淺談臨床治療中的合理用藥

1、淺談臨床治療中的合理用藥【關(guān)鍵詞】合理用藥合理用藥是指以當(dāng)代的、系統(tǒng)的、醫(yī)學(xué)和藥學(xué)以及相關(guān)學(xué)科知識，指導(dǎo)社會人群的用藥1 ,是臨床用藥的核心?？v觀臨床實(shí)踐，醫(yī)藥本是統(tǒng)一的：既有相同的服務(wù)對象，又有共 同的治療目的。這其中，藥師及藥學(xué)知識對臨床用藥有著不可替代的重要作用。合理用藥就 是有效、安全、經(jīng)濟(jì)的使用藥物，這里涉及使用藥物的多個方而，包含著許多內(nèi)容。但合理 用藥乂是一個涉及而廣、難度高的復(fù)雜性工作。怎樣才算合理用藥？目前尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。 合理用藥涉及醫(yī)患雙方，不僅要求醫(yī)牛權(quán)衡合理用藥理念，而且要向病人詳細(xì)介紹有關(guān)合理 用藥的知識，獲得病人的理解與支持，提高病人對合理川藥的依從性，達(dá)成醫(yī)患

2、雙方合理用 跖的共識。只有相互合作，才能保障臨床合理用藥的開展，保證臨床治療效果的提高。下面結(jié)合臨床工作實(shí)踐，并結(jié)合文獻(xiàn)，注談一下臨床常見的聯(lián)合川藥的問題。1確定診斷，明確用藥目的明確診斷，是合理用藥的前提。作為-名醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)當(dāng)盡量認(rèn)淸疾病的性質(zhì)和病情嚴(yán)重 的程度，并以此來確定當(dāng)前疾病所要解決的問題。具體一點(diǎn)講，就是根據(jù)病情、病人體質(zhì)和 藥物的全而情況，適當(dāng)?shù)倪x擇藥物，真正做到對癥卜-藥。同時還要考慮影響該藥作用的一切 因素，揚(yáng)長避短，制定包括：用藥劑量、給藥途徑、投藥時間、療程長短以及是否聯(lián)合用藥 等內(nèi)容的用藥方案。保院藥師也應(yīng)加強(qiáng)白身業(yè)務(wù)索質(zhì)的更新和提高，全而掌握藥物的有關(guān)知識：包括藥

3、物的有效 成分、理化性質(zhì)、劑型劑量、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)，以及藥動學(xué)、跖效學(xué)、牛物利 川度、藥物與食物的相互作川等。只有這樣，才能正確的調(diào)配藥品，及時地向臨床提供有效 的用藥建議。2合理用藥的基本原則2.1選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑給藥途徑是根據(jù)病情緩急、川藥口的以及藥物本身的性質(zhì)所決定 的。原則上，如果口服能發(fā)揮療效者，應(yīng)最先采用口服法。但能被胃酸破壞和有強(qiáng)烈刺激性 的藥物，則不宜口服。在搶救危重病人或患者出現(xiàn)昏迷、嘔吐時，應(yīng)采取注射或靜脈給藥的 方法。缺點(diǎn)是有可能會發(fā)生藥物過敏反應(yīng)，藥物過量時還會產(chǎn)生中毒和輸液反應(yīng)。另外，藥 液漏出血管時會引起靜脈炎，其至還可引起局部組織壞死等。不管是哪一種

4、方法給藥，藥物 進(jìn)入血管后必須達(dá)到一定的濃度才有治療作用，也就是“有效血藥濃度”。但事物都是一分 為二的，隨著藥物濃度的增加，藥物的副作用也會加大。所以應(yīng)當(dāng)盡量掌握好給藥劑量和用 藥方法，做到合理用藥。2.2按時服約和注意的事項(xiàng)服約時間是按藥物的性質(zhì)、病情等各方面因素決定的，因此必 須遵守醫(yī)囑要求，不得隨意更改。如4h服用1次的藥物，是兇為該藥在血液中維持的有效 治療濃度只有4h,吋間一長，隨著血藥濃度的下降，藥物的療效也會減少，故必須4h服用 1次，使血液屮始終保持治療時所需要的藥物濃度。如果改成8h或更長時間服藥，就會出 現(xiàn)兒小時的無藥效期，病癥就會再次出現(xiàn)。若是抗菌藥物，就可使細(xì)菌有喘息

5、的機(jī)會，會再 度大量繁殖起來。按時服藥，述包括一些藥物的特殊要求。如：胃腸消炎藥、促進(jìn)胃酸分泌 的健胃藥，應(yīng)在飯前l(fā)omin服，以利于藥物充分吸收。幫助消化的藥，對胃有刺激的補(bǔ)血 藥、祛痰藥等，宜飯g loniin服，以便藥物與食充分混合，同時乂緩解了對胃的刺激。安 眠藥應(yīng)在睡前15min服，滋補(bǔ)營養(yǎng)藥應(yīng)在飯前服川等等。另外，在口服片劑、膠囊劑時， 要用足最的水送服，以免藥物附著于黏膜而引起損傷。服藥后不要立即平臥，以使藥片能順 利通過食管。對臥床不起或食管功能不良的病人，易服用藥水，或按實(shí)際情況酌情更換藥物。 在家庭用藥時，要注意藥品的有效期，不要服川過期或失效的藥品。例如：解熱鎮(zhèn)痛藥常用

6、于止痛，長期服用此類藥易導(dǎo)致藥物依賴，并損害腎功能，特別是復(fù)方制劑，其毒性遠(yuǎn)比用 單劑所引起的毒性更為嚴(yán)重。國內(nèi)已有報道，i大1患者長期自服去痛片、apc片等，引起腎 功能的損傷，甚至引起血小板減少、再生障礙性貧血等2 。兇此，此類復(fù)方制劑應(yīng)盡量少用或慎用，更不宜長期超量服用。3老年人合理用藥的原則老年人市于各器官功能、身體內(nèi)環(huán)境的機(jī)制以及肝、腎功能的衰弱，而導(dǎo)致機(jī)體對藥物的吸 收、分布、代謝和排泄能力的減退，對藥物的耐受性明顯下降，所以其不良反應(yīng)率要比年輕 人高23倍。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，在4150歲的病人中，藥物不良反應(yīng)（adr）的發(fā)生率 是12%, 80歲以上的病人上升至25%3 。因此，老

7、年人川藥，首先應(yīng)掌握一定的川藥原則，預(yù)防adr的發(fā)生。3.1掌握用藥指征，合理選擇藥物 山于老年人生理衰老，病理、病情復(fù)雜多變，若藥物使 用不當(dāng)，就會使病情發(fā)生惡化，其至無法搶救。例如：一名75歲的高血壓病人，平時腎功 能稍差，bun 7.1410.7mmol/l,在一次感冒后因肺部感染后，用青霉素加慶大霉素肌注, 2天后，bun上升至2&435.2 mmol/l, 5天后尿閉，7天后死亡。因此，老年人用藥一定 要掌握少而精的原則，選擇藥物時，即要考慮到既往病史及各器官的功能情況，乂要考慮其 身體對藥物的耐受能力。對有些病癥可以不川藥物治療的，就不要急于用藥。例如：對失眠、 多夢的病人

8、，可通過節(jié)制晚間緊張的腦力勞動和少抽煙、少喝茶等來減輕癥狀；對精神情緒 抑郁者，可通過勸慰、心理指導(dǎo)來治療，其效杲遠(yuǎn)比用藥要好得多。3.2掌握最佳的用藥劑量和吋間筆者的體會是：對老年人的用藥劑量，應(yīng)根據(jù)年齡、體重 和體質(zhì)的實(shí)際情況而定。對年齡較大、體重較輕、體質(zhì)較差的老年人，應(yīng)從小劑量開始。如 果有條件的話，可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以達(dá)到更準(zhǔn)確的藥物使用濃度。隨著年齡的增加，老 年人的胃酸分泌量、胃血液流量減少。對于經(jīng)胃腸吸收的約物，血藥濃度變化不大。但對于 主要經(jīng)肝臟代謝的藥物，因老年人肝功能減退，英血藥濃度升高。細(xì)胞內(nèi)水分的減少和脂肪 含量的增加，使脂溶性藥物分布范圍擴(kuò)人，水溶性藥物分布范圍減

9、少。各個臟器的功能減退, 代謝也發(fā)生相應(yīng)的變化。由于老年人腎單位減少，腎功能減退，腎血流量僅為年輕人的40% 50%4 。因此，藥物排泄延緩，易于在體內(nèi)蓄積并產(chǎn)生藥物的毒性反應(yīng)。同時，老年人通常是 多種疾病在身，使用的藥物很多，ii多為長期用藥，易產(chǎn)生耐藥性、藥物依賴等。而往往一 種藥物乂會有多種藥理作用和使用h的。所以掌握老年人常川藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及 具體川藥注意事項(xiàng)是必要的。衣用藥過程中要注意藥物間的協(xié)同作用，記錄病人川藥情況。 當(dāng)病人服用5種以上藥物時，要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)藥物的使用，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)5 。特別是慎用抗菌約物，應(yīng)避免抗牛素的聯(lián)合應(yīng)用。除特殊情況外，一般聯(lián)合用藥以不

10、超過7天為宜。對藥物的有效劑量與中毒劑量很接近的藥物，如：氨茶堿、地高辛等，最好 進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)測定參數(shù)調(diào)整給藥方案。在服用對川:、腎功能有影響的藥物吋，應(yīng) 注意臨床病情變化，及時檢査、監(jiān)測。對一些滋補(bǔ)藥品，也不要隨意服川，應(yīng)按醫(yī)囑。否則, 可能會適得其反?？傊侠碛盟幨且粋€系統(tǒng)工程。我們藥師只有熟練地掌握這些知識，同時還要有責(zé)任、有 義務(wù)將這些知識服務(wù)于臨床，為患者提供合理的川藥咨詢服務(wù)。通過臨床合理川藥咨詢，可 以進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)川藥的正確與否，避免醫(yī)療糾紛及事件的發(fā)生，也可以消除患者的種種疑 慮，使患者按照科學(xué)、合理的用藥方案正確用藥，以達(dá)到合理用藥的目的一一安全、有效、 經(jīng)濟(jì)。還可以人人提高藥師的社會地位，不斷擴(kuò)人合理川藥的公眾影響，更好地促進(jìn)合理丿ij 藥，讓患者有“藥到病除”的感覺。【參考文獻(xiàn)】1唐鏡波,陳香譜,譚軍,等合理用藥調(diào)研的國際指標(biāo)中國藥房,1995, 7 (6)： 5-7.2張志萍，劉屏.非處方藥物的潛在濫用.中國藥房,2000, 11(5)： 203.3王士雯.老年人用藥問