上環(huán)手術(shù)知情同意書

1、宮內(nèi)節(jié)育器放置手術(shù)知情同意書經(jīng)介紹，我知道宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的避孕原理是通過干擾受精 和受精卵的植入。而達到避孕的目的。通過咨詢，我了解到宮內(nèi)節(jié)育器的主要優(yōu)點是：長效、安全、簡 便、可逆；對哺乳無影響；我了解了宮內(nèi)節(jié)育器的主要總類及特點。放置宮內(nèi)節(jié)育器后可能出現(xiàn)：月經(jīng)改變（經(jīng)量增多。經(jīng)期延長或 不規(guī)則出血）或伴有小腹脹痛或腰酸、白帶增多等；少數(shù)人還可能出 現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器移位、脫落、帶器妊娠（宮內(nèi)妊娠或?qū)m外孕可能）等； 極少數(shù)人可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。因此，放置宮內(nèi)節(jié)育器后需要按時接 受隨訪服務(wù)。我也了解到，該服務(wù)站友搶救藥品和預(yù)案，萬一發(fā)生手術(shù)意外， 醫(yī)務(wù)人員會按技術(shù)規(guī)范給予醫(yī)療服務(wù)， 最大限度保

2、證我的安全；事后 我有權(quán)按照法律的程序維護我的權(quán)利。結(jié)合本人情況，同意施行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)，器特點是：1、長效、安全。2、簡便，可逆。3、對哺乳無影響。身份證號： 護送人：受術(shù)者簽名： 醫(yī)師簽名：日 期： 日 期：編號： 高危標(biāo)記： 是否宮內(nèi)節(jié)育器放置/取出手術(shù)記錄單姓名 年齡： 職業(yè)： 診斷日期：家庭住址： 電話： 郵編：月經(jīng)史：經(jīng)期/周期天經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無 輕重末次月經(jīng)婚育史：未婚已婚孕產(chǎn)產(chǎn)次陰道分娩剖宮產(chǎn)現(xiàn)有子女 男_ 女末次妊娠終止日期： 末次妊娠結(jié)局足月順產(chǎn)哺乳否是口 （ _/個月）避孕史：末次避孕方法避孕失敗原因：既往病史： 藥敏史體格檢查 體溫： °C 脈搏 次/

3、分 血壓婦科檢查：輔助檢查：B超：診斷：醫(yī)師簽名： 日期：放置/取出日期： 取器原因：產(chǎn)后：天（惡露凈 未凈）人流吸宮術(shù)后即時、鉗刮術(shù)后即時、中引 清宮術(shù)后即時哺乳期閉經(jīng)：否是（個月）其他：術(shù)時情況：子宮 位。宮腔深度 cm宮勁擴張：未擴 從 號擴張至號出血：無有：腹痛：無有（輕、中、重）宮內(nèi)節(jié)育器種類：活性元宮 大 中小號 尾絲：無 有（留絲cm） 襻狀尾絲取出宮內(nèi)節(jié)育器形態(tài)：正常 異常（嵌頓 散開斷裂下移殘留其 他）術(shù)中用藥及特殊情況： 宮內(nèi)節(jié)育器生產(chǎn)企業(yè)： 預(yù)計可放置時間術(shù)后處理：2、告知術(shù)后注意事項（是 否）預(yù)約隨訪日期手術(shù)醫(yī)生簽名：宮內(nèi)節(jié)育器放置隨訪記錄編號: 門診號: 姓名年齡歲住址聯(lián)系電話第一次隨訪日期末次月 主訴：宮內(nèi)節(jié)育器放置一月多輔助檢查：B 超： 其它：處理：醫(yī)生簽名：第二次隨訪日期 末次月經(jīng)主訴：輔助檢查：B 超： 其它：處理：醫(yī)生簽名：第三次隨訪日期 末次月經(jīng)主訴：輔助檢查：B超：處理：醫(yī)生簽名：入院日期末次月經(jīng)主訴