危重癥患者觀察與要點

1、危重癥危重癥護理護理 通過各種監(jiān)護手段和護理方法對患通過各種監(jiān)護手段和護理方法對患者的病情變化適時進行生命和器官者的病情變化適時進行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護理命和器官功能支持和細(xì)致的護理 。概述概述神志、瞳孔生命體征病情觀察有創(chuàng)監(jiān)測皮膚護理神志清醒狀態(tài)：被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識能力良好，應(yīng)包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。嗜睡狀態(tài)：意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進行

2、一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。意識模糊：指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認(rèn)識；空間和時間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯誤；記憶模糊、近記憶力更差；對現(xiàn)實環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。神志昏睡狀態(tài)：意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時，病人面部肌肉（或針刺病人手足）可引起防御反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。淺昏迷：指病人隨意

3、運動喪失，呼之不應(yīng)，對一般刺激全無反應(yīng)，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失。鎮(zhèn)靜狀態(tài) 麻醉未醒 瞳孔生命體征 體溫 脈搏 呼吸 血壓體溫 腋溫 37.538為低熱 3839為中熱 39 40為高熱 40 以上為超高熱 35以下為體溫不升脈搏新生兒可快至120140次/分嬰幼兒130150次/分兒童110120次/分正常成人601百次/分老年人可慢至5575次/分 呼吸 平靜呼吸時 成人1620次/分 兒童3040次/分 血壓血壓理想血壓：理想血壓： 收

4、收 縮縮 壓壓120mmhg和舒張壓和舒張壓80mmhg正常血壓：收縮壓應(yīng)正常血壓：收縮壓應(yīng)130mmhg，舒張壓，舒張壓85mmhg血壓正常血壓正常 高高 限或限或 高血壓前期：高血壓前期： 收縮壓在收縮壓在130139mmhg和和/或舒張壓在或舒張壓在8589mmhg。高血壓：高血壓： 收縮壓收縮壓140mmhg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmhg低血壓：低血壓： 收收 縮壓縮壓 90mmhg和和(或）舒張壓或）舒張壓60mmhg臨界高血壓臨界高血壓 ： 收縮壓收縮壓 在在140160mmhg(18.621.3kpa),舒張壓在舒張壓在9095mmhg(12.012.6kpa)。病情觀

5、察病情觀察外科各類管道（顏色、性狀、量）1.腦外科引流管（切忌擠壓）2.普外科引流管3.胸外科引流管4.骨科引流管尿量有創(chuàng)性監(jiān)測呼吸機監(jiān)測呼吸機監(jiān)測 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓中心靜脈壓 呼吸機監(jiān)測呼吸機監(jiān)測呼吸機參數(shù)呼吸機管路有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 原理：首先將導(dǎo)管通過穿刺，置于被測部位的血管內(nèi)，導(dǎo)管的外端直接與壓力傳感器相連接，由于流體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)的壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，從而可獲得血管內(nèi)實時壓力變化的動態(tài)波形，通過特定的計算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 注意事項：監(jiān)測開始時，首

6、先對換能器進行校零；監(jiān)測過程中，要隨時保持壓力傳感器與心臟在同一水平上；為防止導(dǎo)管堵塞，要不斷注入肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，保持測壓徑路的通暢；同時要牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管位置移動或脫出，影響有創(chuàng)血壓的測量。 有創(chuàng)血壓已成為危重病人血液動力學(xué)監(jiān)測的主要手段，它可以及時和準(zhǔn)確的監(jiān)測病人的血壓變化。一般來說，有創(chuàng)血壓測壓值比無創(chuàng)測壓值高520hg。中心靜脈壓（中心靜脈壓（cvp）的測定的測定中心靜脈壓（中心靜脈壓（central venous pressure，cvp）是是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。由于靜脈指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。由于靜脈系統(tǒng)容納全身血量的系統(tǒng)容納全身血量

7、的50%60%50%60%，因此中心靜脈壓的變化一，因此中心靜脈壓的變化一般比動脈壓的變化早，是反映右心功能和血容量的重要指般比動脈壓的變化早，是反映右心功能和血容量的重要指標(biāo)。中心靜脈壓的監(jiān)測在危重病人監(jiān)護中應(yīng)用較廣。正常標(biāo)。中心靜脈壓的監(jiān)測在危重病人監(jiān)護中應(yīng)用較廣。正常值為值為5cmh2o12cmh2o。 cvp測量方法測量方法零點調(diào)節(jié)：零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。確定管道通暢：確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動

8、。測壓：測壓：轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的cvp值，同時不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察cvp曲線變化和cvp的值。臨床意義臨床意義 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。cvp與血壓的關(guān)系與血壓的關(guān)系 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更

9、有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。補液試驗補液試驗 取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmh2o，提示心功能不全。皮膚護理皮膚護理1.清潔2.干燥3. 翻身、扣背4.減壓貼5.特殊皮膚護理 例隱患防范事件中例隱患防范事件中“最有價值的最有價值的次發(fā)現(xiàn)次發(fā)現(xiàn)” icuicu何慶疆何慶疆案例分享案例分享