【精品論文】磷酸肌酸對心力衰竭患者心功能影響的臨床觀察

1、磷酸肌酸對心力衰竭患者心功能影響的臨床觀察張子新胡健賈志萍（中國醫(yī)科大學第一臨床學院循環(huán)內(nèi)科，沈陽110001）磷酸肌酸（cp）,近年來，關(guān)于cp在心肌細胞能量代謝的生物化學和藥理學方面的作 用引起臨床學者的很大關(guān)注，并已有了一定的結(jié)論。本研究給心力衰竭的患者加用cp治療, 得到了滿意的結(jié)果。資料與方法1. 研究對象：選擇心力衰竭患者40例，隨機分為兩組，一組為治療組共20例：男13例，女7例; 平均年齡（65.15±7.26）歲；其中冠狀動脈粥樣碩化性心臟病（冠心?。?1例，高血壓 性心臟?。ǜ咝牟。┎⒐谛牟?例，單純高心病1例，擴張型心肌病（擴心?。?例；20 例中2例合并有糖尿

2、?。恍墓δ芊旨墸╪yha） di級3例、iv級17例。對照組20例，男 11例，女9例；平均年齡（66.35±9.21）歲,冠心病9例，高心病并冠心病1例，單純 高心病4例，擴心病6例，20例中3例合并糖尿??；心功能分級（nyah） hi4例，iv級 16例。兩組患者各項入選條件無明顯差異。2. 研究方法：兩組患者均給以常規(guī)的抗心衰治療，包括擴張血管、強心及利尿治療，治療組20例同 時使用cp。在治療前后分別拍x光胸片計算心胸比，做心臟彩超測量左室射血分數(shù)、左室 舒張末內(nèi)徑，常規(guī)檢查血糖、血脂及肝腎功能。cp使用方案1： cplg/次，bid,靜滴2 周，繼之0.5g/次，bid,

3、2周；方案2: cplg/次，bid,靜滴1周，繼之lg/次，qd, 靜滴1周，最后05g/次，bid, 2周。3. 療效評價標準：心功能分級按nyna （紐約心臟病學會心功能分析）標準分級。4. 統(tǒng)計學方法：結(jié)果經(jīng)x2檢驗。結(jié)果1. 心功能級別（nyha）的評價：治療組20例中nyha降至ii級9例，降至i級11例。對照組20例中nyha降至 u級16例，降至i級4例。p>0.05,兩組差異無顯著性。2. 左室射血分數(shù)（lvef）的變化：治療組20例中18例有l(wèi)vef的提高，其中9例提高>10%, 9例提高v10%;只有 2例治療前后lvef無變化。對照組20例中16例有l(wèi)vef

4、提高但提高幅度均v 10%, 4 例治療前后無變化。經(jīng)疋檢驗p<0.05,差異顯著。3. 左室舒張末內(nèi)徑（lvdd）的變化：治療組中16例ai lvdd的變小，其中7例縮小5 mm, 9例v5mm。對照組中僅 8例有l(wèi)vdd變小，且縮小均v5mmo p<0.05,差異顯著。4. 心胸比值的變化：治療組中16例有心胸比值的下降，下降幅度5%10%;對照組中8例心胸比值下降, 下降幅度2%5%。5. 不良反應(yīng)：使用cp對患者的血糖、血脂、肝腎功能無不良影響。討論本研究通過組間對比觀察，進一步證實在臨床治療中，心力衰竭患者在常規(guī)擴血管、強 心、利尿等抗心衰治療下伍用cp可更快更好且較安全

5、地改善患者的臨床癥狀和客觀體征， 尤其對擴張型心肌病的患者療效更為突出，能提高患者存活和生活質(zhì)量。動物試驗已證實 cp可直接用于心肌保護，既可用于手術(shù)亦可用于心肌代謝窘迫的其他情況如心哀和心肌缺 血等。在臨床研究方面，自從1981年以來更多研究已證實cp對缺血性心臟病患者有提高 運動耐受性，改善心臟缺血，提高血壓，改善左室功能的作用。本研究也獲得了類似的結(jié)果。cp可使用于各種常規(guī)抗心衰治療中，可明顯改善患者心功能狀態(tài)且無不良反應(yīng)。引自：中國新藥雜志1999年第8卷第9期磷酸肌酸治療重度心力衰竭周志宏邢旭斌潘佩文（上海市盧灣區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海200020）摘要 目的：觀察磷酸肌酸（cp）治療

6、重度心力衰竭的療效。方法：按nyha心功能分級 為diiv級的住院患者53例，隨機分為cp組33例和對照組（應(yīng)用洋地黃、利尿劑、acei 常規(guī)治療）20例。cp組在常規(guī)治療同時加用cp,每天2g靜脈滴注，療程為14天。兩 組于治療前后均作超聲心動圖和holter等檢查。結(jié)果：cp組治療前后比較左室舒張末期 內(nèi)徑（lvedd）和左室收縮末期內(nèi)徑（lvesd）均有顯著縮?。╬v0.01）,左室射血分 數(shù)（ef）右顯著增加（pv0.01）。治療后，cp組與對照組相應(yīng)指標比較，cp組lvedd 和lvesd顯茗縮?。╬<0.05）, ef顯苦增加（pvo.ol）,室性早搏數(shù)顯苦減少（p<

7、o.oodo治療后隨訪2個月，cp組全部存活，對照組死亡2例。結(jié)論：重度心力衰竭在 常規(guī)治療同時加用cp可提高療效，改善預(yù)后，無副作用。關(guān)鍵詞心力衰竭充血性磷酸肌酸外源性磷酸肌酸（cp）能進入到細胞內(nèi)，作為細胞能量代謝的底物，起到保護心肌的 作用，改善心臟收縮和舒張功能，穩(wěn)定心肌細胞膜和心臟電生理，并能清除磷脂代謝過程中 的代謝產(chǎn)物，減少心律失常的發(fā)生。近來，筆者將cp應(yīng)用于慢性充血性心力衰竭，尤其對 心功能iv級的重度患者，經(jīng)過1年多的觀察，療效顯著，現(xiàn)予總結(jié)。資料與方法1. 一般資料：1997年8月1999年1月，按n yha心功能分級為miv的住院患者53例，隨機分 為磷酸肌酸組（cp組

8、）和對照組。（1） cp組（33例）：男18例，女15例；年齡4575 歲。原發(fā)病為擴張型心肌病7例，冠心病16例（其中急性心肌梗塞6例），高血壓性心臟 病7例，風濕性心臟病2例，圍生期心肌病1例，心功能皿級16例，iv級17例。伴室性 心律失常者27例（其中惡性心律失常10例）。（2）對照組（20例）：男11例，女9例； 年齡42-73歲。原發(fā)病為擴張型心肌病4例，冠心病11例（其中急性心肌梗塞4例）， 風濕性心臟病2例，高血壓性心臟病3例。心功能di級10例，iv級10例。伴室性心律失 常者18例（其中惡性心律失常8例）。2. 研究方案：兩組患者入院當天檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能、胸片、心

9、電圖、holter、超聲心動圖 等 以hp 2000型超聲心動圖左室舒張末期內(nèi)徑（lvedd）、左室收縮末期內(nèi)徑（lvesd）、 左室射血分數(shù)（ef）為觀察患者心功能指標。兩組均常規(guī)應(yīng)用洋地黃、利尿劑、acei （血 管緊張素u轉(zhuǎn)換酶抑制劑）藥物治療，于holter檢查后對有室性心律失常者加用乙胺碘膚 酮治療；cp組加用cp治療，每天2g靜脈滴注，療程為14天。兩組均于治療兩周后復(fù)杳 心臟超聲指標及上述各項檢查。3. 統(tǒng)計學方法：采用t檢驗。結(jié)果cp組與對照組在年齡、性別、原發(fā)病、心功能nyha分級等臨床資料上差異均無顯著 性(p>0.05)o兩組治療前l(fā)vedd、lvesd、ef差異均

10、無顯著性(p>0.05)。治療兩 周后兩組心功能指標較各自用藥前均有顯苦改善(p<0.01),而從心功能改善程度來看， cp組lvedd及l(fā)vesd改善程度和ef改善程度均較對照組更為明顯(p<0.001)(見 表do表1兩組患者治療前、后心功能指標變化觀察時間nlvedd(min)lvesi)(in in )ef(%)治療前(7 ±5)磷酸肌酸組3362.00 ±4. 4149.17 ±2. 9837.50 ±4. 28對照組2061.92 ±3. 4049.00 ±3. 2537.06 ±4. 2410

11、. 070. 190. 36p> 0.05> ().05> 0.05治療冋d ±心)磷酸肌酸組33-4.42 ±2.31*4-4. 00 ±2. 34 4. 57 ±1.14對照組20-167±1.56 -1.75±1.362. 89±1.4214.703.914.74p< 0. (x) 1< 0. ()01< 0. (x) 1各組內(nèi)配對t檢驗:*p< 0.001holter檢查顯示，兩組治療前后室性早搏均有明顯減少，cp組由每24小時平均2407 ± 1649次減少為12

12、8± 159次，對照組由每24小時平均2331 ± 1246次減少為520± 207次，治療后cp組室性早搏數(shù)明顯少于對照組(t=7.75, p<0.001);治療前，cp組 冇10例出現(xiàn)惡性心律失常，治療后全部消失；而對照組8例中，僅有3例惡性心律失常全 部消失。治療后隨訪2個月，cp組33例全部存活，對照組則有2例死亡，1例為突發(fā)室顫， 另1例則為心功能惡化伴嚴重心律失常。cp治療屮，未發(fā)現(xiàn)任何副作用。討論從本文結(jié)果看，cp組心力衰竭各項指標的改善均優(yōu)于對照組，心律失常在cp組的減 少更為明顯，尤以對惡性心律失常的治療效果更佳。cp對心肌磷脂膜起穩(wěn)定作用

13、，其機制 為：(1)磷脂酶激活引起溶血磷酸甘油脂積聚，它們是細胞膜溶解的毒性產(chǎn)物，參與心律 失常的電生理作用，血外源性cp10mmol/l濃度即可抑制5匸核昔酸酶的活性，使溶血磷 酸廿油脂濃度下降，磷脂膜穩(wěn)定，是心電生理穩(wěn)定的基礎(chǔ)cb2； (2) cp有正負電荷，它與 磷脂膜兩極進行電交換，從而穩(wěn)定磷脂膜的兩極性，穩(wěn)定膜電位，增加自主心律，減少細胞 內(nèi)酶的漏出，抑制心律失常的發(fā)生41 o心力衰竭患者，其心肌細胞處于超負荷及能量饑餓狀態(tài)，而外源性cp則能進入心肌細 胞內(nèi)。在心肌代謝中，cp是一種最主要、最直接的供能物質(zhì)，內(nèi)源性cp廣泛分布于身體 各部分，90%在肌肉組織中，尤其址心肌6。但內(nèi)源性

14、cp量是極其有限的，故外源性 cp是解決心肌能量供應(yīng)的最根本問題。在cp的分子結(jié)構(gòu)中存在高能量的氮-磷鍵(氨基磷 酸鍵)，在肌肉靜息狀態(tài)卜'，氧化生成的atp與肌酸在cpk的催化卜'合成cp,而肌肉收 縮時又可使adp與cp合成atp,屬于可逆反應(yīng)，也稱為lohmam反應(yīng)：cp+adp©肌 酸4-atpo cp可在細胞各位點上提供能量：(1)在線粒體膜|、可隙，cp能運載能量；(2) 在胞漿膜，cp供應(yīng)離子通道能量；(3)在肌漿網(wǎng)內(nèi)cp供應(yīng)鈣離子通道能量；(4)在肌原 纖維，cp為肌動蛋白-肌球蛋白絲的滑行提供能量。cp也是一種運載物質(zhì)，從線粒體到細 胞質(zhì)，在能量的運

15、輸和分配中起到重要的作用7切。另外，cp還抑制prpp酶(磷酸核糖 焦磷酸酶)，增加核昔酸的新合成，從而使心肌細胞代謝得到改善，心肌細胞酸中毒得以緩 解，心力衰竭的代謝產(chǎn)物得以迅速清除，使心功能恢復(fù)和心律失常緩解，提高心力衰竭患者 的存活率。參考文獻1. sharov vg, afonskaya ni, ruda my, et al. protection of ischemic myocardium by exogenous phosphocreatine (neoton) . biochem med metab biol, 1986, 35(1) :1012. sharov vg, bes

16、krovnova nn, kryzhanovsky sa, et al. ultrastructure of purkinje cells in the subendocardium and false tendons in early experimental myocardial infarction complicated by fibrillation in the dog. virchows arch b cell pathol, 1989,57 (2) :1313. post ja, langer ga, opden kamp ja, et al. phospholipid asy

17、mmetry in cardiac sarcolemma. biochim biophys acta, 1988, 943 (2) :2564. konorev ea, medvedeva nv, jaliashvili iv, et al. participation of calciumions in the molecular mechanism of cardioprotective action of exogenous phosphocreatine. basic res cardiol, 1991, 86 (4) :3275. kapelko vi, saks va, novik

18、ova na, et al. adaptation of cardiac contractile function to conditions of chronic energy deficiency. j mol cell cardiol, 1989, 21 (suppl 1) :796. kapelko vi, kupriyanov w, novikova na, et al.the cardiac contractile failure induced by chronic creatine and phosphocreatine deficiency j mol cell cardio

19、l, 1988, 20 (6) :4657. kubler w, dietz r, maurer w, et al. metabolic aspects of compensatory mechanisms in cardiac failure. g ital cardiol, 1984, 14 (9) :6788. nedoshivin ao, perepech nb. neoton (exogenic phosphocreationine) in combined therapy of chronic cardiac failure. klin med(mosk), 1996, 74(9)

20、:459. wallimann t, schnyder t, schlegel j, et al. subcellular compartmentation of creatine kinase isoenzymes, regulation of ck and octametric structure of mitochondrial ck important aspects of the phosphoryl-creatine circuit.prog clin biol res, 1989, 315 (2) :158引自：蚌埠醫(yī)學院學報1999年11月第24卷第6期磷酸肌酸治療充血性心力衰

21、竭的臨床觀察吳蔚張湘蘭】高寧2（1 沈陽醫(yī)學院附屬二院，沈陽110002; 2 沈陽客運集團職工醫(yī)院）目的：觀察磷酸肌酸輔助常規(guī)抗心衰藥物治療充血性心力衰竭（chf）的療效。方法：隨機對照比較40例充血性心力衰竭（chf）患者（治療組、對照組各20例），在常 規(guī)治療基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸（cp）的療效。結(jié)果：cp組治療后心功能分級改善總有效率為95%, lvef明顯增加，lvesd、lvedd減小，與對照組比較有統(tǒng)計學意義（pv0.01）。 結(jié)論：chf患者在常規(guī)抗心衰藥物治療的同時靜脈加用cp具有顯著改善心功能的作用。 關(guān)鍵詞磷酸肌酸充血性心力衰竭療效我們近年來使用心肌能量代謝藥物磷酸肌酸治療心

22、衰，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如 下：資料與方法1. 病例選擇：我院循環(huán)內(nèi)科19987999年住院確診為充血性心力衰竭患者40例，隨機分為磷酸肌 酸組（cp組）20例，男11例，女9例；平均年齡60±12.5歲，平均病程6.4±2.8年, 其中冠心病11例，高心病合并冠心病3例，擴張型心肌病2例，風心病4例。按紐約心 臟學會（nyha）心功能分級：皿級6例，iv級14例。對照組20例，男8例，女12例; 平均年齡61±8.1歲，平均病程5.7±3,0年；其中冠心病10例，高心病合并冠心病1例, 擴張型心肌病4例，風心病5例。心功能（nyha） di級5例，i

23、v級15例。兩組患者的平 均年齡和心功能級別間無顯著差異。2. 方法：對照組：給予常規(guī)抗心衰藥物（洋地黃、利尿劑及血管擴張劑）。cp組：在常規(guī)抗心衰藥物治療的同時，每天給予磷酸肌酸lg溶于6ml注射用水，2 次/日，靜推（每次靜推時間超過2分鐘）。兩周為一療程。試驗過程中盡量保證兩組藥物 治療劑量的可比性。3. 觀察指標：心衰癥狀及體征的變化；心功能級別改變；40例患者在試驗前和治 療兩周后均接受了超聲心動圖檢查；治療前、后常規(guī)監(jiān)測血、尿常規(guī)，肝、腎功能。4. 療效判斷標準：以心功能分級作為標準，心功能改善u級以上者為顯效，改善i級者為 有效，無改善或惡化者為無效。5. 統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)均

24、采用平均數(shù)士標準差（x±s）表示。等級資料間比較采用ridit分析法，治 療前后各指標變化的比較采用配對的t檢驗，兩組間治療前、后各指標變化的比較采用未配 對的t檢驗。結(jié)果1. 臨床癥狀及體征的改善：cp組用藥兩周后有19例患者心衰癥狀、體征明顯改善，而 對照組僅12例患者有改善，兩組間比較有顯著差異（pv0.05）。2. cp組與對照組療效對比：見表1cp組顯效者8例，有效者11例，無效者1例。而對照組中顯效2例，有效10例， 無效8例。兩組經(jīng)ridit分析差異有統(tǒng)計學意義（pv0.01）。表1 cp組與對照組療效對比（例%）組別詁效有效無效總有效（%）"值cp 組(2

25、20)811119(95)0. 3s對照組（n= 20）21()812(60)0.62注：二組療效比較經(jīng)rid讓分析pv0.01。3.血流動力學改善情況：見表2治療前左室射血分數(shù)（lvef）、左室舒張末直徑（lvedd）、左室收縮末直徑（lvesd） 二組間比較p>0.05,提示兩組治療前血流動力學指標無顯著差異。cp組治療后lvef增 加非常顯著（pv0.01）, lvesd減少顯著（pv0.05）。而對照組治療后僅lvef明顯增 加（pv0.05）, lvesd、lvedd無統(tǒng)計學差異（p>0.05）。治療后兩組間對比有統(tǒng)計學 顯著差異（p<0.01）o鞋 cp組較對照組

26、具有更顯著增加lvef,降低lvesd、lredd 的功能。表2 cp組與對照組治療前后血流動力學變化的比較（,t±.s）cp組對照組治療前治療后洽療前治療后lvef(%) 344±38 455±7. 1 “33.x±4. 137. 4±5.«*lvei)i)( mm) 60. 9± 5.1 544±43_°61. 1±4.059.5±5.4lv esd( mm) 41. 6± 5.8 37. 1±48“"42.3±4.9412±45注

27、：治療前后配對t檢驗*p<0.01, *p<0.05,治療后二組間t檢驗 pv0.01。4. 兩組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及肝、腎功能異常。 討論近年來隨著對心力衰竭發(fā)生、發(fā)展機制的研究不斷深入，已經(jīng)證實：心肌能量代謝障礙 在心衰時心肌內(nèi)生物化學的改變中占有重要地位lb2|o心肌缺血時，心肌能量的產(chǎn)生利用不 足，導(dǎo)致細胞功能障礙，造成心肌收縮和舒張功能受損，從而發(fā)生心力衰竭lb 36,o右資料 顯示，cp可穿透細胞膜，在細胞內(nèi)線粒體、胞漿膜、肌漿網(wǎng)及肌原纖維中存在并釋放atp。 對于心臟，其細胞內(nèi)cp的水平對心肌的活動及收縮很重要，在心衰、缺血的心臟病人中其 心室內(nèi)磷酸肌酸水平

28、的下降顯著高于atp水平的降低，即cp/atp比值低于正常，且與心 衰程度成正比。所以提供外源cp參與缺血心肌的能量供應(yīng)是解決缺血心肌供能中最根本的 問題。在cp的分子中存在一高能量的氫磷鍵（氨基磷酸鍵）。該鍵水解可釋放約 10500cal/mol的熱量，在細胞中cp釋放能量可更大，超過12000cal/mol。90%的cp 存在肌肉組織中，尤其是心肌中。心肌細胞的能源是以高能磷化物的方式儲存在cp中。心 肌缺血時，cp為最主要最直接的供能物質(zhì)。cp可直接滲透至心肌細胞內(nèi)，為na+-k+-atp 泵與c/+泵供能，并使細胞內(nèi)ca2+m利進入血漿，同時為肌動蛋白肌球蛋白的滑行提供 能量，使心肌收

29、縮力迅速恢復(fù)，糾正心衰。此外，外源性cp可通過各種途徑維持atp水 平，使氧自由基生成減少，增加膜穩(wěn)定性，使心肌細胞免受氧自由基的損害彳，7。從人和動物實驗研究表明，靜脈用cp能提高心肌高能磷酸化合物的水平和能量儲備， 對缺血性心肌病患者有提高運動耐受性、改善臨床心功能、誠少室性心律失常、改善心肌缺 血的作用8121o本試驗通過組間對比研究，進一步證實在臨床治療中chf患者在常規(guī)抗心衰藥物治療 下靜脈加用cp具有明顯的臨床血流動力學效應(yīng)，改善病人的臨床癥狀和客觀體征，改善臨 床心功能(nyha獗)，降低左室收縮末期直徑及左室舒張末期直徑，顯著增加左室射血 分數(shù)。參考文獻1. kata am.

30、metabolism of the failing heart. cardioscience, 1993, 4(4):199-203.2. saks va, strumia e. phosphocreatine mocular and cellular aspets of the mechanism of cardioprotective action curr ther res, 1992, 53:5855983. conway ma, allis j, ouewrkerk r et al. detection of phospho-creatine to atp ratio in fail

31、ing hypertrophied human myocardiumby 32 magnetic resonance spectoscopy. lancet, 1992, 338:973-978.4. hardy cj, weiss rg, bottomley pa, et al. altered myocardial high energy phosphatemetabolites in patients with dilated car-diomyopathy. am heart j, 1991, 122:795-801.5. neubauer s, hern m, pabsr t, et

32、 al contribution of 31p-mag-netic resonance spectroscopy to understanding of dilatod heart muscle disease. eur heart j, 1995, 16 (suppl 0) :u5118.6. neubauers s, krahe t, schindler k et al. 31p magnetic resonance spectroscopy in dilated cardiomyopathy and coronary artery disease altered cardiac high-energy phosphate metabolism in heart failure. circulation, 1992, 86 (6) :18101818.7. sergio f, linzia c, fibrazio