腹腔鏡：從“小窗口”看“大世界”

1、腹腔鏡：從“小窗口”看“大世界”-胃癌的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)也被稱為“鑰匙孔手術(shù)?！鳖櫭剂x，手術(shù)可在0.5cm1.0cm “鑰匙孔”大小的切口中完成。這是如何做到的呢，腹腔鏡是位“大功臣“。將腹腔鏡探入后，通過攝像頭將腹腔內(nèi)的圖像清晰地傳輸?shù)斤@示器上，醫(yī)生一邊看電視屏幕，一邊通過腹壁小洞插入微小器械操作。腹腔鏡下的胃癌根治術(shù)有手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)及全腹腔鏡下的胃癌根治手術(shù)。先來簡單介紹一下這幾種手術(shù)方式：手助腹腔鏡手術(shù)的基本方法是在患者腹壁作一切口，術(shù)者經(jīng)密封裝置將手從此切口伸入腹腔協(xié)助腹腔鏡手術(shù)，完成胃癌根治。因為需要一只手在腹腔里“幫助”。所以切口一般不會太??；腹腔

2、鏡輔助胃癌根治是指在腔鏡下完成胃癌根治淋巴結(jié)清掃后，在上腹正中作一4cm6cm長的輔助切口，經(jīng)此切口取出標(biāo)本并完成消化道的重建；全腔鏡下的胃癌根治手術(shù)是所有的手術(shù)步驟都是在腔鏡下完成如切除、淋巴結(jié)清掃及消化道重建，這種手術(shù)腹壁沒有明顯的手術(shù)切口，愈合后幾乎沒有手術(shù)瘢痕。與傳統(tǒng)手術(shù)“殊途同歸”腹腔鏡開胃癌能開干凈嗎？這是人們最關(guān)心的問題。腹腔鏡技術(shù)于1997年第一次應(yīng)用于胃癌根治，經(jīng)過近20年的不斷積累，胃癌的腹腔鏡根治術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟。在亞洲日本、韓國等胃癌高發(fā)國家，腹腔鏡胃癌根治已成為常規(guī)手術(shù)，在英國、法國、意大利、瑞典等國家腹腔鏡胃癌手術(shù)也越來越多受重視。原則上講，腹腔鏡只是一種技術(shù)

3、手段，并未改變外科治療原則。無論腹腔鏡胃癌根治還是傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術(shù)，都是要達(dá)到胃癌根治的目的，即保證腫瘤及周圍組織的切除；具有足夠的切緣；進行合理的淋巴結(jié)清掃；完成消化道重建。只是達(dá)到這一目的的技術(shù)手段不同，所以腹腔鏡胃癌根治不存在所謂的“開不干凈”的問題。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)劣勢腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有諸多優(yōu)勢，具體來講可分為以下幾種：（1）視野清晰、手術(shù)精細(xì)度高。由于腹腔鏡具有良好的放大作用（一般放大46倍），手術(shù)視野廣,鏡頭和器械幾乎可以進入腹腔任何一個角落，尤其對空間狹小、位置深在的淋巴結(jié)的清掃更具優(yōu)勢。（2）組織創(chuàng)傷小。傳統(tǒng)的胃癌根治在切除腫瘤的同時還要進行淋巴引流區(qū)域的清掃，充分暴

4、露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此手術(shù)切口往往需要足夠大，還需要用拉鉤持續(xù)牽拉，容易造成切口周圍軟組織的損傷，使得患者術(shù)后傷口疼痛比較明顯，很多病人即使使用鎮(zhèn)痛泵仍然感到疼痛難忍，切口疼痛持續(xù)時間長，部分患者術(shù)后數(shù)月仍感切口疼痛。另外大的手術(shù)切口本身就可以引起一些并發(fā)癥的發(fā)生，比如，切口脂肪液化、切口感染、切口裂開，切口疝。而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)只需在腹壁上戳幾個鑰匙孔大的口子，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷。患者術(shù)后疼痛不明顯，可以早期下床活動，傷口并發(fā)癥較少，腹腔鏡手術(shù)穿刺孔幾乎不會發(fā)生感染或脂肪液化。（3）機體的整體反應(yīng)輕。隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床的廣泛開展，對腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)研究也日益增多。大量的研

5、究結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后血清腎上腺皮質(zhì)激素水平明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人，說明腹腔鏡手術(shù)病人的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者。同時對細(xì)胞免疫以及體液免疫的研究也表明，腹腔鏡手術(shù)對病人免疫系統(tǒng)的影響明顯小于傳統(tǒng)開腹性手術(shù)。而且腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少，大部分病人手術(shù)過程及術(shù)后不需要輸血，也減少了輸血對患者免疫系統(tǒng)的影響，降低了由于輸血帶來的潛在風(fēng)險。（4）腫瘤種植率低。腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生在腹腔之外通過特殊的腹腔鏡器械進行操作，醫(yī)生的雙手不直接接觸腫瘤，減少了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能。（5）手術(shù)并發(fā)癥少、恢復(fù)快。腔鏡手術(shù)病人的疼痛輕微，可以早期下床活動，恢復(fù)飲食，減少了呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，深靜脈血

6、栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在腹腔密閉的狀態(tài)下進行，醫(yī)生雙手不會進入患者腹腔，對臟器的干擾較小，很少出現(xiàn)術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。（6）不影響美觀。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切口大，切口皮膚疤痕就像一條蜈蚣一樣位于上腹部正中。影響美觀，給患者，特別是年輕女性患者心理帶來了嚴(yán)重的不良影響，部分患者甚至因此產(chǎn)生社交恐懼癥，對公共泳池、公共浴室更是敬而遠(yuǎn)之。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)使這一問題得到了很好的解決，腹腔鏡手術(shù)腹壁戳孔小而隱蔽，愈合后基本不影響美觀。（6）腫瘤根治更徹底。淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的重點和難點。微創(chuàng)手術(shù)是否可以達(dá)到傳統(tǒng)開腹性手術(shù)同樣的根治效果，這是人們最關(guān)心的問題。微創(chuàng)手術(shù)并不是意味著縮小手術(shù)范

7、圍。正如我們前面講到的腹腔鏡的電視圖像系統(tǒng)可以將手術(shù)的視野放大46倍，整個手術(shù)過程都是在直視下用超聲刀精細(xì)解剖完成，清掃更徹底。開腹手術(shù)的所有無瘤原則在腹腔鏡手術(shù)中同樣嚴(yán)格遵循。研究結(jié)果表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)完全可達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)開腹手術(shù)的清掃效果。在手術(shù)費用方面，腹腔鏡手術(shù)則不占優(yōu)勢，由于全腹腔鏡下的胃癌根治必須使用一些一次性耗材，因此總體費用較普通開腹手術(shù)稍高。什么樣的患者適合腹腔鏡手術(shù)大部分胃癌患者都可接受腹腔鏡手術(shù)，但它也有一定的禁忌情況，如分期太晚的胃癌患者以及有腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)廣泛粘連的患者都不適宜接受腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。另外如果患者全身情況不良，有嚴(yán)重心，肺、肝、腎疾病，不能耐受手

8、術(shù)者，則無法接受腹腔鏡手術(shù)，當(dāng)然話又說回來，這一部分患者一般也無法耐受開腹胃癌根治手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術(shù)相比術(shù)前準(zhǔn)備基本相同，無需什么特別準(zhǔn)備。有一點需要強調(diào)的是，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)，只是降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并非完全避免它的發(fā)生，到目前為止世界上還沒有任何一種外科技術(shù)可以絕對避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，所以患者也要做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，以“平常心”對待。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的未來發(fā)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢已經(jīng)得到了普遍的肯定，但腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，目前主要在大的腫瘤中心開展。對于醫(yī)生而言，要做到“技術(shù)精通”并不容易，亟需一套統(tǒng)一的操作規(guī)范及建立專業(yè)的培訓(xùn)基地，這才有利于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的進一步普及，使更多有條件接受該術(shù)式的患者獲益。另外需要繼續(xù)研究開發(fā)針對腹腔鏡手術(shù)的相應(yīng)設(shè)備與器械，使這一術(shù)式更為簡單、便捷。專家預(yù)測腹腔鏡微創(chuàng)胃癌根治有望成為未來胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 本文作者，黃華