醫(yī)療守法執(zhí)業(yè)專項執(zhí)法行動檢查表

1、醫(yī)療機構(gòu)暗訪檢查情況登記表檢查內(nèi)容 機構(gòu)名稱機構(gòu)許 可情況醫(yī)護資 質(zhì)情況執(zhí)業(yè)范圍情況醫(yī)護師 資質(zhì)公 示情況日常監(jiān) 管情況假劣藥 品情況消毒隔 離情況垃圾處 理情況備注機構(gòu)人員日期:縣（市、區(qū)）填表說明：機構(gòu)許可情況填寫 無（沒有或已過期）、有（在有效期內(nèi)）、過期未發(fā)證；醫(yī)護資質(zhì)情況填寫 百分數(shù)，分母為檢查的醫(yī)護總?cè)藬?shù)，分子為有醫(yī)護資格證書人數(shù)；執(zhí)業(yè)范圍情況中機構(gòu)里填寫正常（執(zhí)業(yè)）或超范圍（并將超范圍項目直接標注在備注欄），人員里填寫百分數(shù)，分母為檢查的醫(yī)護人數(shù),分子為在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)人數(shù)（超范圍執(zhí)業(yè)人員情況直接標注在備注欄）；醫(yī)護師資質(zhì)公示情況填寫 百分數(shù)，分母為檢查的醫(yī)護總?cè)藬?shù)，分子為公示的

2、人數(shù)；日常監(jiān)管情況通過詢問醫(yī)護人員和檢查當年的監(jiān)督意見書或處罰決定書的方法檢查一份以上，直接填寫合格或者不合格；假劣藥品、消毒隔離和垃圾處理情況直接填寫合格和不合格，不合格原因填寫在備注欄，如備注欄不夠用可以在本頁背面書寫。縣醫(yī)院為必查單位，其他單位根據(jù)工作情況盡量選擇多種類型如中醫(yī).口腔.民營.社區(qū)（村所）等，數(shù)量五家，結(jié)合實際情況可以適當增加。檢查為暗訪，發(fā)現(xiàn)無證的嚴重違法情況可以直接與當?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機 構(gòu)聯(lián)系并交由當?shù)靥幚?，必要時可以督辦或直接查辦。醫(yī)療機構(gòu)檢查情況登記表市日期：檢查內(nèi)容 機構(gòu)名稱機構(gòu)許 可情況醫(yī)護資 質(zhì)情況執(zhí)業(yè)范圍情況醫(yī)護師 資質(zhì)公 示情況日常監(jiān) 管情況假劣藥 品情況消毒

3、隔 離情況垃圾處 理情況備注機構(gòu)人員填表說明：機構(gòu)許可情況填寫 無（沒有或已過期）、有（在有效期內(nèi)）、過期未發(fā)證；醫(yī)護資質(zhì)情況填寫 百分數(shù)，分母為檢查的醫(yī)護總?cè)藬?shù)，分子為有醫(yī)護資格證書人數(shù)；執(zhí)業(yè)范圍情況中機構(gòu)里填寫正常（執(zhí)業(yè)）或超范圍（并將超范圍項目直接標注在備注欄），人員里填寫百分數(shù)，分母為檢查的醫(yī)護人數(shù)，分子為在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)人數(shù)（超范圍執(zhí)業(yè)人員情況直接標注在備注欄）；醫(yī)護師資質(zhì)公示情況填寫 百分數(shù)，分母為檢查的醫(yī)護總?cè)藬?shù)，分子為公示的人數(shù)；日常監(jiān)管情況通過詢問醫(yī)護人員和檢查當年的監(jiān)督意見書或處罰決定書的方法檢查一份以上，直接填寫合格或者不合格；假劣藥品、消毒隔離和垃圾處理情況直接填寫合格

4、和不合格，不合格原因填寫在備注欄，如備注欄不夠用可以在本頁背面書寫。在市本級檢查為抽查，由當?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)陪同，檢查單位要包括市醫(yī)院.中醫(yī)院、美容整形類醫(yī)療機構(gòu).民營個體醫(yī)療各機構(gòu)，之外再任選一家醫(yī)療機構(gòu)。發(fā)現(xiàn)無證的嚴重違法情況可以直接交由當?shù)靥幚?，必要時可以督辦或直接查辦。餐飲具集中消毒單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查表單位名稱：工商營業(yè)執(zhí)照注冊號：工商注冊地址：實際生產(chǎn)地址：法定代表人/負責人：職工總數(shù)： 日產(chǎn)量（件）：項目具體要求檢查結(jié)果不合格原因合格不合格選址要求不得建于居民樓內(nèi)遠離露天垃圾堆、糞坑、污水池、非水 沖式廁所等污染源30米以上布局要求符合工藝流程，按清洗消毒流程設(shè)置回 收粗洗間（區(qū)）、清

5、洗消毒間（區(qū)）、包 裝間（區(qū)）、成品間、包材間生產(chǎn)場所（包括清洗、消毒、包裝）總 面積不小于200平方米使用的消毒產(chǎn)品符合國家有關(guān)規(guī)定人員要求從業(yè)人員持有有效健康證明出廠檢驗每批次消毒后餐飲具有出廠檢驗報告； 委托檢驗的，有委托檢驗協(xié)議書，并提 供批次委托檢驗報告包裝說明餐飲具獨立包裝上應(yīng)當標注餐飲具集中 消毒單位名稱、地址、聯(lián)系電話、消毒 日期及保質(zhì)期限等內(nèi)容。銷售記錄有進、出餐飲具的種類和數(shù)量、銷售單位 名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等記錄餐飲具集中消毒單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查表單位名稱：工商營業(yè)執(zhí)照注冊號：工商注冊地址：實際生產(chǎn)地址：法定代表人/負責人：職工總數(shù)： 日產(chǎn)量（件）：項目具體要求檢查結(jié)

6、果不合格原因合格不合格選址要求不得建于居民樓內(nèi)遠離露天垃圾堆、糞坑、污水池、非水 沖式廁所等污染源30米以上布局要求符合工藝流程，按清洗消毒流程設(shè)置回 收粗洗間（區(qū)）、清洗消毒間（區(qū)）、包 裝間（區(qū)）、成品間、包材間生產(chǎn)場所（包括清洗、消毒、包裝）總 面積不小于200平方米使用的消毒產(chǎn)品符合國家有關(guān)規(guī)定人員要求從業(yè)人員持有有效健康證明出廠檢驗每批次消毒后餐飲具有出廠檢驗報告； 委托檢驗的，有委托檢驗協(xié)議書，并提 供批次委托檢驗報告包裝說明餐飲具獨立包裝上應(yīng)當標注餐飲具集中 消毒單位名稱、地址、聯(lián)系電話、消毒 日期及保質(zhì)期限等內(nèi)容。銷售記錄有進、出餐飲具的種類和數(shù)量、銷售單位 名稱、地址、聯(lián)系人

7、、聯(lián)系電話等記錄醫(yī)療專項執(zhí)法行動及相關(guān)工作開展情況 檢查登記表市（州）衛(wèi)生局日期：醫(yī)療專項執(zhí)法行動有關(guān)情況1、專項行動方案：有無2、專項行動信息上報：期3、開展督導檢查：方案有無4、專項行動總結(jié)：有無總結(jié)或通報有無5、專項行動成效：案件數(shù)量6、專項行動宣傳情況：報紙雜志份取締或吊銷電視廣播次7、執(zhí)法案卷抽查情況：程序完整證據(jù)有效證據(jù)充分合議有針對性適用法律得當行政處罰合理是否存在違法行為處理不完整的情況書寫工整清晰，使用法言法語 其他相關(guān)工作開展情況1、衛(wèi)生監(jiān)督重點監(jiān)督檢查工作方案：有無總結(jié)：有無2、“餐飲具集中消毒單位專項檢查”工作情況方案：有無總結(jié)：有無3、“仿冒藥品”工作情況總結(jié)：有無4

8、、打擊“兩非”工作情況總結(jié)：有無5、打擊“黑心棉”工作情況總結(jié)：有無醫(yī)療機構(gòu)守法執(zhí)業(yè)專項執(zhí)法行動及相關(guān)工作檢查評估分組及人員名單第一組長春、通化、白山姓名單位職務(wù)性別電話周振元省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督處處長巍省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督處干部長杰省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所春雨吉林市衛(wèi)生監(jiān)督所監(jiān)督四科副科長元延邊州衛(wèi)生監(jiān)督所科長繼偉遼源市衛(wèi)生監(jiān)督局醫(yī)療科科長華龍長白山衛(wèi)生監(jiān)督所科長機第二組吉林、延邊、遼源、管委會姓名單位職務(wù)性別電話李凱省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所副所長杰省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所洋四平市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所科員權(quán)白城市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療采供血科科長雪梅松原市生局上生監(jiān)督所科長機第三組四平、松原、白城姓名單位職務(wù)性別電話王樹東省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督處副調(diào)研員亞杰省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所文畏長春市衛(wèi)生監(jiān)督所傳染病監(jiān)督科科長剛通化市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所科長磊白山市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所男13500