小兒圍術(shù)期液體精確管理

1、小兒圍術(shù)期液體治療廣東省婦幼保健院麻醉科 胡 祖 榮 廣東省兒童醫(yī)院廣東省兒童醫(yī)院 廣東省婦產(chǎn)醫(yī)院廣東省婦產(chǎn)醫(yī)院 全 國(guó) 兒 科 麻 醉 培 訓(xùn) 基 地全 國(guó) 兒 科 麻 醉 培 訓(xùn) 基 地 全 國(guó) 產(chǎn) 科 麻 醉 培 訓(xùn) 基 地全 國(guó) 產(chǎn) 科 麻 醉 培 訓(xùn) 基 地麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 小兒液體管理的特點(diǎn) 體液總量和分布 體液的成分 電解質(zhì)平衡 各年齡組體液代謝的特點(diǎn) 小兒腎功能 血管代償能力小兒的循環(huán)的生理特點(diǎn) 不同年齡的體液分布（占體重比例）體液分布新生兒1 歲214歲成 人體液總量8070655565細(xì)胞內(nèi)液3540404045細(xì)胞外液4530251

2、520間質(zhì)液4025201015血漿5555各年齡組體液代謝特點(diǎn)新生兒新生兒嬰兒期嬰兒期幼兒期幼兒期體液成分與成人相似 新生兒：血鉀、氯、磷和乳酸偏高 血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低 腎小球?yàn)V過(guò)率低，僅為成人的 1530 腎小管功能不成熟，維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差小兒腎功能體液調(diào)節(jié)能力差 年齡越小, 排Na+、排H+、產(chǎn)NH3 能力越差, 易發(fā)生高 Na+血癥和酸中毒 水排泄慢，如水入量過(guò)多過(guò)快，易引起水腫和低Na+血癥小兒心血管代償能力差 心肌有效收縮成分不足 交感神經(jīng)支配不完善 副交感神經(jīng)系統(tǒng)完善 鈣轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)不完善小兒循環(huán)系統(tǒng)-體循環(huán)阻力 兩側(cè)心室厚度相近，液體過(guò)荷易出現(xiàn)全心衰 嬰兒室壁張

3、力-速度坡度較陡，對(duì)后負(fù)荷的改變敏感 早產(chǎn)兒的動(dòng)脈血壓與心排量之間的關(guān)系并不緊密 新生兒血流和壓力很大程度上受動(dòng)脈導(dǎo)管的影響 兒童期動(dòng)脈彈性的生理變化胎兒循環(huán)系統(tǒng) PVR在正常的近足月兒較高，胎兒肺血管血流僅有心排量10%胎兒出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加動(dòng)脈導(dǎo)管與卵圓孔功能性關(guān)閉急性生理應(yīng)激：低氧血癥和酸中毒PVR和肺動(dòng)脈壓升高右室高壓右向左分流（卵圓孔、PDA）小兒循環(huán)系統(tǒng)肺血管阻力 小兒圍術(shù)期液體治療 小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常 圍術(shù)期輸液 術(shù)前評(píng)估 輸液量的確定 輸

4、液種類的確定 圍術(shù)期輸液原則 圍術(shù)期輸血術(shù)前評(píng)估 術(shù)前禁食 進(jìn)行性血容量的丟失、第三間隙的液體轉(zhuǎn)移 （嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒） 脫水：程度、性質(zhì) （發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）新生兒和嬰幼兒脫水程度評(píng)估輸液原則：總量 輸入維持量（生理需要量） 補(bǔ)充缺失量（禁食、脫水） 代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量 繼續(xù)丟失量 補(bǔ)充液體再分布量（第三間隙量）圍手術(shù)期輸液總量的確定補(bǔ)充性輸液術(shù)前液體損失量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量額外損失量4-2-1 法則法則小手術(shù)小手術(shù):2ml/kg/h中手術(shù)中手術(shù):4ml/kg/h大手術(shù)大手術(shù):6ml/kg/h？1 kcal能量消耗能量消耗需需散失散失

5、1ml水分水分維持性輸液正常維持需要量 水代謝 鈉代謝 鉀代謝累計(jì)損失量 脫水 電解質(zhì)喪失 酸堿紊亂額外喪失量 水 電解質(zhì) 足月新生兒 出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重1015的水分，液體的維持需要量減少 出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10葡萄糖23ml/(kgh)或4080ml/(kgd) 2kg早產(chǎn)兒，液體治療至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日測(cè)體重和電解質(zhì) 兒童出現(xiàn)以下情況需要量增加 發(fā)熱（T1，10%12%） 多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)（燒傷） 處于暖箱或光照治療維持性輸液-臨床考慮兒童圍術(shù)期常用輸液種類關(guān)于術(shù)中是否需要補(bǔ)糖的問(wèn)題 低血糖？ 高血糖？低血糖頭顱磁共振檢查顯示，低

6、糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高低糖血癥的危害長(zhǎng)期以來(lái)一直備受關(guān)注。但大量研究證實(shí)即使術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例（1%2%）也很低。若根據(jù)ASA指南將術(shù)前禁飲時(shí)間縮短至，發(fā)生的可能性更小。相比之下，高糖血癥造成的后果可能更為嚴(yán)重！高血糖的危害 高血糖可致乳酸堆積，大腦PH值降低導(dǎo)致細(xì)胞功能降低甚至死亡 持續(xù)高糖血癥致嚴(yán)重腦損傷患兒預(yù)后惡化 重癥患兒合并高糖血癥時(shí)病死率升高 高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，腎小球近端小管重吸收濾過(guò)的糖導(dǎo)致血糖濃度進(jìn)一步升高，這種惡性循環(huán)可導(dǎo)致低血容量，造成脫水與電解質(zhì)紊亂英國(guó)兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)表臨床指南建議： （2007） 除新生兒外，小兒

7、手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液 術(shù)中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高?；純?（靜脈高營(yíng)養(yǎng)或術(shù)前使用含糖溶液的患兒、低體重兒、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖或給予含糖溶液）有關(guān)葡萄糖液1234輸液種類的確定 根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇 推薦：小兒圍術(shù)期使用無(wú)糖等張平衡鹽溶液 圍術(shù)期輸液-監(jiān)測(cè)要點(diǎn)123靜脈補(bǔ)液原則 三定：補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度 原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣圍術(shù)期輸血 術(shù)前估計(jì) 1.擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白100g/L（新生兒140g/L） 2.術(shù)前輸血：輸注4ml/kg 的濃縮紅細(xì)胞可增

8、高血紅蛋白10g/L 血容量估計(jì) 估計(jì)失血量 術(shù)中輸血 輸血：維持Hct25%, 新生兒30%年齡允許Hct(%)早產(chǎn)兒35新生兒30-353個(gè)月251歲20-256歲20-25供輸血參考的幾個(gè)基本公式估計(jì)紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM）EBV Hct/100可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL） ERCM可接受的Hct時(shí)的ERCM可接受（允許）的失血量（ABL） EBV(患兒Hct該年齡可接受的Hct)/患兒Hct 或 ARCL3最大允許失血量（MABL）EBV(患兒Hct30)/患兒Hct術(shù)中輸血估計(jì)紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM）EBV Hct / 100可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL）ERCM可接受的Hct時(shí)的

9、ERCM可接受（允許）的失血量（ABL）EBV（患兒Hct該年齡可接受的Hct）/患兒Hct或ARCL3最大允許失血量（MABL）EBV（患兒Hct30）/患兒Hct術(shù)中輸血 濃縮紅細(xì)胞液的血球壓積達(dá)70%左右，所以輸注100ml的濃縮紅細(xì)胞液，其中70ml是紅細(xì)胞 該例患兒如果失血量超過(guò)最大允許失血量150ml，最低血球壓積設(shè)定為30%，根據(jù)公式可以算出應(yīng)補(bǔ)充的紅細(xì)胞液量 需要被補(bǔ)充的失血量（150ml）設(shè)定的最低血球壓積（30%）=45ml血球壓積為100%的紅細(xì)胞液 因此，450.765ml濃縮紅細(xì)胞液圍術(shù)期輸血-臨床考慮 根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)決定是否

10、輸血 4ml濃縮紅細(xì)胞大概可以提高血紅蛋白10g/L 嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液（羥乙基淀粉或5%白蛋白） 將30%作為Hct可接受的下限，患累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾患的嬰幼兒（如發(fā)紺型先心?。?，為了保證機(jī)體組織的氧供，常需較高的Hct 輸血相關(guān)性急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合征 循環(huán)容量負(fù)荷過(guò)重 膿毒癥病人腸道缺血 新生兒壞死性結(jié)腸炎 急性溶血 過(guò)敏反應(yīng) 輸血差錯(cuò) 急性非溶血性發(fā)熱 . 小兒圍術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)圍術(shù)期輸血-注意事項(xiàng) 高鉀血癥 大量輸血后血鉀高于8mmol/L的報(bào)道較多 嚴(yán)重導(dǎo)致心跳驟停 氯化鈣：1520mg

11、/kg 葡萄糖酸鈣：4560mg/kg 葡萄糖和胰島素、過(guò)度通氣、沙丁胺醇、降鉀樹脂 低鈣血癥 小兒鈣儲(chǔ)備能力、枸櫞酸 快速補(bǔ)充FFP或全血輸注速度1ml/(kgmin) 快速輸血注意補(bǔ)鈣 氯化鈣：3mg/kg 葡萄糖酸鈣：10mg/kg 低體溫、低血壓、酸堿失衡、凝血因子減少、血小板減少 、低鎂血癥 、傳播疾病失血性休克失血程度的評(píng)估失血性休克失血程度的評(píng)估系統(tǒng)名系統(tǒng)名稱稱輕度失血，代償輕度失血，代償性休克（失血量性休克（失血量45%）心血管輕度心動(dòng)過(guò)速外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，中央動(dòng)脈搏動(dòng)正常SBP70+年齡2輕度酸中毒中度心動(dòng)過(guò)速外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱SBP70+年齡2中度酸中毒重度心

12、動(dòng)過(guò)速外周動(dòng)脈搏動(dòng)消失中央動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱SBP2秒濕冷，蒼白毛細(xì)血管充盈3秒冰涼，紫紺毛細(xì)血管充盈5秒泌尿輕度無(wú)尿尿比重增加明顯無(wú)尿血尿素氮增加無(wú)尿 小兒圍術(shù)期發(fā)生低血容量或心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，左室收縮功能受限可導(dǎo)致CO驟減，嚴(yán)重影響末梢血管灌注 早期通過(guò)心率加快和外周血管阻力增加來(lái)維持血壓和器官灌注 但當(dāng)心率顯著大于正常值時(shí)，心輸出量并無(wú)實(shí)質(zhì)性增加在低血容量的情況下，擴(kuò)容是有效方法 新生兒擴(kuò)容的有效性較年長(zhǎng)兒高液體復(fù)蘇 合理補(bǔ)充丟失液量及生理維持量 輸血/輸血指征 維持電解質(zhì)平衡：血糖、血鉀、血鈣 維持酸堿平衡 低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復(fù)蘇（無(wú)論是晶體或膠體溶液）Recommend 1:

13、 在新生兒和兒童，低血容量性休克液體復(fù)蘇的首選液體為等滲鹽水Recommend 2: 當(dāng)需要大量液體復(fù)蘇時(shí)（例如在膿毒癥），可以選擇使用合成膠體，因其在循環(huán)中停留的時(shí)間較長(zhǎng)。最初的劑量為1020ml/kg，重復(fù)劑量根據(jù)個(gè)體的臨床反應(yīng)Recommend 3: 與成人不同，新生兒心臟順應(yīng)性、收縮能力較差 在心臟前后負(fù)荷變化時(shí)，心輸出量的調(diào)節(jié)較差；在液體超負(fù)荷時(shí)易于發(fā)生充血性心衰 心搏量的調(diào)節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥然而低 溫 嬰兒因體表面積與體重的比值大，皮膚薄，對(duì)冷刺激的處理有限，特別容易出現(xiàn)體溫過(guò)低 早產(chǎn)兒由于皮膚更薄和脂肪儲(chǔ)存有限對(duì)冷刺激更加敏感 嬰兒可通過(guò)寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)（細(xì)胞）產(chǎn)熱代償熱量的喪失 出生后3個(gè)月內(nèi)，寒戰(zhàn)能力很弱，使得細(xì)胞產(chǎn)熱（棕色脂肪代謝）成為產(chǎn)熱的主要途徑冷卻去甲腎上腺素周圍血管收縮肺血管收縮肺動(dòng)脈壓右向左分流酸中毒加重?zé)o氧代謝缺氧 低體溫新生兒發(fā)生的惡性循環(huán)圍術(shù)期的熱調(diào)控 術(shù)前四肢保暖 輻射加熱器保暖 氣道加溫與濕化 加熱的水墊 液體加溫 暖風(fēng)罩 提高手術(shù)室環(huán)境溫度酸中毒，缺氧和缺血新生兒期較為常見有缺氧和酸中毒，新生兒心肌對(duì)其耐受力相對(duì)較好，但與較大的小兒相比對(duì)心肌缺血更為敏感臨床研究顯示：代謝