職工醫(yī)療保險政策問答

1、職工醫(yī)療保險政策問答1 、 為什么要進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革一是國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，從門診到住院，從小病到大病無所不包，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)；二是對醫(yī)患缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)成本高，效率低，浪費(fèi)嚴(yán)重，一些醫(yī)療單位在利益驅(qū)動下，開大處方、 人情方、 濫檢查、 亂收費(fèi)， 一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識，“小病大養(yǎng)”， “一人看病，全家吃藥”；三是覆蓋面比較窄，非公有制企業(yè)職工得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障，即使國有企業(yè)職工也基本上是以企業(yè)保險為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會互濟(jì)差，管理和服務(wù)的社會化程度低，新老企業(yè)之間，不同行業(yè)之間，職工醫(yī)療費(fèi)無法

2、統(tǒng)籌互濟(jì)，職工醫(yī)療保障苦樂不均，阻礙了勞動力的流動和統(tǒng)一的勞動力市場的形成。另外，許多效益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障，引發(fā)大量社會矛盾。因此，醫(yī)療保險制度改革勢在必行。2 、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路是什么按照建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要和配套推進(jìn)國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情，這次改革的基本思路，是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。3 、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療有什么區(qū)別建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是對現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換，主要體現(xiàn)在四個方面：一是改變過去國家為保障職工的醫(yī)療需求承擔(dān)無

3、限責(zé)任的作法，實(shí)現(xiàn)福利保障到社會保障的轉(zhuǎn)變； 二是變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個人共同繳費(fèi)，增加了個人自我保障的責(zé)任，實(shí)現(xiàn)權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一；三是變過去各個單位分散管理為社會化管理，均衡了醫(yī)療保險基金的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌使用、互助共濟(jì)；四是實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方面制約機(jī)制。4、基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)是什么我市暫行規(guī)定確定的基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)是：用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人全年工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300為繳費(fèi)基數(shù)，超過部分不計(jì)繳；低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60的，以當(dāng)?shù)?/p>

4、職工平均工資的60為繳費(fèi)基數(shù)。5 、企業(yè)和個人如何繳費(fèi)企業(yè)、 民辦非企業(yè)單位以本年度本單位職工工資總額為基數(shù)提取8，其中6由用人單位按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，用于建立統(tǒng)籌基金，2劃入職工個人帳戶；在職職工個人按本年度工資總額的2由用人單位代扣并全部計(jì)入其帳戶。6、為什么退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)規(guī)定退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，一是社會醫(yī)療保險的性質(zhì)決定的，退休退職人員一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群。二是為了均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)，為企業(yè)提供公平競爭的條件，參與市場競爭。 三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出了貢獻(xiàn)，退休退職后收入偏低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休退職的職工；沒有

5、足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。因此，我市醫(yī)改方案除規(guī)定退休退職人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)外，還規(guī)定了退休退職人員劃入個人帳戶的金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例給予照顧。7、什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封項(xiàng)線”，是指在年度內(nèi)一個參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)累加后可由統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用的上限。最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，則不屬基本醫(yī)療保險解決范圍，我市方案規(guī)定，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法解決。國務(wù)院在決定中提出，最高支付限額按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4 倍左右確定，根據(jù)我們杭州的實(shí)際，規(guī)定了最高支付限額為4

6、 萬元。8 、我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例如何規(guī)定我市暫行規(guī)定規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負(fù)擔(dān)一定比例。其中個人負(fù)擔(dān)的比例分別為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2 萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān)20，退休退職人員負(fù)擔(dān)15%； 2 萬元以上至 3 萬元， 在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān)15%， 退休退職人員負(fù)擔(dān)10；3 萬元以上至4 萬元（含），在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān)10，退休退職人員負(fù)擔(dān)5%； 符合原國家勞動人事部勞人險 19833 號文規(guī)定的建國前參加革命工作的老工人，個人負(fù)擔(dān)比例按退休退職人員減半執(zhí)行，確有困難的，由用人單位給予解

7、決。9 、為什么在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比 例不同我市暫行規(guī)定規(guī)定了在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例有所區(qū)別。具體按第39 條比例為基礎(chǔ)：參保人員在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的120；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的100；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的80。其目的就是鼓勵參保人員到低等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開支。10、對住院和規(guī)定病種門診計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定參保人員每次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，對住院時間超過一年者，每旁若無人一年結(jié)算一次，計(jì)算一個起付標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定病種門診醫(yī)

8、療費(fèi)當(dāng)年度累加后，計(jì)算一個起付標(biāo)準(zhǔn)。因轉(zhuǎn)院或規(guī)定病種門診在兩家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其起付標(biāo)準(zhǔn)按發(fā)生額大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。11 、什么是基本醫(yī)療保險個人帳戶基本醫(yī)療保險個人帳戶是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或用人單位為參保人員建立的一種特殊帳戶，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或用人單位根據(jù)醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，將個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)的全部和參保單位繳納（提取）的醫(yī)療保險費(fèi)的一部分劃入個人帳戶，該帳戶資金只能用于支付參保人員本人的醫(yī)療費(fèi)用，不能提取現(xiàn)金或移作他用。繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，并為自己建立基本醫(yī)療保險個人帳戶的目的在于鼓勵參保人員為年老、體弱、 多病時積累一定的醫(yī)療資金，同時有利于增強(qiáng)參保人員的醫(yī)療費(fèi)節(jié)約意識?；踞t(yī)療保險

9、個人帳戶資金全部歸個人所有，結(jié)余滾存，并按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)息。參保人員調(diào)動時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移；參保人員死亡后，個人帳戶余額可按規(guī)定繼承。12、參保人員個人帳戶建立和管理有何規(guī)定（ 1）企業(yè)和民辦非企業(yè)單位參保人員的個人帳戶暫由用人單位建立和管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，待條件成熟時，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理；（ 2）破產(chǎn)（終止）企業(yè)的退休退職人員個人帳戶由接受單位或被委托單位建立和管理；13 、個人帳戶的資金來源（ 1）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部記入個人帳戶；（ 2）用人單位以本單位職工工資總額為基數(shù)提取的2部分，按職工不同年齡段（35 周歲以下、35 周歲至 45 周歲、 45

10、周歲至退休退職前、退休退職后至70 周歲、 70 周歲以上）劃入個人帳戶；（ 3）個人帳戶資金產(chǎn)生的利息。14 、個人帳戶支付有哪些規(guī)定個人帳戶的資金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)和住院、規(guī)定病種門診中按規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用。具體支付辦法為：（ 1）由用人單位建立個人帳戶的參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)或住院、 規(guī)定病種門診在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)用時，首先從其個人當(dāng)年帳戶支付，個人當(dāng)年帳戶不足支付后，由用人單位和個人分擔(dān)。（ 2）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立個人帳戶的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)或住院、規(guī)定病種門診在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)用時，首先從其個人

11、當(dāng)年帳戶支付，個人當(dāng)年帳戶不足支付后，由個人按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。（ 3）協(xié)繳、終止人員和非正規(guī)組織就業(yè)人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)， 住院和規(guī)定病種門診在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上按規(guī)定比例應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)，都在其個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由個人現(xiàn)金支付。上述（ 1 ） （ 2）項(xiàng)由個人按比例負(fù)擔(dān)的部分以及住院、規(guī)定病種門診在起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個人按比例負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)，可在歷年結(jié)累的個人帳戶中支付，也可用現(xiàn)金支付。15、參保人員怎樣繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金用人單位發(fā)放工資的在職職工和發(fā)放基本養(yǎng)老多的退休退職人員，由用人單位代扣，并隨基本醫(yī)療保險費(fèi)按月向醫(yī)保16、重大疾病

12、醫(yī)療補(bǔ)助資金支付有何規(guī)定年度內(nèi)每一參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在4 萬元以上部分，主要從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中解決，個人負(fù)擔(dān)一定的比例。其中在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān)12；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān)10；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān)8。參保人員不按規(guī)定繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金的，其發(fā)生 4 萬元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金不予支付。17、參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算例一、某企業(yè)在職參保人員XXX患病，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診費(fèi)（包括各種檢查、化驗(yàn)、藥品等費(fèi)用）2000元。 假設(shè)其個人當(dāng)年帳戶資金為300 元， 企業(yè)

13、與職工個人分擔(dān)的比例分別為80和20，那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用如何支付1、 按規(guī)定， 發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng)年帳戶中支付：2000 300= 1700 元2、個人當(dāng)年帳戶用完后尚余1700元，由個人與用人單位分擔(dān)。如在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個人負(fù)擔(dān)為：1700X24% = 408元單位負(fù)擔(dān)為：1700X76% = 1292元如在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個人負(fù)擔(dān)為：1700X20% = 340元單位負(fù)擔(dān)為：1700X80% = 1360元如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個人負(fù)擔(dān)為：1700X16% = 272元單位負(fù)擔(dān)為：1700 X84% = 1428元3、超過個人當(dāng)年帳戶應(yīng)由個人按比例負(fù)

14、擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)，參保人員可用現(xiàn)金支付，也可用歷年積累的個人帳戶資金支付。例二、某企業(yè)退休參保人員xxx患病住院，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)40000元。假定其個人當(dāng)年帳戶資金為500元， 企業(yè)與退休人員分擔(dān)的比例分別為85和15，那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用如何支付1、如該參保人員入住的是三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng)年帳戶中支付：2000-500= 1500 元個人當(dāng)年帳戶用完后，尚余1500 元，由個人與用人單位分擔(dān)：個人負(fù)擔(dān)為：1500X18% = 270元單位負(fù)擔(dān)為：1500 X82% = 1230元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為

15、：(20000 -2000 ) X18% = 3240 元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：(20000 -2000 ) X80%= 14760元 2 萬元至 3 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X12%= 1200元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X88 % = 8800元 3 萬元至 4 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000X6% = 600元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000X94% = 9400元2、如該參保人員入住的是二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500 元， 起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng)年帳戶中支付：1500-500 =1000 元個人當(dāng)年帳戶用完后，尚余1000 元，由個人與用人單位分擔(dān)：個

16、人負(fù)擔(dān)為：1000 X15%= 150元單位負(fù)擔(dān)為：1000 X85 % = 850元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：(20000-1500 ) X15%= 2775 元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：(20000-1500 ) X85%= 15725元 2 萬元至 3 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X10%= 1000元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X90 % = 9000元 3 萬元至 4 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X5% = 500元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X95 % = 6500元3 、如該參保人員入住的是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1000 元， 起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)

17、首先從個人當(dāng)年帳戶中支付：1000-500 =500 元個人當(dāng)年帳戶用完后，尚余500 元，由個人與用人單位分擔(dān)：個人負(fù)擔(dān)為：500 X12 % = 60元單位負(fù)擔(dān)為：500 X88 % = 440元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：(20000-1000 ) X12%= 2280 元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：(20000-1000 ) X88%= 16720元2萬元至3萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X8% = 800元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X92 % = 9200元3萬元至4萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X4% = 400元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X96 % = 96

18、00元按照上述計(jì)算，該參保人員在不同等級醫(yī)院住院，個人、單位和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)見下表:X三級及 相應(yīng)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)占總醫(yī) 療費(fèi)比 例二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占總醫(yī) 療費(fèi)比 例其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)占總醫(yī) 療費(fèi)比 例個人負(fù)擔(dān)(含個人帳戶500元)5810 元%4925元%4054 元%單位負(fù)擔(dān)1230 元%850元%440元%醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)32960元%34225元%35506元%例三、某企業(yè)在職參保人員xxx患重大疾病住院，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)10萬元。假設(shè)其個人當(dāng)年帳戶資金為 500元，企業(yè)與個人分擔(dān)的比例分別為80和20。那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)如何支付1、如該參保人員入住的是三級及相應(yīng)

19、醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為2000 元， 起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng)年帳戶中支付：2000-500 =1500 元個人當(dāng)年帳戶用完后，尚余1500 元，由個人與用人單位分擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)為：1500 X24 % = 360元單位負(fù)擔(dān)為：1500 X76% = 1140元起付標(biāo)準(zhǔn)至2 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：(20000 -2000 ) X24% = 4320 元 2 萬元至 3 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X18%= 1800元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X82 % = 8200元 3 萬元至 4 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X12%= 1200元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X8

20、8 % = 8800元 4 萬元以上部分：個人負(fù)擔(dān)為：60000 X12% = 7200元重大疾病補(bǔ)助基金負(fù)擔(dān)為：60000 X88 % = 52800元2 、如該參保人員入住的是二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng)年帳戶中支付：1500-500= 1000 元個人當(dāng)年帳戶用完后，尚余1000 元，由個人與用人單位分擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)為：1000X20% = 200元單位負(fù)擔(dān)為：1000X80% = 800元起付標(biāo)準(zhǔn)至2 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：(20000-1500 ) X20%= 3700 元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：(20000-1500 ) X80%= 14

21、800元 2 萬元至 3 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X15%= 1500元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X85 % = 8500元 3 萬元至 4 萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X10%= 1000元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X90 % = 9000元 4 萬元以上部分：個人負(fù)擔(dān)為：60000 X10% = 6000元重大疾病補(bǔ)助基金負(fù)擔(dān)為：60000 X90 % = 54000元3 、如該參保人員入住的為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1000 元， 起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng)年帳戶中支付：1000-500 =500 元個人當(dāng)年帳戶用完后，尚余500元，由個人與用人單位分

22、擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)為：500 X16 % = 80元單位負(fù)擔(dān)為：500 X84 % = 420元起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：(20000-1000 ) X16%= 3040 元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：(20000-1000 ) X84%= 15960元2萬元至3萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X12%= 1200元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X88 % = 8800元3萬元至4萬元部分：個人負(fù)擔(dān)為：10000 X8% = 800元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000 X92 % = 9200元4萬元以上部分：個人負(fù)擔(dān)為：60000 X8% = 4800元重大疾病補(bǔ)助基金負(fù)擔(dān)為：60000 X92

23、% = 55200元按照上述計(jì)算，該參保人員在不同等級醫(yī)院住院，個人、單位和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)見下表：三級及占總醫(yī)二級及占總醫(yī)其他醫(yī)占總醫(yī)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)療費(fèi)比例相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)療費(fèi)比例療機(jī)構(gòu)療費(fèi)比例個人負(fù)擔(dān)（含個人帳戶500 元）15380元%12900元%10420元%單位負(fù)擔(dān)1140 元%800元%420元%醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 負(fù) 擔(dān)醫(yī)險金 本保籌擔(dān) 基療統(tǒng)負(fù)30680元%32300元%33960元%重大疾 病補(bǔ)助 基金負(fù) 擔(dān)52800元%54000元%55200元%小計(jì)83480元%86300元%89160元%18、參保人員因病能否自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立個人帳

24、戶的參保人員， 在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 確定的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括納入定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心（站）自主 選擇就醫(yī)、購藥；也可到定點(diǎn)藥店購藥，但處方藥須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 開具的處方。由用人單位建立個人帳戶的參保人員的普通門診， 由用人單位根據(jù)本單位的具體情況和管理需要，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括納入定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和定點(diǎn)藥店中選擇確定不少于 5 家， 作為本單位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。參保人員可在本單位選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店中就醫(yī)、購藥，但在定點(diǎn)藥店中購買處方藥時，須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方。住院時，可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇。19、參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨帶哪些

25、證卡由用人單位建立個人帳戶的參保人員看普通門診時，按用人單位有關(guān)規(guī)定辦理；住院時，需憑用人單位出具的杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院憑證和本人身份證方可住院治療。20、臨時外出人員就醫(yī)有何規(guī)定臨時外出（包括因公出差、探親或準(zhǔn)假外出）人員在外地因患急癥， 可在當(dāng)?shù)匾患曳菭I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療，但住院患者須在入院起15 日內(nèi)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員和用人單位墊付。住院后者在出院后，持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)帳單和病歷等醫(yī)療文書（復(fù)印件），以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保

26、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按暫行規(guī)定第三十條至三十六條有關(guān)規(guī)定報銷。發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)先由個人墊付，屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立個人帳戶的，持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)帳單和病歷等醫(yī)療文書（復(fù)印件），以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明，由用人單位按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷；屬用人單位建立個人帳戶的，由用人單位按本單位規(guī)定輸報銷。21、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有何規(guī)定（ 1）重危病人或經(jīng)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者，確需轉(zhuǎn)市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由原診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)療保險工作的部門同意（蓋章） ，可轉(zhuǎn)入本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。（ 2）經(jīng)本市定點(diǎn)的三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會診仍未確診或

27、已確診而本市無治療條件的疑難病癥患者，需轉(zhuǎn)省外（只限上海、北京） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由定點(diǎn)的三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫會診病歷，簽署轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)參保人員所在單位同意并報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)省外有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。（ 3）因急癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，須在三日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。22、本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)用報銷有何規(guī)定經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用 （包括首家診漢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用）可連續(xù)計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)按發(fā)生費(fèi)用較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，撥付比例按診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計(jì)算。但轉(zhuǎn)院后的跨年度住院醫(yī)療費(fèi)，除可與上次住

28、院醫(yī)療費(fèi)全并計(jì)算一個起付標(biāo)準(zhǔn)外，均按第二年度出院的有關(guān)規(guī)定辦理。23、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)用報銷有何規(guī)定參保人員因病經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省外（上海、北京）有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員和用人單位墊付，就醫(yī)終結(jié)后，持杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院治療審批表、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷等醫(yī)療文書（復(fù)印件），到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)，其符合規(guī)定的全部醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自理10后，再按暫行規(guī)定第三十條至三十六條中三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定報銷。不符合轉(zhuǎn)外地治療條件，或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自去外地治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)等一切費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不予支付。24、什么是規(guī)定病種規(guī)定病種

29、是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療。25、 由用人單位建立個人帳戶的參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)報銷有何規(guī)定參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)，先由個人墊付后，回單位報銷。報銷方法：先從其個人帳戶中支付，個人當(dāng)年帳戶不足支付時，由用人單位和個人共同負(fù)擔(dān)。在職職工個人負(fù)擔(dān)20左右，超過30的須經(jīng)職代會討論通過；退休退職人員個人負(fù)擔(dān)15左右，超過20的須經(jīng)職代會討論通過；建國前參加革命工作的老工人個人負(fù)擔(dān)5左右，確有困難的，由用人單位給予解決。26、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院是否要繳押金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收