紅素、尿潛血(+)rbc,hb,網(wǎng)織紅,網(wǎng)織紅,骨髓紅系增生旺盛

32、,骨髓紅系增生旺盛黃疸:肝細胞性黃疸黃疸:肝細胞性黃疸紅細胞衰老非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原腸肝循環(huán)糞膽原尿膽原吞噬分解肝臟代謝微膽道排泄隨糞排出隨尿排出尿膽紅素(+)黃疸:肝細胞性黃疸黃疸:肝細胞性黃疸 病因病因 肝細胞嚴重損害:肝炎(病毒性、中毒性)、肝硬化、肝細胞嚴重損害:肝炎(病毒性、中毒性)、肝硬化、鉤端螺旋體病、敗血癥等鉤端螺旋體病、敗血癥等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黃疸:淺至深黃色,可有皮膚輕度瘙癢黃疸:淺至深黃色,可有皮膚輕度瘙癢 肝功能損害的表現(xiàn):乏力、食欲差、惡心等,嚴重者可肝功能損害的表現(xiàn):乏力、食欲差、惡心等,嚴重者可有出血傾向、腹水、昏迷等有出血傾向、腹水、昏迷等 實驗室檢

33、查實驗室檢查 tb,ucb,cb,尿膽原,尿膽原,尿膽紅素,尿膽紅素 肝功能檢查異常:肝功能檢查異常:alt,ast等等黃疸:肝細胞性黃疸黃疸:肝細胞性黃疸黃疸:膽汁淤積性黃疸黃疸:膽汁淤積性黃疸紅細胞衰老非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原腸肝循環(huán)糞膽原尿膽原吞噬分解肝臟代謝膽道排泄隨糞排出隨尿排出尿膽紅素(+)黃疸:膽汁淤積性黃疸黃疸:膽汁淤積性黃疸病因病因肝內膽汁淤積肝內膽汁淤積肝內阻塞性:泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病肝內阻塞性:泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病如華支睪吸蟲病)肝內膽汁淤積:病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積肝內膽汁淤積:病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲如氯丙嗪、甲睪酮和

34、避孕藥等睪酮和避孕藥等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期黃疸、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期黃疸肝外膽汁淤積:膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等肝外膽汁淤積:膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞阻塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)黃疸:暗黃色甚至黃綠色,皮膚瘙癢、尿深黃、白陶土色便黃疸:暗黃色甚至黃綠色,皮膚瘙癢、尿深黃、白陶土色便原發(fā)病的表現(xiàn):乏力、食欲差、惡心;腹痛、發(fā)熱等原發(fā)病的表現(xiàn):乏力、食欲差、惡心;腹痛、發(fā)熱等實驗室檢查實驗室檢查tb,ucb,cb,尿膽原,尿膽原,尿膽紅素,尿膽紅素肝功能檢查異常:肝功能檢查異常:alp,膽固醇,膽固醇,ggt膽汁淤積性黃疸病因膽汁淤積性黃疸病因膽汁淤積性黃

35、疸病因膽汁淤積性黃疸病因黃疸:先天性黃疸黃疸:先天性黃疸紅細胞衰老非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原腸肝循環(huán)糞膽原尿膽原吞噬分解肝臟代謝膽道排泄隨糞排出隨尿排出gilbert syndrome攝取ucb障礙,葡萄糖醛酸轉移酶不足, ucbdubin-johnson syndrome排泄cb障礙, cbc r i g l e r - n a j j a r syndrome葡萄糖醛酸轉移酶缺乏,ucbrotor syndrome攝取ucb和排泄cb障礙, ucb, cb三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別 黃疸:輔助檢查黃疸:輔助檢查 無創(chuàng)性檢查無創(chuàng)性檢查 b超:膽石、腫瘤、肝硬化、膽道擴

36、張、脾臟、胰腺超:膽石、腫瘤、肝硬化、膽道擴張、脾臟、胰腺 x線腹平片和膽道造影:膽道結石、胰腺鈣化。造影線腹平片和膽道造影:膽道結石、胰腺鈣化。造影可發(fā)現(xiàn)膽管結石、狹窄、腫瘤、膽囊收縮功能、膽管可發(fā)現(xiàn)膽管結石、狹窄、腫瘤、膽囊收縮功能、膽管擴張擴張 ct:肝、膽、胰占位病變、膽道擴張、結石:肝、膽、胰占位病變、膽道擴張、結石 mrcp:無創(chuàng)性膽道系統(tǒng)成象,膽石、腫瘤、狹窄、:無創(chuàng)性膽道系統(tǒng)成象,膽石、腫瘤、狹窄、擴張,特別適用于擴張,特別適用于b超或超或ct有陽性發(fā)現(xiàn),但又不能明有陽性發(fā)現(xiàn),但又不能明確診斷的患者確診斷的患者 放射性核素檢查:放射性核素檢查: 189金或金或99锝肝掃描可了解肝有無占锝肝掃描可了解肝有無占位性病變,位性病變,131碘玫瑰紅掃描對鑒別肝外阻塞性黃疸與碘玫瑰紅掃描對鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細胞性黃疸有一定的幫助肝細胞性黃疸有一定的幫助黃疸:輔助檢查黃疸:輔助檢查 有創(chuàng)性檢查有創(chuàng)性檢查 ercp(經(jīng)內鏡逆行胰

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