杜建新腦梗塞

1、科別：內(nèi)科 住院號：1230 入院志 姓名：杜建新 籍 貫：甘肅定西籍 性別：男 住 址：杏園人民政府 年齡：68歲 入院日期：2012-4-24 職業(yè)：干部 記錄日期: 2012-4-24 民族：漢族 陳 述 者：本人及家屬 婚姻：已婚 可靠程度: 可靠 主 訴：右側(cè)肢體麻木無力5天，伴右手不自主抖動半天。 現(xiàn)病史：起病前5天無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發(fā)熱，未引起患者及家屬的重視，近半天上述癥狀加重伴右手不自主抖動，大小便功能無障礙。在家未經(jīng)特殊處理，由“120”護(hù)送市二院，急診CT可見多處腔隙梗死病灶，患者要求返回我院治療，隨收內(nèi)科救治。病程以來，意識清

2、楚、精神差，睡眠差，飲食差，大小便未解，體力下降。 既往史：過去體質(zhì)健康。2002年發(fā)現(xiàn)患高血壓，最高200/110mmHg，規(guī)律服用“安博維”（伊貝沙坦），血壓控制不佳。2004年發(fā)現(xiàn)患高脂血癥。否認(rèn)糖尿病和卒中病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史及接觸史，有卡介苗接種史，無外傷手術(shù)史、無輸血史及藥物過敏史。 個(gè)人史：生于、成長于原籍，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無毒物接觸史。無重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)不良嗜好。25第1頁姓名：杜建新 住院號：1230 月經(jīng)史 男性 婚姻史 24歲結(jié)婚，愛人現(xiàn)年52歲，身體健康。夫妻關(guān)系和睦 生育史 男性。家族史 父母病故（中風(fēng)）。家族無“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病及遺傳病

3、史 體 格 檢 查 T 36.7 P 78次/分 R 20次/分 BP 180/108mmHg 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，面癱病容，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物。口唇無紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，雙肺叩清音，雙側(cè)呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率7·次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未

4、聞及異常雜音。平軟，無壓痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝上界右鎖骨中線第五肋間,雙腎區(qū)、肝區(qū)無叩痛。腸鳴音6次/min,無移動性濁音及血管雜音。肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng) 1 精神狀態(tài) 意識清楚，情感正常，定向力、記憶力、計(jì)算力好，理解判斷好，自知力存在。2 顱神經(jīng) 嗅神經(jīng)：嗅覺粗查正常；視神經(jīng)：視力粗查正常。視野無缺損。眼底視盤邊緣清晰，生理凹陷存在，動脈變細(xì)，銅絲狀，動脈：靜脈1：3，反光增強(qiáng)，有靜脈交叉壓跡；、動眼、滑車、外展神經(jīng)：瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運(yùn)動正常，無復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5mm，等圓，直接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。三叉神經(jīng)：右面部

5、痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常；面神經(jīng)：兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣，露齒時(shí)右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常；位聽神經(jīng)：無耳鳴、耳聾，雙側(cè)Rinne試驗(yàn)均氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中Schwabach試驗(yàn)正常。無眩暈、嘔吐、眼球震顫頜平衡障礙；、舌咽、迷走神經(jīng)：聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)“阿”音時(shí)右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺存在；副神經(jīng)：轉(zhuǎn)頸和聳肩動作右側(cè)減弱，胸鎖乳突肌和斜方肌無萎縮，無垂肩和斜頸；舌下神經(jīng)：伸舌偏右，舌肌無萎縮和肌

6、束顫動。3 運(yùn)動系統(tǒng) 肌體積：軀干及四肢外形及體積正常，無肌萎縮及假性肌肥大；肌張力：右上肢減低，右下肢增高；肌力：右上肢0級，右下肢I(xiàn)I級，左側(cè)肢體肌力V級；不自主運(yùn)動：無不能隨意控制的舞蹈樣動作、手足徐動。肌束顫動、顫搐、肌陣攣、震顫等；共濟(jì)運(yùn)動：日?；顒邮芟?，左上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。 聯(lián)帶運(yùn)動：無法完成；姿勢和步態(tài)：步態(tài)動作無法進(jìn)行。4 感覺系統(tǒng) 淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查；深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，左側(cè)肢體正常；復(fù)合（皮質(zhì)）感覺：右半身

7、圖形覺、實(shí)體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。5 反射 深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射+，右側(cè)+；無髕、踝陣攣。 淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。 病理反射：右側(cè)Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gonda征、Pussep征均（），左側(cè)均（）。無強(qiáng)握反射及脊髓自主反射。6 腦膜刺激征 頸軟，Kernig征（），Brudzinski征（）。7 植物神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚色澤和溫度正常，無汗液分泌障礙，無直腸膀胱功能障礙，皮膚劃紋試驗(yàn)（-）實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查頭部CT：未見明顯異常。（29/7）心電圖：竇性

8、心律，左室高電壓，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。(29/7)摘 要  患者王*，男，55歲，干部，因今晨突發(fā)右半身活動不靈3小時(shí)入院。既往高血壓病史7年，高脂血癥病史5年。入院時(shí)體查：T36.7，P 78次/min,呼吸淺平，20次/min, BP 180/108mmHg。神志清楚，檢查合作不完全。心肺聽診正常。腹平軟，無壓痛和反跳痛。神經(jīng)?？企w檢示右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側(cè)半身感覺障礙。右側(cè)深反射活躍，淺反射消失，病理反射（）。腦膜刺激征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查（）。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查示29/7日頭部CT未見明顯異常；心電圖：竇性心律，左室高電壓，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。

9、60;            1缺血性卒中：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域。2高血壓病3級，極高危。 3高脂血癥。 醫(yī)師簽名 陳美心姓名：李春芳 住院號：1230 鳴音稍弱。 輔助檢查： 檢驗(yàn)申請單已開出，帶報(bào)告。 初步診斷： 1、 急性單純性闌尾炎 2、 局限性腹膜炎 李振忠 第3頁姓名：李春芳 住院號：1230 首次病程記錄2012-3-15 10am 患者李春芳，女30歲，漢族 ，甘肅定西籍，系定西市安定區(qū)杏園學(xué)區(qū)教師，主因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天余”前來就診，門診以“急性化膿性闌尾炎，局限

10、性腹膜炎”收住入院。 患者3天前無明原因及誘因突然出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，開始以臍周為著，無明顯陣發(fā)性加劇，無腰背部放射，感輕度惡心，未嘔吐，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣，無腹脹，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉。在診所行抗炎、對癥治療，癥狀無明顯緩解，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，隨即來我院就診，門診經(jīng)檢查后擬診為“闌尾炎”，收入院手術(shù)治療。病人自發(fā)病以來，神志清楚，飲食、休息欠佳，大、小便未見明顯異常，體重未見明顯變化。 既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)心臟病病史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。無長期服藥史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。 入院查體;

11、 T 36.7 P 80次/分 R 19次/分 BP 110/80mmHg 患者青年男性，一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，痛苦貌，主動體位，步入病區(qū)，問答切題，查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，頭顱五官無畸形，第1頁姓名：李春芳 住院號：1230 眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物。口唇無紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，雙肺叩清音，雙側(cè)呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋

12、間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹部檢查見外科情況。肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。外科情況：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。 輔助檢查： 檢驗(yàn)申請單已開出，待報(bào)告。 初步診斷： 1、 急性化膿性闌尾炎 2、 局限性腹膜炎 診斷依據(jù); 第2頁姓名：李春芳 住院號：1230

13、 1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天余： 2、右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，有輕反跳痛； 鑒別診斷： 1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。 2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。 3、局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，