手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)制度與規(guī)范

1、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。 準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、 hcv 、hiv、梅毒抗體） 。2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務(wù)科，在病歷中詳細(xì)記錄。3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特

2、殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案。4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科備案。5. 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。7. 擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)安全

3、核查制度及流程1、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。3、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試

4、結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。（五）核查過程要求主持人唱讀。

5、4、 手術(shù)安全核查表由手術(shù)科室?guī)?，分別由查對主持人填寫、簽字。5、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行及時清點(diǎn)核查，手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完成手術(shù)清點(diǎn)記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄一式兩份，一份手術(shù)室留檔，一份歸入病歷。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、簽名等。5、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，

6、由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。10、手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互督促，對未按照上述規(guī)定實(shí)施手術(shù)安全核查的，將分別按50元/ 例扣發(fā)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。并予以院內(nèi)通報。11、 手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管，手術(shù)病歷無手術(shù)安全核查表視為不合格病歷（單項(xiàng)否決） ，將對主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。12、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交

7、接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方臨 床科 室核查有麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀） 、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀） 、 手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無核查有誤核查無誤核查有開 始 手 術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持（唱讀） 、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查無核查無實(shí) 施 麻 醉案，當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)

8、風(fēng)險評估制度。1.手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。2.醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。3.術(shù)前主管醫(yī)師、 麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。 必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，并囑患者或委托人簽字。 手術(shù)風(fēng)險評估分級超過nnis2級時， 應(yīng)及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進(jìn)行評估。4.病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家

9、屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。5.手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前 24h 手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。 由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。評估內(nèi)容如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）類手術(shù)切口（相對清潔切口）類手術(shù)切口（清潔 -污染手術(shù)）類手術(shù)切口（污染手術(shù)）麻醉分級（ asa分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (asa) 病情分級標(biāo)準(zhǔn)： i-級：p1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系

10、統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；p6：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3 小時內(nèi)完成組” ； “手術(shù)超過 3 小時完成組”屬急診手術(shù)在“”打“”。手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h 內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。手術(shù)風(fēng)險評估流程醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表科室：床號：姓名：住院號：日期：年月日擬實(shí)施手術(shù)名稱：1、手術(shù)切口清潔程度i 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0iii 類手術(shù)切口（清潔- 污染手術(shù)）1 手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/ 或尿道插管；患者沒有意識障礙

11、開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口ii 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）0 iv 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/ 或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級 (asa 分級) 3. 手術(shù)類別p1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病0 1. 淺層組織手術(shù)p2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病0 2. 深部組織手術(shù)p3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力1 3.

12、 器官手術(shù)p4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全1 4. 腔隙手術(shù)p5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人1 p6：腦死亡的患者1 麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時間t1：手術(shù)在 3小時內(nèi)完成0 隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染 - 淺層感染t2：完成手術(shù)，超過3小時1 術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險評估表對病人評估，內(nèi)容包括評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務(wù)科病情評估心理評估急診手術(shù)深層感染在與評價項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“”后，分值相加即可完成！巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度（分） +麻醉 asa分

13、級（分） +手術(shù)持續(xù)時間（分） = 分，nnis 分級： 0- 1-2- 3-手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程一、擇期手術(shù)或急診手術(shù)術(shù)前，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。? 二、經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。? 三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。 ? 四、患者到手術(shù)室前，責(zé)任護(hù)士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。? 五、手術(shù)病人確認(rèn)流程：1、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前一日或手術(shù)醫(yī)囑開出后用記號筆或棉簽蘸龍膽紫對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，以“”作為標(biāo)識標(biāo)志，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對手術(shù)部位。2、接病人時，手術(shù)室人員與病房護(hù)士共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。3、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對，特別是涉及左右側(cè)時，再次確認(rèn)