藥理學 利尿藥

1、第第28章章 利尿藥及脫水藥利尿藥及脫水藥 (diuretics and dehydrants)第一節(jié)利尿藥第一節(jié)利尿藥定義：定義：指作用于腎臟，通過抑制腎小管電解質(zhì)指作用于腎臟，通過抑制腎小管電解質(zhì)的重吸收，并進而減少水的重吸收，促進水、電的重吸收，并進而減少水的重吸收，促進水、電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。一、利尿藥作用的生理學基礎一、利尿藥作用的生理學基礎尿生成的過程示意圖尿生成的過程示意圖n目前的利尿藥不是作用于腎小球，而是目前的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管，通過減少對水、電直接作用于腎小管，通過減少對水、電解質(zhì)的重吸收而發(fā)揮利尿作用解質(zhì)

2、的重吸收而發(fā)揮利尿作用n球管平衡：球管平衡：近端小管對腎小球濾過液的定比近端小管對腎小球濾過液的定比重吸收。其生理意義在于使尿量不至于因腎小重吸收。其生理意義在于使尿量不至于因腎小球的濾過增減而出現(xiàn)大幅度的變動球的濾過增減而出現(xiàn)大幅度的變動 腎小球濾過腎小球濾過腎小管集合管的再吸收及分泌腎小管集合管的再吸收及分泌85%nahco340%nacl60%h2o100%葡萄糖葡萄糖35%nacl10%nacl25%naclca2+pthh2o+co2 h2co3cah+ + hco3-hco3- + h2co3 h2o+co2 ca 近曲小管吸收機制近曲小管吸收機制(頂質(zhì)膜頂質(zhì)膜)(基質(zhì)膜基質(zhì)膜)k

3、+k再循環(huán)再循環(huán)管腔正電位管腔正電位10mv髓袢升支粗段吸收機制髓袢升支粗段吸收機制遠曲小管近端吸收機制遠曲小管近端吸收機制醛固酮醛固酮（保鈉排鉀）（保鈉排鉀）管腔負電位管腔負電位鈉離子減少鈉離子減少遠曲小管遠端和集合管吸收機制遠曲小管遠端和集合管吸收機制二、常用利尿藥二、常用利尿藥高效高效(袢利尿藥袢利尿藥)中效中效噻嗪類噻嗪類噻嗪樣利尿藥：噻嗪樣利尿藥：低效低效呋噻米呋噻米(速速尿尿)布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸)依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸)氫氯噻嗪氫氯噻嗪(雙氫克尿噻雙氫克尿噻)氫氟噻嗪，芐氟噻嗪氫氟噻嗪，芐氟噻嗪環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪(利鈉素利鈉素) 氯噻酮氯噻酮 、吲達帕胺、吲達

4、帕胺(壽比山壽比山)保鉀利尿藥保鉀利尿藥碳酸酐酶抑制劑：碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺乙酰唑胺 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(安體舒通安體舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪氨氯吡咪) 遠曲小管遠曲小管 髓袢髓袢升支升支粗粗段段近曲小管近曲小管集合管集合管(皮質(zhì)部皮質(zhì)部)集合管集合管(髓質(zhì)部髓質(zhì)部)na/kcl-na/clhco3-/h+/na+滲透性利尿藥滲透性利尿藥碳酸酐酶碳酸酐酶抑制劑抑制劑噻嗪類噻嗪類利利尿藥尿藥留鉀利尿藥留鉀利尿藥袢利袢利尿尿藥藥利尿藥作用部位示意圖利尿藥作用部位示意圖（一）高效能利尿（一）高效能利尿藥藥n代表藥：代表藥：呋塞米呋塞米（furosemide，速尿）速尿）依

5、他尼酸依他尼酸(etacrynic acid)布美他尼布美他尼(bumetanide)k+k再循環(huán)使管腔正再循環(huán)使管腔正電位，促使電位，促使ca 2+、mg2+重吸收。高效重吸收。高效利尿藥引起低利尿藥引起低mg2+血癥血癥(對血對血ca 2+影響影響不大，因遠曲小管不大，因遠曲小管重吸收增加重吸收增加)k再循環(huán)再循環(huán)管腔正電位管腔正電位10mv藥理作用藥理作用袢利尿劑袢利尿劑（呋噻米）（呋噻米）n利尿作用：利尿作用：于髓袢升支粗段，特異性抑于髓袢升支粗段，特異性抑制制na+-k+-2cl-共轉(zhuǎn)運子，抑制共轉(zhuǎn)運子，抑制na+ 、cl-重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排重吸收，降低腎的稀釋與濃縮

6、功能，排出大量近等滲溶液。出大量近等滲溶液。n促進腎臟前列腺素合成促進腎臟前列腺素合成n擴張血管：擴張血管：擴張小動脈，降低腎血管阻擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量；擴張小靜脈，降低力，增加腎血流量；擴張小靜脈，降低心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血。心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血。藥理作用藥理作用n口服口服30分鐘，靜注分鐘，靜注5分鐘起效，維持分鐘起效，維持23h。n消除經(jīng)近曲小管有機酸分泌機制排泄或消除經(jīng)近曲小管有機酸分泌機制排泄或腎小球濾過。腎小球濾過。n反復給藥不易蓄積。反復給藥不易蓄積。體內(nèi)過程體內(nèi)過程n急性肺水腫和腦水腫：急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥甘露醇高效利尿藥甘露醇n其它

7、嚴重水腫：其它嚴重水腫：心、肝、腎性水腫心、肝、腎性水腫n急慢性腎衰竭：急慢性腎衰竭：沖洗腎小管，但不延緩腎衰沖洗腎小管，但不延緩腎衰進程。進程。n高鈣血癥：高鈣血癥：高效利尿藥生理鹽水。高效利尿藥生理鹽水。n加速毒物排泄：加速毒物排泄：長效巴比妥類等，配合輸液。長效巴比妥類等，配合輸液。臨床應用臨床應用n水電解質(zhì)紊亂：水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。n耳毒性：耳毒性：劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，暫時性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。暫時性耳聾甚至永久性耳聾

8、（依他尼酸）。n高尿酸血癥：高尿酸血癥：近曲小管再吸收增多和與利尿近曲小管再吸收增多和與利尿藥分泌途徑競爭，可至痛風（發(fā)生率低）。藥分泌途徑競爭，可至痛風（發(fā)生率低）。n其它：其它：胃腸道癥狀、血細胞減少，過敏等。胃腸道癥狀、血細胞減少，過敏等。不良反應不良反應特點特點呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼利尿強度利尿強度10.740擴管作用擴管作用明顯明顯明顯明顯不明顯不明顯耳毒性耳毒性中中高高低低糖耐量影響糖耐量影響較大較大較小較小較小較小常用強效利尿藥作用比較常用強效利尿藥作用比較（二）中效能利尿藥（二）中效能利尿藥常用藥：常用藥：n噻嗪類噻嗪類: 氯噻嗪氯噻嗪(chlorothi

9、azide)、氫氯噻嗪、氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氫氟噻嗪、氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)、芐氟噻嗪、芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)、環(huán)戊噻嗪、環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)n非噻嗪類（含磺胺結(jié)構(gòu)）非噻嗪類（含磺胺結(jié)構(gòu)）:氯酞酮氯酞酮(chlortalidone)、吲達帕胺、吲達帕胺(indapamide)、美、美托拉宗托拉宗(metolazone)、奎乙宗、奎乙宗(quinithazone)藥理作用藥理作用噻嗪類噻嗪類n利利尿作用：尿作用：競爭競爭cl-結(jié)合部位，抑制遠曲小管結(jié)合部位，抑制遠曲小管近端近端na+-c

10、l-轉(zhuǎn)運載體，減少轉(zhuǎn)運載體，減少na+、cl-重吸收而重吸收而利尿。利尿。(促遠曲小管促遠曲小管k+排泄，排泄，ca 2+重吸收）重吸收）n抗利尿作用：抗利尿作用：n降壓作用：降壓作用：pde噻嗪類噻嗪類camp5-amp遠曲小管水通透性遠曲小管水通透性nacl排出排出血漿滲透壓血漿滲透壓口渴減輕，飲水口渴減輕，飲水加壓素加壓素 藥理作用藥理作用利尿藥降壓作用的臨床應用利尿藥降壓作用的臨床應用n1948年開始，但汞利尿劑毒性大，必須肌注；年開始，但汞利尿劑毒性大，必須肌注；n1957年氫氯塞嗪問世，開始應用于高血壓；年氫氯塞嗪問世，開始應用于高血壓；n氫氯塞嗪良好應用氫氯塞嗪良好應用30多年，

11、一致認為利尿藥多年，一致認為利尿藥（或合并（或合并 受體阻斷藥受體阻斷藥）作為降壓首選；）作為降壓首選；n近年來，新型利尿藥吲達帕胺（壽比山，尚近年來，新型利尿藥吲達帕胺（壽比山，尚有鈣拮抗作用而擴管）臨床廣泛用于高血壓有鈣拮抗作用而擴管）臨床廣泛用于高血壓的治療，使利尿藥用于降壓有了新的提高。的治療，使利尿藥用于降壓有了新的提高。n水腫水腫n原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓n尿崩癥尿崩癥n高尿鈣性腎結(jié)石高尿鈣性腎結(jié)石臨床應用臨床應用n電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。n高尿酸血癥：高尿酸血癥：痛風者慎用痛風者慎用n代謝變化：代謝變化：高血糖（糖耐量降低）

12、、高血脂。高血糖（糖耐量降低）、高血脂。n過敏反應：過敏反應：與磺胺藥有交叉過敏反應。與磺胺藥有交叉過敏反應。不良反應不良反應（三）低效能利尿藥（三）低效能利尿藥保鉀利尿藥：保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone) 氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利（阿米洛利（amiloride）碳酸酐酶抑制劑：碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)n作用于遠曲小管后部和集合管作用于遠曲小管后部和集合管n保鉀排鈉：保鉀排鈉：n螺內(nèi)酯：競爭醛固酮螺內(nèi)酯：競爭醛固酮 na+- k+交換交換(對腎對腎上腺切除的動物無效上腺切除的動物無效)n氨苯蝶啶、阿米洛利：

13、抑制氨苯蝶啶、阿米洛利：抑制na+通道通道 na+ 再吸收再吸收管腔負電位管腔負電位k+分泌分泌 (并非通并非通過競爭性拮抗醛固酮起作用過競爭性拮抗醛固酮起作用,故對腎上腺切除的故對腎上腺切除的動物仍有效動物仍有效)保鉀利尿藥藥理作用保鉀利尿藥藥理作用n水腫水腫n充血性心力衰竭充血性心力衰竭：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯保鉀利尿藥臨床應用保鉀利尿藥臨床應用h2o+co2 h2co3cah+ + hco3-hco3- + h2co3 h2o+co2 ca 碳酸酐酶碳酸酐酶抑制劑抑制劑(乙酰唑胺乙酰唑胺)乙酰唑胺藥理作用乙酰唑胺藥理作用n臨床應用臨床應用n青光眼青光眼n急性高山病急性高山病n其它：堿化尿液、糾正代

14、謝性堿中毒等其它：堿化尿液、糾正代謝性堿中毒等n不良反應：不良反應：(磺胺衍生物磺胺衍生物)n過敏反應過敏反應n其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石、失鉀等其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石、失鉀等乙酰唑胺臨床應用及不良反應乙酰唑胺臨床應用及不良反應第二節(jié)第二節(jié)脫水藥脫水藥常用藥：常用藥：20%甘露醇（甘露醇（mannitol）25%山梨醇（山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（葡萄糖（glucose）n靜注后不易透過毛細血管進入組織靜注后不易透過毛細血管進入組織n易經(jīng)腎小球濾過易經(jīng)腎小球濾過n不易被腎小管再吸收不易被腎小管再吸收n在體內(nèi)不被代謝在體內(nèi)不被代謝脫水藥特點脫水藥特點n脫水作用：脫水作用：

15、提高血漿滲透壓，組織脫水提高血漿滲透壓，組織脫水(腦水腫的首選藥腦水腫的首選藥)n利尿作用：利尿作用：n增加血容量和腎小球濾過率增加血容量和腎小球濾過率n排尿速率增加，電解質(zhì)重吸收減少，降排尿速率增加，電解質(zhì)重吸收減少，降低髓質(zhì)滲透壓，水再吸收低髓質(zhì)滲透壓，水再吸收甘露醇藥理作用甘露醇藥理作用n腦水腫、青光眼腦水腫、青光眼n急性腎功衰（尤其是預防）急性腎功衰（尤其是預防）甘露醇臨床應用甘露醇臨床應用小小 結(jié)結(jié)利尿藥的分類和作用部位比較利尿藥的分類和作用部位比較分類分類藥物藥物尿電解質(zhì)排泄尿電解質(zhì)排泄主要作用部位主要作用部位na+k+cl-高效類高效類呋噻米呋噻米+髓袢升支粗段髓髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部質(zhì)和皮質(zhì)部依他尼酸依他尼酸+中效類中效類噻嗪類噻嗪類+遠曲小管近端遠曲小管近端低效類低效類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯+_+遠曲小管和集合遠曲小