解讀歐洲高血壓指南

1、解讀最新07歐洲高血壓指南廣州軍區(qū)總醫(yī)院廣州軍區(qū)總醫(yī)院 俞宙俞宙 副主任副主任2007-10-22 專題講座專題講座高血壓患病與控制現(xiàn)狀高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹-阻滯劑合理應(yīng)用新視點鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點acei,arb合理應(yīng)用新視點主要內(nèi)容主要內(nèi)容31%18.8%14.35%高血壓患病率%1991年2002年全國患病人數(shù)約00.8中國40 歲17 萬人群8 年隨訪結(jié)果高血壓控制率僅為2007 esc/esh高血壓指南高血壓指南定義與分類定義與分類分類收縮壓（mmhg）舒張壓（mmhg）理想120和180和/或110單純收縮期高血壓（i

2、sh）140和1.7)糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式纖維蛋白原增高 靶器管受損情況靶器管受損情況左室肥厚（心電圖、超聲心動圖或x線）蛋白尿和或血漿肌酐濃度輕度升高160-177umoll（1.2-2.0mgdl）超聲或x線證實有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄 并存的臨床情況并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎臟功能衰竭（血肌酐濃度） 177umoll或2.0mgdl血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重癥高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫2007 es

3、c/esh高血壓指南高血壓指南初始降壓治療初始降壓治療血壓（血壓（mmhg）其他危險因素，其他危險因素，靶器官損害靶器官損害或疾病或疾病正常正常sbp120-129或或dbp80-84正常高限正常高限sbp130-139或或dbp85-891級高血壓級高血壓sbp140-159或或dbp90-992級高血壓級高血壓sbp160-179或或dbp100-1093級高血壓級高血壓sbp180或或dbp110無其他危險無其他危險因素因素?zé)o需干預(yù)無需干預(yù)無需干預(yù)無需干預(yù)改變生活方式，改變生活方式，數(shù)月后若血壓未數(shù)月后若血壓未控制則給予藥物控制則給予藥物治療治療改變生活方式，改變生活方式，數(shù)周后若血壓未

4、數(shù)周后若血壓未控制則給予藥物控制則給予藥物治療治療改變生活方式改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療12個危險個危險因素因素改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式，改變生活方式，數(shù)周后若血壓未數(shù)周后若血壓未控制則給予藥物控制則給予藥物治療治療改變生活方式，改變生活方式，數(shù)周后若血壓未數(shù)周后若血壓未控制則給予藥物控制則給予藥物治療治療改變生活方式改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療3個危險因素，個危險因素，代謝綜合征或靶代謝綜合征或靶器官損害器官損害改變生活方式改變生活方式改變生活方式，改變生活方式，可以考慮藥物治可以考慮藥物治療療改變生活方式改變生活方式藥物治療藥物治療改變

5、生活方式改變生活方式藥物治療藥物治療改變生活方式改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療糖尿病糖尿病改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式藥物治療藥物治療確診心血管確診心血管或腎臟疾病或腎臟疾病改變生活方式改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療journal of hypertension 2007;25:1105-1187 總體心血管危險的重要性 所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血

6、管危險進行分類； 治療方案的選擇依據(jù)初始危險水平； 建議將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加； 總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示，而年輕患者以相對危險（即與人群的平均危險相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好；2007 esc/esh高血壓指南：高血壓指南：單藥治療與聯(lián)合治療單藥治療與聯(lián)合治療 journal of hypertension 2007;25:1105-1187 選擇單藥低劑量兩藥低劑量聯(lián)合原藥足量換其他低劑量藥物原聯(lián)合藥物加至足量加第三種低劑量藥物2-3種足量藥物聯(lián)合單藥足量2-3種藥物足量聯(lián)合未獲得目標bp未獲得目標bpbp輕度升高，低/中危心血管風(fēng)險，常規(guī)目

7、標bpbp明顯升高，高/極高危心血管風(fēng)險更低目標bp2007 esc/esh高血壓治療指南：抗高血壓藥物的聯(lián)合治療journal of hypertension 2007;25:1105-1187 噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-受體阻滯劑ace抑制劑 受體阻滯劑實線表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明該藥有益。推薦聯(lián)合推薦聯(lián)合! !esc/esh 2003 guidelineesc/esh 2007 guideline實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益。實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明

8、此類藥物有益。 高血壓治療目標高血壓治療目標 主要治療目標 最大程度降低心血管疾病總體危險 治療策略 升高的血壓本身 所有相關(guān)的可逆性危險因素 降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身 5 5大類降壓藥物，可單獨大類降壓藥物，可單獨/ /聯(lián)合，起始聯(lián)合，起始/ /維持治療維持治療 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 ccbccb acei acei arb arb 阻滯劑阻滯劑代謝綜合征代謝綜合征/ /糖尿病的高危患者。糖尿病的高?；颊摺?受體阻滯劑，尤其是與利尿劑合用受體阻滯劑，尤其是與利尿劑合用高血壓治療目標 目標血壓水平目標血壓水平所有高血

9、壓患者至少降至所有高血壓患者至少降至140/90 mmhg以下，以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低如能耐受，還應(yīng)降至更低;糖尿病以及糖尿病以及高危或極高?；颊吒呶；驑O高?；颊咧辽俳抵林辽俳抵?130/80 mmhg以下以下; 對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者， 還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度;高血壓的患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹-阻滯劑合理應(yīng)用新視點阻滯劑合理應(yīng)用新視點 受體阻滯劑治療高血壓的合理性 如何解讀導(dǎo)致英國nice指南更改的主要循證依據(jù)？ 受體阻滯劑仍然能作為降壓治療的基礎(chǔ)用藥嗎？ 重新認識受體阻滯劑在降壓治療

10、中的地位：最新歐洲高血壓指南鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點acei,arb合理應(yīng)用新視點主要內(nèi)容主要內(nèi)容 - -阻滯劑是治療高血壓主要藥物阻滯劑是治療高血壓主要藥物l1970年以來廣泛用于治療高血壓l1984年jnc推薦（arch intern med 1984,144:1045）l18年來各權(quán)威機構(gòu)屢屢推薦 1993年美國jnc-v（arch intern med 1993, 153:154-183） 1997年美國jnc-vi（arch intern med 1997, 157:2413-2446） 1999年who/ish（j hypertens 1999, 17:151-183） 1999年

11、、2005年中國高血壓防治指南 英國，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南 2003 jnc，ecs指南kaplan nm. curr opin nephrol hypertens 1994高血壓的形成機制 - -受體受體阻滯劑治療高血壓的合理性阻滯劑治療高血壓的合理性l安全、有效、經(jīng)濟l符合血壓升高的機制l單用或與其他作用機制的抗高血壓藥物合用l尤其適用于伴勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者l臨床試驗和臨床使用證實其有效性和安全性 阻滯劑的藥理分類阻滯劑的藥理分類英文藥名英文藥名中文藥名中文藥名親脂程度親脂程度作用受體作用受體iv平均口服劑量平均口服劑量非選擇性非選擇性p

12、ropranolol普萘洛爾普萘洛爾high1, 2+40-180mg, bidtimolol噻嗎洛爾噻嗎洛爾high1, 250-40mg, bidsotalol索他洛爾索他洛爾low1, 2+1選擇性選擇性atenolol阿替洛爾阿替洛爾low1+25-100mg, qdbisoprolol比索洛爾比索洛爾moderate12.5-10mg, qdmetoprolol美托洛爾美托洛爾high1+50-100mg, qd-bidesmolol艾司洛爾艾司洛爾low1+1 選擇性選擇性carvedilol卡維地洛卡維地洛moderate1 1 23.125-50mg, bidlabetalol

13、柳胺芐心啶柳胺芐心啶low1 1 2200-800mg, bidesc expert consensus document. eur heart j 2004, 25(15):1342-1362 0246810121416發(fā)生首次事件的患者比例發(fā)生首次事件的患者比例 (%)心血管死亡、卒中、心肌梗死的聯(lián)合終點氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾life: 主要聯(lián)合終點主要聯(lián)合終點研究月份0612182430364248546066氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾 (n) 458844944414434942894205

14、41354066399238211854876校正后危險性下降校正后危險性下降 13.0%, p=0.021未校正危險性下降未校正危險性下降 14.6%, p=0.009dahlf b et al lancet 2002;359:995-1003.危險病人數(shù)依治療意愿依治療意愿life: 新診斷糖尿病新診斷糖尿病氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾阿替洛爾阿替洛爾 (n=3979)氯沙坦氯沙坦 (n=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危險性下降校正后危險性下降 25 %, p0.0

15、01未校正危險性下降未校正危險性下降 25 %, p0.001b. dahlf at the american college of cardiology, atlanta, ga, march 17-20, 2002.到達終點比率到達終點比率所有終點總結(jié)所有終點總結(jié)the area of the blue square is proportional to the amount of statistical information阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪更好芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點主要終點非致死性心梗非致死性心梗 (包括無痛性心梗包括無痛性心梗) + 致死性致死

16、性 chd次要終點次要終點非致死性心梗非致死性心梗 (不包括無痛性心梗不包括無痛性心梗) +致死性致死性 chd總體冠脈事件終點總體冠脈事件終點總體心血管事件和干預(yù)措施總體心血管事件和干預(yù)措施全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率致死性和非致死性腦卒中致死性和非致死性腦卒中致死性和非致死性心衰致死性和非致死性心衰3級終點級終點 無痛性無痛性mi不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛外周血管疾病外周血管疾病致命性心律失常致命性心律失常新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病新發(fā)腎功能損害新發(fā)腎功能損害事后分析事后分析 主要終點主要終點 + 冠脈血運重建冠脈血運重建心血管死亡心血管死亡 +

17、 心肌梗死心肌梗死 + 卒中卒中2.00未校正風(fēng)險比未校正風(fēng)險比 (95% ci)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.8

18、4 (0.76-0.92)氨氯地平氨氯地平 培哚普利更好培哚普利更好引起諸多爭議的一項引起諸多爭議的一項meta分析分析受體阻滯劑使卒中風(fēng)險增加受體阻滯劑使卒中風(fēng)險增加16v 瑞典lindholm的該項meta分析入選了20項臨床試驗（n127879), 比較受體阻滯劑和其他抗高血壓藥物。v 該項meta分析結(jié)果顯示，受體阻滯劑使腦卒中相對危險性增加16% （p0.009）。lancet 2005;366:15451553腦卒中受體阻滯劑其他藥物受體阻滯劑更好其他藥物更好引起諸多爭議的一項引起諸多爭議的一項meta分析分析受體阻滯劑使所有原因死亡增加受體阻滯劑使所有原因死亡增加3v 結(jié)果顯示，

19、受體阻滯劑的所有原因死亡相對危險性比其他降壓 藥物高3%（p0.14）。lancet 2005;366:15451553全因死亡率受體阻滯劑其他藥物受體阻滯劑更好其他藥物更好nice指南指南受體阻滯劑在原發(fā)性高血壓中的治療地位被嚴重動搖受體阻滯劑在原發(fā)性高血壓中的治療地位被嚴重動搖v 2006年6月英國臨床優(yōu)化研究所（nice）和高血壓學(xué)會（bhs）發(fā)布的2006年更新版成人高血壓管理指南（以下簡稱nice指南）指出，受體阻滯劑不再作為治療原發(fā)性高血壓的一線用藥，尤其對于55歲以上的老年患者。v nice指南提出該論點的主要臨床依據(jù)來自：life、ascot研究以及2005年10月發(fā)表在lan

20、cet的一項meta分析。lancet 2005;366:15451553nice指南指南受體阻滯劑不再作為一線用藥受體阻滯劑不再作為一線用藥acei：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，* 若患者不能耐受acei，可改用arb; ccb ：鈣通道阻滯劑；d：噻嗪類利尿劑。 55歲 55歲acei*acei*ccb 或 acei*dacei*ccb dccb 或 d增加：進一步的利尿劑治療（包括增加利尿劑劑量、換用其他利尿劑）或阻滯劑阻滯劑考慮尋求專業(yè)醫(yī)師的幫助。第一步第二步第三步第四步.uk/cg034. gl降壓治療，降壓治療，受體阻滯劑的黃金時代受體阻滯劑的黃金時代是否就此結(jié)

21、束？是否就此結(jié)束？lindholm-meta分析存在問題入選的20項研究中17項為阿替洛爾的臨床研究，僅3項為非阿替洛爾的臨床研究，從阿替洛爾臨床研究得到的結(jié)論,不能類推至其他的阻滯劑。2004年的meta分析結(jié)果提示，阿替洛爾在降血壓的同時,并不能減少心血管事件的發(fā)生率和病死率,阿替洛爾不宜作為抗高血壓研究的活性參照藥物 carlberg b, etc. atenolol in hypertension: is it a wise choice? lancet. 2004 ;364(9446):1684-9 不合理地剔除了maphy研究： 包括了3234例患者，關(guān)于美托洛爾與利尿劑比較預(yù)防高

22、血壓患者動脈粥樣硬化的研究。與利尿劑相比,美托洛爾治療顯著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的發(fā)生率。ascot-bpla研究是阻滯劑+利尿劑與acei+ccb兩種治療方案之間的比較，并非是阻滯劑與其他降壓藥之間的直接比較。阿替洛爾在高血壓治療中仍是一個阿替洛爾在高血壓治療中仍是一個明智的選擇嗎？明智的選擇嗎？ 基于薈萃分析的結(jié)果和阿替洛爾對其他心血管病癥的作用，阿替洛爾不再合適作為抗高血壓一線藥物和高血壓終點試驗的參照藥物。（bo carlberg, ola samuelsson, lars hjalmar lindholm lancet 2004） 但是，阿替洛爾不能代表其他的-阻

23、滯劑，武斷地將阿替洛爾的不良作用推廣到其它阻滯劑，顯然缺乏科學(xué)的根據(jù)v they may be in danger of “throwing out the baby with the bath water”. beevers dg (lancet published online october 18,2005）美托洛爾降壓的一級預(yù)防試驗（maphy） 多中心隨機、開放、對照、平行組研究 11國66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計，1987年終止） 3234例 4064 歲男性門診高血壓患者 美托洛爾組（平均174mg/d） 利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg/d） 治療目標

24、：dbp95mmhg（可加其他降壓藥） 隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）一級預(yù)防 - maphy利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時間，年5100累計死亡數(shù)90500累計死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時間，年5100wikstrand j et al jama 1988olsson g et al am j hypertens 1991危險性降低 22%危險性降低 30%一級預(yù)防 maphy致死性非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時間)冠脈事件累計事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險性降低 24%利

25、尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時間，年wikstrand et al, hypertension 1991;17;579-88 2006英國高血壓指南英國高血壓指南由于缺乏除阿替洛爾以外的其它由于缺乏除阿替洛爾以外的其它受體阻滯劑治療高血壓的研究資料，將從阿替受體阻滯劑治療高血壓的研究資料，將從阿替洛爾得出的結(jié)論推廣到所有的洛爾得出的結(jié)論推廣到所有的受體阻滯劑受體阻滯劑仍存擔(dān)憂仍存擔(dān)憂，指南制訂小組認為需要設(shè)計良好的，指南制訂小組認為需要設(shè)計良好的采用其它采用其它受體阻滯劑治療高血壓的臨床研究，來推翻目前的結(jié)論。受體阻滯劑治療高血壓的臨床研究，來推翻目前的結(jié)論。2007 esc

26、/esh高血壓指南高血壓指南對新近研究結(jié)果和對新近研究結(jié)果和meta分析應(yīng)謹慎解讀分析應(yīng)謹慎解讀v 對于兩項大型臨床試驗ascot 和life研究，最近一項meta分析 （瑞典lindholm 所著），以及nice指南中建議僅將受體阻滯 劑作為四線抗高血壓藥物的結(jié)論，都必須采取嚴謹?shù)膽B(tài)度。v life 和 ascot 研究設(shè)計均為早期使用聯(lián)合抗高血壓治療，因 此大多數(shù)隨機接受受體阻滯劑治療的患者 事實上接受了 受體阻滯劑噻嗪類藥物的聯(lián)合治療。v 采取類似聯(lián)合治療方案的allhat研究未發(fā)現(xiàn)預(yù)防卒中方面的劣 勢；在invest研究中，受體阻滯劑噻嗪對所有心血管事件 的保護作用與維拉帕米類似。v

27、ascot研究中受體阻滯劑噻嗪類藥物的聯(lián)合治療的不利結(jié) 果至少部分與該試驗中該治療方案的降壓幅度較小有關(guān)v 一項近期的meta分析顯示，與安慰劑相比，受體阻滯劑治療 顯著減少卒中發(fā)生journal of hypertension 2007;25:1105-1187 2007 esc/esh高血壓指南高血壓指南對新近研究結(jié)果和對新近研究結(jié)果和meta分析應(yīng)謹慎解讀分析應(yīng)謹慎解讀v 研究結(jié)果顯示一些抗高血壓藥物可能具有獨立于其降壓作用外的 特定保護作用（例如鈣拮抗劑對卒中和acei對冠脈事件的保護作 用），然而這些作用絕對小于降壓自身的主要保護作用。v 隨機對照試驗結(jié)果顯示，在同樣的降壓幅度下，不

28、同種類降壓藥 物治療的心血管事件發(fā)病率和死亡率之間的差異很小，因此強調(diào) 如下結(jié)論： 抗高血壓治療的臨床益處主要來自于降壓作用本身抗高血壓治療的臨床益處主要來自于降壓作用本身。journal of hypertension 2007;25:1105-1187 2007 esc/esh高血壓指南高血壓指南受體阻滯劑的推薦適應(yīng)證和禁忌證受體阻滯劑的推薦適應(yīng)證和禁忌證心絞痛心肌梗死后心力衰竭心動過速青光眼妊娠journal of hypertension 2007;25:1105-1187 優(yōu)先考慮使用：絕對或相對禁忌使用：絕對禁忌：哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（23度）相對禁忌：外周血管病變代謝綜合征糖耐量受損

29、運動員或參加激烈運動的患者慢性阻塞性肺病小結(jié) 交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護作用。 薈萃分析顯示，阿替洛爾在降低血壓的同時，對心血管事件患病率和病死率的影響不如其他降壓藥物，因此，一般不建議將其作為降血壓治療的首選用藥。 武斷地將阿替洛爾的研究結(jié)論推廣到所有的阻滯劑是缺乏科學(xué)證據(jù)的。 鑒于阻滯劑對心血管系統(tǒng)明確的保護作用，在獲得進一步研究證據(jù)之前，阻滯劑仍可作為高血壓患者藥物治療的選擇，尤其適用于有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動）及心力衰竭的患者。高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹-阻滯劑合理應(yīng)用新視點鈣

30、鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點阻滯劑合理應(yīng)用新視點acei,arb合理應(yīng)用新視點主要內(nèi)容主要內(nèi)容elveraelvera研究研究ccbccb逆轉(zhuǎn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)左室肥厚和和aceiacei類似類似journal of hypertension 2001, 19:3033090.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436ccbccbpreventprevent研究研究 n=27,478 observations.average baseline imt=0.95 mm.與安慰劑相比，與安慰劑相比，ccb可以減慢頸動脈粥樣硬化的進展可以減慢頸動脈粥樣硬化的進展normalis

31、e：ccb與冠狀動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化 安慰劑安慰劑(n=49)依那普利依那普利(n=40)ccb(n=47)01.62.02.4ccb在在黑人黑人中的降壓療效中的降壓療效 降壓藥物絕對降壓藥物絕對/ /相對禁忌癥相對禁忌癥 絕對禁忌證絕對禁忌證 相對禁忌證相對禁忌證 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑痛風(fēng)痛風(fēng)代謝綜合征代謝綜合征 糖耐量異常糖耐量異常 妊娠妊娠 - -阻滯劑阻滯劑哮喘哮喘房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(2/3(2/3度度) )外周動脈疾病外周動脈疾病 代謝綜合征代謝綜合征 糖耐量異常糖耐量異常 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病運動員和體力活動較多的患者運動員和體力活動較

32、多的患者 鈣拮抗劑鈣拮抗劑( (二氫吡啶類二氫吡啶類) )快速型心律失?？焖傩托穆墒СＰ乃バ乃?鈣拮抗劑鈣拮抗劑( (非二氫吡啶類非二氫吡啶類) )房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(2(2度或度或3 3度度) )心衰心衰 ace ace 抑制劑抑制劑妊娠妊娠 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥高鉀血癥 雙側(cè)腎動脈狹雙側(cè)腎動脈狹窄窄血管緊張素血管緊張素1(at1)1(at1)受體拮抗劑受體拮抗劑妊娠妊娠 高鉀血癥高鉀血癥 雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑腎衰腎衰 高鉀血癥高鉀血癥ccbccb擁有最多擁有最多的推薦聯(lián)合的推薦聯(lián)合! !esc/esh 2003 guidelinees

33、c/esh 2007 guideline實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益。實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益。 ccbccb的證據(jù)的證據(jù)ascot ccbccbacei vs. acei vs. 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑歐洲最大規(guī)模的高血壓研究:ascot-bpla ascot-bpla 所有終點總結(jié)所有終點總結(jié) 絡(luò)活喜 培哚普利更好阿替洛爾 芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點主要終點 non-fatal mi (incl silent) + fatal chd次要終點次

34、要終點non-fatal mi (exc. silent) +fatal chdtotal coronary end pointtotal cv event and proceduresall-cause mortalitycardiovascular mortalityfatal and non-fatal strokefatal and non-fatal heart failure3級終點級終點 silent miunstable anginachronic stable anginaperipheral arterial diseaselife-threatening arrhythm

35、iasnew-onset diabetes mellitusnew-onset renal impairment事后分析事后分析 primary end point + coronary revasc procscv death + mi + stroke2.00unadjusted hazard ratio (95% ci)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.

36、80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92)0.600.70 0.80 0.901.001.50 絡(luò)活喜絡(luò)活喜 培哚普利更好培哚普利更好阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪更好芐氟噻嗪更好 p value0.02830.00010.00010.00300.01620.00010.00010.02270.00150.00010.00560.00010.00190.00010.000

37、10.00550.00150.000260 years)年輕人 (60 years)女性男性左室肥厚（根據(jù)ecg or echo）無左室肥厚（根據(jù)ecg or echo）原先有血管病變原先無血管病變腎功能不全無腎功能不全有代謝綜合癥無代謝綜合癥所有病人所有病人亞組人群全部心血管事件亞組人群全部心血管事件 “ascotascot研究為鈣拮抗劑（氨氯地平）起始治研究為鈣拮抗劑（氨氯地平）起始治療與傳統(tǒng)藥物起始治療的療效比較提供了新療與傳統(tǒng)藥物起始治療的療效比較提供了新信息。信息?！?“與傳統(tǒng)降壓方案相比，以為氨氯地平基礎(chǔ)與傳統(tǒng)降壓方案相比，以為氨氯地平基礎(chǔ)的降壓方案在更有效降壓的同時，顯著降低的降

38、壓方案在更有效降壓的同時，顯著降低卒中、心血管和全因死亡。卒中、心血管和全因死亡?！贝舜沃改系脑u價此次指南的評價15,313 randomised at 942 sites in 31 countries average follow up 4.2 years julius s et al. lancet. june 2004;363. ccb vs. arb 研究設(shè)計研究設(shè)計 month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72a 10 mg +hctz 25 mga 5 mga 10 mg +hctz 12.5 mga 10 mgv 80 mgv 160 mgv 160 mg +hctz 1

39、2.5 mgv 160 mg +hctz 25 mg絡(luò)活喜組絡(luò)活喜組v 160 mg +hctz 25 mg + free add-ona 10 mg +hctz 25 mg + free add-on纈沙坦組纈沙坦組篩選篩選隨機隨機end of treatment adjustment periodrolloverfromprevious therapy(92%) .目標目標 bp 65mm;新發(fā)前壁新發(fā)前壁q波波/lbbb; 再梗和陳舊性前壁再梗和陳舊性前壁q卡托普利卡托普利50 mg tid(n 2,700)氯沙坦氯沙坦50 mg qd(n 250,700)事件驅(qū)動事件驅(qū)動(目標：目標：

40、937例死亡事件例死亡事件)3 年年主要終點主要終點所有原因死亡所有原因死亡次要終點次要終點猝死或心臟復(fù)蘇猝死或心臟復(fù)蘇其它終點其它終點致命和非致命性致命和非致命性mi安全性和耐受性安全性和耐受性dickstein k et al. am j cardiol . 2001;87;766-71. optimaal: ami后卡托普利與氯沙坦的比較optimaaloptimaal 研究結(jié)果顯示在急性心肌梗死后心臟收縮功能失調(diào)的患者，氯沙坦50mg/d并與卡托普利50mg tid的發(fā)生事件一樣。 *or exposure 60 yrs; nyha iiiv; ef 40%未接受 acei/a ii

41、a*臨床終點臨床終點 (事件驅(qū)動事件驅(qū)動, 在兩年中發(fā)生在兩年中發(fā)生 510 死亡事件死亡事件)主要終點主要終點: 所有原因死亡所有原因死亡次要終點次要終點: 猝死猝死/心臟復(fù)蘇心臟復(fù)蘇其它終點其它終點: 所有原因死亡所有原因死亡/住院住院安全性和耐受性安全性和耐受性卡托普利卡托普利50 mg 3 tid*(n=1574)氯沙坦氯沙坦50 mg qd*(n=1578)氯沙坦心力衰竭存活試驗elite ii試驗設(shè)計adapted from pitt b et al lancet 2000;355:1582-1587 and data on file, msd.氯沙坦心力衰竭存活試驗elite i

42、i 試驗總結(jié)在左心室收縮功能異常的癥狀性心力衰竭患者：就以下研究終點，氯沙坦和卡托普利之間沒有統(tǒng)計學(xué)的顯著差異： 所有原因死亡 (主要終點) 心臟性猝死/心臟復(fù)蘇的聯(lián)合終點 (次要終點) 所有原因死亡/所有原因住院的聯(lián)合終點 (三級終點) 死亡、住院、與心力衰竭有關(guān)的試驗中止氯沙坦比卡托普利更易被患者所耐受，由不良事件引起的試驗中止在氯沙坦組顯著少于卡托普利組 (p60 歲歲 中風(fēng)家族史中風(fēng)家族史 男性男性 曾有曾有tia或中風(fēng)或中風(fēng)可治可治 高血壓高血壓62的中風(fēng)是由高血壓引起的中風(fēng)是由高血壓引起 糖尿病糖尿病 高脂血癥高脂血癥 肥胖肥胖 吸煙吸煙 房顫房顫35-45%中風(fēng)事件中風(fēng)事件心肌梗

43、死心肌梗死心力衰竭心力衰竭降壓達標減少心腦血管事件的降壓達標減少心腦血管事件的發(fā)生發(fā)生20-25%50% 2003 jnc7 左心室左心室重量指數(shù)的變化重量指數(shù)的變化 (%)0-5-10-15-20-25利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑ace抑制劑抑制劑*7%6%9%13%losartan intervention for endpoint reductionin hypertension study1多國，雙盲，雙模擬，隨機，活性治療對照多國，雙盲，雙模擬，隨機，活性治療對照的，平行組研究的，平行組研究1. dahlf b et al. lancet 2002;359:995-10

44、03. 執(zhí)行委員會執(zhí)行委員會主席主席: 共同主席共同主席:b. dahlf r. b. devereux77life: 相似的降壓效果061218243036424854研究月份405060708090100110120130140150160170180收縮亞舒張壓平均動脈壓mmhg阿替洛爾 145.4 mmhg氯沙坦 144.1 mmhg阿替洛爾 80.9 mmhg氯沙坦 81.3 mmhgdahlf b et al lancet 2002;359:995-1003.阿替洛爾 102.4 mmhg氯沙坦 102.2 mmhg血壓與基線的變化血壓與基線的變化(mmhg)devereux et

45、 al. current medical research and opinion. 2007, 23(2): 259-270life研究arb單藥治療8周后血壓下降顯著主要終點減少: 聯(lián)合cv事件危險的數(shù)目危險的數(shù)目氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾 (n)458844944414434942894205413540663992382118548761. dahlf b et al. lancet 2002;359:995-1003.危險性減少 = 與阿替洛爾相比的相對危險性.與阿替洛爾相比，cv死亡和心梗沒有

46、顯著的差異阿替洛阿替洛爾爾發(fā)生首次事件的病人百分比(%) 10121416024680642301218243648546066時間 (月)科素亞科素亞調(diào)整后的危險性減少13.0%, p = 0.021未調(diào)整的危險性減少14.6%, p = 0.009中風(fēng)，中風(fēng)，cv死亡和心梗的聯(lián)合死亡和心梗的聯(lián)合13%氯沙坦是唯一被大型隨機雙盲對照研究證實在同等降壓情況下，降低腦卒中危險優(yōu)于另一種抗高血壓藥物的arb科素亞科素亞阿替洛爾阿替洛爾月0612182430364248546066012345678dahlf b et al lancet 2002;359:995-1003.致死性和非致死性腦卒中致

47、死性和非致死性腦卒中發(fā)生首次事件的患者比例發(fā)生首次事件的患者比例(%)25%p=0.001life: 顯示氯沙坦顯著逆轉(zhuǎn)左肥-18-16-14-12-10-8-6-4-20cornell productsokolow-lyon自基線的平均改變自基線的平均改變 (%)氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾p0.0001dahlf b et al lancet 2002;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.0001life：氯沙坦減少新發(fā)房顫life: 阿替洛爾組新發(fā)房顫221例，10.1/1000病人年；氯沙坦組新發(fā)房顫150例，6.8/1000病人年 相對危險 0

48、.67 95% ci 0.55-0.83, p0.001j am coll cardiol 2005;45:712-9)life：氯沙坦減少新發(fā)房顫j am coll cardiol 2005;45:712-9)fogari r, et al j cardiovasc pharmacol 2006;47:4650氯沙坦隨訪（周）隨訪（周）氯沙坦氯沙坦+胺碘酮胺碘酮氯氯地平氯氯地平+胺碘酮胺碘酮無復(fù)發(fā)患者比例（無復(fù)發(fā)患者比例（%）log rank0.008抗高血壓藥物的選擇 降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。不

49、同類別降壓藥除降藥在安全性保證下的降壓能力。不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用低血壓外，有不同的其他作用 不同類降壓藥在某些方面的相對優(yōu)勢不同類降壓藥在某些方面的相對優(yōu)勢預(yù)防卒中：預(yù)防卒中：arbarb優(yōu)于優(yōu)于阻滯劑阻滯劑改善左心室肥厚：改善左心室肥厚：arbarb優(yōu)于利尿藥或優(yōu)于利尿藥或阻滯劑阻滯劑延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：aceiacei或或arbarb優(yōu)于其他類優(yōu)于其他類, acei, acei對對1 1型糖尿病、型糖尿病、arbarb對對2 2型糖尿型糖尿病防止腎損害有益。病防止腎損害有益。 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指

50、南(2004修訂本修訂本) schiller et al, 1999depablos velasco et al, 1998buter et al, 2000esmatjes et al, 2001lozano et al, 2001ersoy et al, 1999kosicka et al,1999lacouciere et al, 2000grinstein et al, 1999hortal et al, 1998fauvel et al, 1996erley et al, 1995bauer et al, 1995chan et al, 1995尿白蛋白 (mg/天）2型糖尿病1型糖

51、尿病腎移植高血壓n=29n=12n=9n=10n=40n=194n=103n=15n=18n=422n=14n=8n=40n=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦有效降低微量白蛋白尿在各種腎臟疾病中得到驗證chan jc et al am j nephrol 1997;17(1):72-80.bauer jh et al j hum hypertens 1995;9:237-243.erley cm et al clin nephrol 1995;43(s

52、uppl 1):s8-s11.schiller a et al nephrol dial transplant 1999;14(9):a63.grinstein et al am j kidney dis 1999;33(4):a28.lacourcire y et al kidney int 2000;58(2):762-769.kosicka t et al j hum hypertens 1999;13(suppl 3):s24.esmatjes e et al nephrol dial transplant 2001;16(suppl 6):1-4.buter h et al diab

53、etic med 2000; 17:550-552. (letters).de pablos velasco pl et al clin drug investi 1998;16(5): 361-370.fauvel jp et al j cardiovasc pharmacol 1996;28:259-263. hortal l et al transplant proc 1998;30(5):2127-2128ersoy a et al nephrol dial transplant 1999;14(9):a283.lozano et al nephrol dial transplant

54、2001;16(suppl 6):1-5.renaal研究：糖尿病腎病氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿shahinfar s, et al. expert opin pharmacother 2006; 7(5): 623-630月月蛋白尿與基線的變化蛋白尿與基線的變化%0122436486040200204035%p0.00131%p0.00139%p0.00135%p0.00129%p0.0013個月個月3.5年年1年年6個月個月安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療 科素亞科素亞 纈沙坦纈沙坦 厄貝沙坦厄貝沙坦 替米沙坦替米沙坦糖尿病腎病糖尿病腎病微量白蛋白尿微量白蛋白尿

55、無無 大量蛋白尿大量蛋白尿 無無 ，無顯著性差異無顯著性差異* esrd硬終點硬終點 無無 ，無顯著性差異，無顯著性差異* 無無 非糖尿病腎病非糖尿病腎病微量白蛋白尿微量白蛋白尿 無無 蛋白尿蛋白尿 無無 esrd硬終點硬終點 無無 無無 無無氯沙坦唯一經(jīng)大型臨床試驗證實唯一經(jīng)大型臨床試驗證實可顯著降低可顯著降低esrd危險的危險的arb*厄貝沙坦與對照組比較降低蛋白尿和厄貝沙坦與對照組比較降低蛋白尿和esrd無顯著性差異無顯著性差異 ：有大型隨機對照雙盲研究：有大型隨機對照雙盲研究 氯沙坦是唯一的被證實的能降尿酸的氯沙坦是唯一的被證實的能降尿酸的降壓藥物降壓藥物 機制機制:以一價陰離子形式存在，填充以一價陰離子形式存在，填充uat所所需的電荷與尿酸競爭需的電荷與尿酸競爭uat，抑制了尿，抑制了尿酸的重吸收，酸的重吸收，而其它的而其它的arb以二價形式存在。以二價形式存在。 小 結(jié) 1、esh/esc指南充分肯定了指南充分肯定了arb的臨床地位：的臨床地位：arb類藥物類藥物 可適用于高血壓合并心衰、心梗后、糖尿病腎病、蛋白尿、可適用于高血壓合并心衰、心梗后、糖尿病腎病、蛋白尿、微量蛋白尿、左室肥厚、心房顫動、代謝綜合征等多種心微