執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科復(fù)習(xí)指導(dǎo)腸道疾病一

1、第二十五單元   腸道疾?。ㄒ唬?#160;第一節(jié)  Crohn_病     Crohn病過去又稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性小腸結(jié)腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，本病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎癥性腸病(inflammatory boweldisease，IBD)。病變多見于末段回腸與鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，常呈節(jié)段分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。發(fā)病年齡以1530歲為多

2、，男女罹病近乎相等。本病在歐美較多見，且有增多趨勢(shì)，國內(nèi)以往認(rèn)為少見，但近年來各地時(shí)有報(bào)道。  一、病理改變    本病有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等一系列病理特征。病變同時(shí)累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者為最多見，略超過半數(shù)；只累及小腸者次之，主要在回腸，少見于空腸；局限在結(jié)腸者約占l0，以右半結(jié)腸為多見，但可涉及闌尾、直腸、肛門。病變?cè)诳谇弧⑹彻?、胃、十二指腸者少見。受累腸的病變分布呈節(jié)段性和正常腸曲的分界清楚。   (2324題共用備選答案) (2005) A病變主要位于回盲部B病變主要位于直腸和乙狀結(jié)腸C

3、病變多位于回腸遠(yuǎn)段D病變以全結(jié)腸彌漫性改變?yōu)橹鱁病變不可能位于空腸23腸結(jié)核答案：A(2003)24克羅恩病答案：C 25最有助于診斷克羅恩病的病理改變是A黏膜彌漫性炎癥     B黏膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤C(jī)隱窩膿腫           D干酪性肉芽腫E非干酪性肉芽腫  答案：E       在病變?cè)缙冢芾勰c段有粘膜充血、水腫，漿膜有纖維素性滲出物，相應(yīng)的腸系膜充血、水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫

4、大，組織學(xué)所見為全層性炎癥，腸壁各層水腫，以粘膜下層為最明顯，伴充血、炎性細(xì)胞浸潤、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生與淋巴管擴(kuò)張。隨著病變的發(fā)展，本病表現(xiàn)為全壁性腸炎。腸粘膜面有多數(shù)匍行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達(dá)肌層，并融合成竇道。有時(shí)見散在的炎性息肉。由于粘膜下層水腫與炎性細(xì)胞浸潤，使粘膜隆起呈鋪路石狀。受累腸段因漿膜有纖維索性滲出，常和鄰近腸段、器官或腹壁粘連。腸壁的肉芽腫性病變及纖維組織增生使腸壁皮革樣增厚、腸腔狹窄，其近端腸腔擴(kuò)張。腸系膜也增厚，淋巴結(jié)腫大變硬。腹膜粘連并有不規(guī)則腫塊。潰瘍可穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁而形成內(nèi)瘺或外瘺。組織學(xué)改變?yōu)槟c壁各層細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞、

5、漿細(xì)胞為主；腸壁或腸系膜淋巴結(jié)可見有診斷意義的非干酪性肉芽腫，其中心是類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及纖維結(jié)構(gòu)，但無干酪樣壞死，與結(jié)核結(jié)節(jié)不同。 2.女，10歲，腹瀉1年。體檢發(fā)現(xiàn)一肛瘺，結(jié)腸鏡示回盲部鋪路石樣改變，最可能的診斷是(2003)A.結(jié)腸癌B.潰瘍性結(jié)腸炎C.細(xì)菌性痢疾D.克羅恩病E.腸結(jié)核答案：D(2003)解析：瘺管形成更常發(fā)生于克羅恩病；結(jié)腸鏡示回盲部鋪路石樣改變?yōu)榉峡肆_恩病典型表現(xiàn)。 1.對(duì)Crohn病最有診斷意義的病理改變是(2002,2003)A.腸腺隱窩膿腫B.炎性息肉C.腸瘺形成D.腸壁非干酪性上皮樣肉芽腫E.腸系膜淋巴結(jié)腫大答案：D(2002,200

6、3) 協(xié)和習(xí)題診斷Crohn病的最有意義的病理改變（答案：C）A.全壁性炎癥B.匐行性溝槽樣潰瘍C.非干酪性肉芽腫D.干酪性肉芽腫E.多發(fā)性炎性息肉 二、臨床表現(xiàn) (一)腹痛  常位于右下腹或臍周，可為痙攣性陣痛，或持續(xù)性鈍痛，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或有腹腔內(nèi)膿腫形成。有時(shí)表現(xiàn)為全腹劇痛，同時(shí)有腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性腸梗阻引起。(二)腹瀉  病變腸段的炎癥、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良是腹瀉的主要原因。腹瀉初為間歇性。繼為持續(xù)性。糞便糊狀，一般無膿血或粘液；累及結(jié)腸下段或肛直腸者，則有粘液血便和里急后重。

7、60;協(xié)和習(xí)題Crohn病最常見的臨床表現(xiàn)是（答案：A）A.腹痛腹瀉B.高熱C.腸梗阻D.腹部腫塊E.肛門直腸周圍病變     (三)發(fā)熱  間歇性低熱或中等度熱常見，少數(shù)呈弛張高熱，伴有毒血癥。有時(shí)先出現(xiàn)發(fā)熱，后有腸道癥狀，可給診斷帶來困難。發(fā)熱系由腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。    (四)瘺管形成  潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處；外瘺則通向腹壁或肛周皮膚。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染而引起繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便

8、與氣體排出。    (五)腹塊  由于腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成，?？蓲械礁箟K，以右下腹與臍周為多見。腫塊邊緣一般不很清楚，質(zhì)地中度，有壓痛，因粘連而多固定。    (六)肛門直腸周圍病變  部分病人有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變?？上绕诖嬖诙嗄?，然后才出現(xiàn)腹部癥狀。    (七)全身性與腸外表現(xiàn)  嚴(yán)重患者有明顯消瘦，因慢性失血或鐵、葉酸缺乏可引起貧血，腸道持續(xù)喪失蛋白質(zhì)導(dǎo)致低清蛋白血癥，營養(yǎng)不良與缺鈣致骨質(zhì)疏松。急性發(fā)作與重癥

9、病人有水、電解質(zhì)平衡紊亂。兒童與少年患者常見生長發(fā)育障礙。腸外表現(xiàn)不如國外多見，可有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、血管炎、慢性活動(dòng)性肝炎或脾腫大等。并發(fā)癥以腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合征，偶可并發(fā)急性腸穿孔或大量便血。腸外并發(fā)癥有膽石癥，系膽鹽的腸內(nèi)吸收障礙，膽固醇比例相對(duì)增加而形成；也可有尿路結(jié)石，因脂肪吸收不良使腸內(nèi)草酸鹽吸收過多，并持續(xù)由尿路大量排出所致。直腸或結(jié)腸受累者有時(shí)可發(fā)生癌變。 74克羅恩病的最常見并發(fā)癥是(2005) A中毒性休克  B結(jié)腸大出血  C腸

10、梗阻  D急性腸穿孔  E癌變 答案：C解析：克羅恩病的常見并發(fā)癥是：腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、急性腸穿孔或腸出血（少見），其中以腸梗阻最常見。 三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查    (一)實(shí)驗(yàn)室檢查  貧血常見；活動(dòng)期周圍血白細(xì)胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；糞便隱血試驗(yàn)常呈陽性。    (二)X線檢查  小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查。可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等x線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過而

11、不停留該處，稱為跳躍征；鋇劑通過迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。由于腸壁深層水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離。(三)結(jié)腸鏡檢查  結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查，可見病變呈節(jié)段性(非連續(xù)性)分布，見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正常或增生呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。病變處多部位深鑿活檢有時(shí)可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。 86男性，35歲，1年來反復(fù)出現(xiàn)腹瀉，糞便糊狀。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變主要位于回腸末端，表現(xiàn)為多發(fā)的縱形潰瘍，潰瘍間粘膜正常，最有可能的診斷是(2005)  A結(jié)腸癌B

12、潰瘍性結(jié)腸炎C細(xì)菌性痢疾D克羅恩病E腸結(jié)核答案：D解析; 克羅恩病腸道病變特點(diǎn)是節(jié)段性分布，跳躍征。結(jié)腸鏡檢查特點(diǎn)是：縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。鋇灌腸特點(diǎn)是：腸道粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。         因?yàn)镃rohn病為腸壁全層性炎癥、累及范圍廣，故其診斷往往需要X線與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡直視下觀察病變，對(duì)Crohn病的早期識(shí)別、病變特征的

13、判斷、病變范圍及嚴(yán)重程度的估計(jì)較為準(zhǔn)確，且可取活檢，但只能觀察至回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時(shí)觀察范圍會(huì)進(jìn)一步受限。x線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)，特別對(duì)小腸病變性質(zhì)、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的方法。 協(xié)和習(xí)題依據(jù)WH0標(biāo)準(zhǔn)可疑診為Crohn?。ù鸢福篋）A.區(qū)域性腸道病變，粘膜呈鋪路石樣改變B.非連續(xù)性腸道病變，伴縱行潰瘍C.全層性炎癥性腸道病變伴腫塊及狹窄D.節(jié)段性腸道病變，縱行潰瘍E.非連續(xù)性腸道病變，全層性炎及非干酪性肉芽腫 協(xié)和習(xí)題依據(jù)WH0標(biāo)準(zhǔn)，可確診為Crohn病（答案：E）A.區(qū)域性腸道病變，粘膜呈鋪路石樣改變B.

14、非連續(xù)性腸道病變伴縱行潰瘍C.全層性炎癥性腸道疾病伴腫塊及狹窄D.節(jié)段牲腸道病變，縱行潰瘍E.非連續(xù)性腸道病變，全層性炎及非干酪性肉芽腫     四、診斷    (一)青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、間歇或持續(xù)性發(fā)熱等表現(xiàn)者應(yīng)疑及此病。    (二)x線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸，伴有節(jié)段性分布者，應(yīng)考慮本病的診斷。典型征象是腸腔狹窄、腸壁僵硬、粘膜皺襞消失呈線樣征，部分可有瘺管、息肉或梗阻征。    (三)結(jié)腸鏡直接觀察

15、0;  結(jié)腸和末段回腸粘膜慢性炎癥、鋪路石樣外觀、裂溝、潰瘍、腸腔狹窄等，有重要診斷價(jià)值。加之活組織檢查發(fā)現(xiàn)有非干酪性肉芽腫，且能排除有關(guān)疾病者，可以確診。世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變；腸粘膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；全層性炎性腸道病變，伴有腫塊或狹窄；結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫；裂溝或瘺管；肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。凡具備上述者為疑診；再加上之一者可以確診；如具有，再加上中的二項(xiàng)者，也可確診。確診的病人均需排除有關(guān)疾病。 五、鑒別診斷    應(yīng)包括下列疾?。?#160;   (一)腸結(jié)

16、核  多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核。病變部位主要也涉及回盲部，有時(shí)累及鄰近結(jié)腸，但不呈節(jié)段性分布管形成較少。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，抗結(jié)核藥物治療有效，可和Crohn病鑒別。在經(jīng)手術(shù)探查的病人，病變腸段與腸系膜淋巴結(jié)的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)于酪性肉芽腫，可見到結(jié)核桿菌，賴此獲得確診。    (二)潰瘍性結(jié)腸炎  鑒別要點(diǎn)詳后。    (三)急性闌尾炎  起病急，右下腹壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹瀉少見，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時(shí)需經(jīng)剖腹探查才能明確診斷。    (四)急性出血壞死性腸炎

17、60; 亦可呈節(jié)段性分布，但多以空腸病變?yōu)橹?。好發(fā)于兒童與青年，有地區(qū)性與季節(jié)性，·發(fā)病前常有不潔飲食或暴飲暴食史，便血多見，呈血水便或暗紅色糊樣便，有腥臭。病人的毒血癥明顯，病程較短，很少復(fù)發(fā)。    (五)盲腸癌  多在40歲以上，病程進(jìn)行性發(fā)展。有右下腹塊，其特點(diǎn)是質(zhì)堅(jiān)而有結(jié)節(jié)感。X線鋇劑灌腸檢查顯示盲腸充盈缺損。纖維結(jié)腸鏡和活組織檢查可獲確診。(六)其他  如血吸蟲病、各種感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸道淋巴瘤、放射性腸炎及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中亦需考慮。     六、治療&#

18、160; 處理原則是給予全身支持、控制癥狀維持緩解、防治并發(fā)癥。  (一)一般治療  有活動(dòng)性病變者宜臥床休息，給高營養(yǎng)低渣食物。病情嚴(yán)重者需暫禁食，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，采用胃腸外高營養(yǎng)治療，逐步過渡至口服飲食。腹痛可用阿托品或其他抗膽堿能藥物，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑。腹瀉可試用考來烯胺(choleslyramine)。貧血宜補(bǔ)充維生素B12葉酸或輸血。清蛋白過低者可輸清蛋白或血漿。為控制腸道繼發(fā)性感染，可選用廣譜抗生素、甲硝唑等。(二)氨基水楊酸制劑  該藥對(duì)本病有一定療效，特別在結(jié)腸Crohn病是首選藥物。用法參見“潰瘍性結(jié)腸炎”節(jié)。 協(xié)和習(xí)

19、題結(jié)腸Crohn病的首選治療藥物（答案：B）A.滅滴靈B.柳氮磺胺吡啶C.羥氨芐青霉素D.強(qiáng)地松E.硫唑嘌呤 【A3型題】共用題干(3132題)男性，29歲，右下腹痛，腹瀉2年，無粘液膿血便，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸呈節(jié)段性炎癥改變，有卵石樣外觀并多次活檢協(xié)和習(xí)題31如伴下列哪項(xiàng)可確診為Crohn?。ù鸢福篍）A.瘺管形成B.全層性炎癥C.縱行潰瘍D.肛門病變E.非干酪樣性肉芽腫協(xié)和習(xí)題32首先治療藥物是（答案：A）A.柳氮磺胺毗啶B.氟哌酸C.強(qiáng)的松D.氫化可的松保留灌腸E.甲硝唑保留灌腸     (三)腎上腺糖皮質(zhì)激素  適用于本病

20、的活動(dòng)期，對(duì)控制癥狀有效，特別在以小腸病變?yōu)橹骷坝心c外表現(xiàn)者效果較明顯。劑量為潑尼松30mg60mgd，病情緩解2周后遞減藥量至停藥。嚴(yán)重者可每日靜脈滴注氫化可的松200300mg，病情緩解后改用口服。病變以左半結(jié)腸為主者可用激素保留灌腸。但遠(yuǎn)期療效不定，不能防止復(fù)發(fā)。目前不主張用糖皮質(zhì)激素長期維持治療。    (四)免疫抑制劑  硫唑嘌呤，一般給15mg一2mg(kg·d)，分次口服，在體內(nèi)形成巰嘌呤(mercaptopurine)，發(fā)揮免疫抑制作用；也可口服巰嘌呤，劑量同上或略低。適用于慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的病人，療程約12年或更長，可使病

21、情改善或緩解。應(yīng)注意藥物副作用，包括胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。通常在持續(xù)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，用本藥聯(lián)合治療，則可減少二者的劑量與副作用。環(huán)孢素的應(yīng)用已有報(bào)道，但不作為常規(guī)治療。(五)手術(shù)治療  手術(shù)適應(yīng)證限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。一般采用病變腸段與相應(yīng)腸系膜、淋巴結(jié)病灶的切除。疑為闌尾炎而經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)本病者，不宜施行闌尾切除術(shù)，以免在術(shù)后發(fā)生瘺管。  第二節(jié)  潰瘍性結(jié)腸炎     潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的

22、直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)有腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重。病情輕重不等，多有活動(dòng)期與緩解期，呈反復(fù)發(fā)作慢性病程。        本病可發(fā)生在任何年齡，多見于2040歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。本病在我國比歐美少見，且病情一般較輕，但近年患病率似有所增加，重癥也有報(bào)道。一、病理改變；病變位于大腸，呈連續(xù)性、非節(jié)段性分布。多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸；少數(shù)可累及全結(jié)腸，偶見涉及回腸末段，有稱為“倒灌性回腸炎”。 73潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位是(2005)A空腸遠(yuǎn)

23、端B回腸遠(yuǎn)端C回盲部D橫結(jié)腸E直腸、乙狀結(jié)腸答案：E (1819題共用備選答案) (2001) A.空腸 B.末段回腸 C.回盲部 D.全結(jié)腸 E.直腸、乙狀結(jié)腸18.潰瘍性結(jié)腸炎的病變大多位于答案：E(2001)19.Crohn病的病變大多位于答案：B(2001) 協(xié)和習(xí)題潰瘍性結(jié)腸炎病變多位于（答案：E）A.全結(jié)腸B.回盲部C.回腸下段及升結(jié)腸D.橫結(jié)腸E.直腸及乙狀結(jié)腸 【B1型題】(3940題)A.病變多累及回腸末端及鄰近結(jié)腸B.病變多累及直腸及乙狀結(jié)腸C.病變主要累及回盲部D.病變主要侵犯橫結(jié)腸E.病變以空腸為主協(xié)和習(xí)題39Crohn?。ù鸢福篈）協(xié)和習(xí)

24、題40潰瘍結(jié)腸炎（答案：B） 病變?cè)缙谟姓衬浡匝装Y，可見充血、水腫與灶性出血，組織變脆，觸之易出血。粘膜與粘膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸及中性粒細(xì)胞浸潤。以后因腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細(xì)胞，即形成小的隱窩膿腫。如隱窩膿腫融合、潰破，粘膜即出現(xiàn)廣泛的淺小不規(guī)則潰瘍，逐漸融合形成大片潰瘍。因?yàn)榻Y(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者少見。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者的病變涉及全結(jié)腸，可發(fā)生中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁重度充血，腸腔膨大，腸壁變薄，潰瘍累及肌層甚至漿膜層，可并發(fā)急性穿孔。 3.潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.腹痛-便意-便后緩解

25、B.左下腹有壓痛C.常有腹脹D.易形成腸瘺E.可有發(fā)熱答案：D解析：潰瘍性結(jié)腸炎是粘膜或粘膜下炎癥，很少累及肌層故瘺管形成罕見。     結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉。粘膜因不斷破壞和修復(fù)，其正常結(jié)構(gòu)喪失，纖維組織增加，有腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等萎縮性改變。由于潰瘍愈合而瘢痕形成，粘膜肌層與肌層肥厚，使結(jié)腸變形縮短，結(jié)腸袋消失甚至腸腔狹窄少數(shù)病人并發(fā)結(jié)腸癌變以未分化型為多見，惡性程度高。預(yù)后較差。   二、臨床表現(xiàn)  (一)消化系統(tǒng)表現(xiàn)    

26、60; 1腹瀉  見于絕大多數(shù)患者黏液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)，多數(shù)為糊狀,重可至稀水樣病變局限在直腸者，鮮血附于糞便表面；病變擴(kuò)展至直腸以上者，血混于糞便之中。病變限于直腸或及乙狀結(jié)腸患者，除可有腹瀉、便血外，偶爾反有便秘。 5.潰瘍性結(jié)腸炎的大便最具特征的是A.水樣便B.粘液膿血便C.黃色稀糊樣便D.大便變細(xì)E.便秘答案：B解析：潰瘍性結(jié)腸炎患者腸粘膜糜爛潰瘍及炎癥滲出導(dǎo)致糞便呈粘液膿血狀。 13.典型潰瘍性結(jié)腸炎患者大便的特點(diǎn)是(2004)A.稀水樣便B.粘液便C.蛋花湯樣便D.糊狀便E.粘液膿血便答

27、案：E(2004)  2腹痛  輕型患者或在病變緩解期可無腹痛或僅有腹部不適。一般訴有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。 36230歲男性農(nóng)民，腹痛、腹瀉半個(gè)月，大便48次天，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見血液及黏液，患者無發(fā)熱，左下腹隱痛，大便鏡檢：WBC 1015個(gè)HP，RBC滿視野，該患者最可能的診斷是(2003)ZK)HTKA細(xì)菌性痢疾B腸傷寒合并腸出血C阿米巴痢疾D潰瘍性結(jié)腸炎E血吸蟲病HT答案：D解析：細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎均為粘液膿

28、血便；有腥臭味的黏液血便是阿米巴腸炎的特點(diǎn)。 協(xié)和習(xí)題女性，35歲，反復(fù)膿血便5年余，伴腹痛，有疼痛便意一便后緩解的規(guī)律，每日腹瀉45次，查體左下腹有壓痛，便細(xì)菌培養(yǎng)陰性，初步診斷為（答案：B）A.腸道功能紊亂B.潰瘍性結(jié)腸炎(中度)C.Crohn病D.腸結(jié)核E.結(jié)腸癌     3其他癥狀  可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。4體征  輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯鼓脹和壓痛。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。 &

29、#160;  (二)全身癥狀  一般出現(xiàn)在中、重型患者。中、重型患者活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。    (三)腸外表現(xiàn)  本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，包括：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)；骶骼關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病情變化無關(guān)。國內(nèi)報(bào)道腸

30、外表現(xiàn)的發(fā)生率低于國外。       (四)臨床分型  按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。    1根據(jù)病程經(jīng)過分型  初發(fā)型，指無既往史的首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；急性暴發(fā)型，少見，我國甚少報(bào)道，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。    2根據(jù)病情程度分型  參考Edwards和Truelove綜合分類

31、法，分型的標(biāo)準(zhǔn)為：輕型，腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈快，貧血無或輕，血沉正常；中型，介于輕型與重型之間，一般指腹瀉每日在4次及以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)；重型，腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體溫>377至少持續(xù)2天以上，脈搏>90次分，血紅蛋白75gL，血沉>30mmh，血清白蛋白<30gL，體重短期內(nèi)明顯減輕。    3根據(jù)病變范圍分型  可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎(結(jié)腸脾曲以下)、廣泛性或全結(jié)腸炎(病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上或全結(jié)腸)。病變并非從直腸連續(xù)擴(kuò)展而呈區(qū)域性分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎，罕見。

32、0;   4根據(jù)病期可分為活動(dòng)期和緩解期。    三、并發(fā)癥(一)中毒性巨結(jié)腸  中毒性巨結(jié)腸在國外可見于高達(dá)l5的患者，國內(nèi)則少見，僅約占25。多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥病人。結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片酊而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥預(yù)后很差，易引起急性腸穿孔。 2006-2-085女，32歲，有潰瘍性結(jié)腸炎病史，3天前出現(xiàn)膿血便，未行系

33、統(tǒng)治療。l天前又出現(xiàn)高熱、明顯腹脹。體格檢查：腹膨隆,明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱。x線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋形消失。此患者最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是A結(jié)核性腹膜炎B自發(fā)性腹膜炎C中毒性巨結(jié)腸D腸穿孔E腸梗阻答案：C解析：潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥包括：中毒性巨結(jié)腸；直腸結(jié)腸癌變；腸大出血、腸穿孔（極少見）。重癥或暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)由于病變累積腸壁肌間神經(jīng)叢，發(fā)生腸壁肌肉麻痹發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，表現(xiàn)為腹脹、腹痛，停止排氣、排便，腹部X線可顯示結(jié)腸擴(kuò)張、腔內(nèi)有大量積氣。  (1011題共用題干)(2003)男，30歲，黏液膿血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高熱。體檢：體溫39.

34、2，心率110次分，貧血貌，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失。10.該病人最可能的診斷是A.腸結(jié)核并發(fā)腸穿孔B.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸C.結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻D.腸易激綜合征E.克羅恩病答案：B(2003)解析：長期腹瀉，黏液膿血便，腹痛，應(yīng)考慮潰瘍性結(jié)腸炎，此患者為重型。重型潰瘍性結(jié)腸炎易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸。11.該患者不宜選做的檢查是A.血常規(guī)B.血沉C.免疫指標(biāo)測(cè)定D.鋇劑灌腸E.腹部B超答案：D(2003)解析：鋇劑灌腸可誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，易導(dǎo)致急性腸穿孔。 12.潰瘍性結(jié)腸炎患者容易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸的情況是(2004)A.重癥患者接受激素治療時(shí)B.重癥患者接受水楊酸柳氮磺胺

35、吡啶治療時(shí)C.重癥患者接受膽堿能受體拮抗劑時(shí)D.重癥患者接受抗生素治療時(shí)E.重癥患者接受全胃腸道外營養(yǎng)治療時(shí)答案：C(2004)解析：暴發(fā)型或重型患者多在低鉀、鋇灌腸、應(yīng)用抗膽堿藥物或阿片類制劑誘發(fā)。 協(xié)和習(xí)題潰瘍型結(jié)腸炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（答案：D）A.結(jié)腸假息肉形成B.結(jié)腸狹窄C.瘺管形成D.中毒性巨結(jié)腸E.肛門直腸周圍膿腫  共用題干(3638題)男性，30歲，粘液膿血便2年，下腹輕度疼痛，近日腹痛加重，高熱，衰弱。查體：消瘦，體溫39，心率ll0次/分，律整，肺部無異常，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失協(xié)和習(xí)題36選做下列哪項(xiàng)檢查最合適（答案：E）A.血細(xì)胞計(jì)數(shù)B.血沉C.心電圖D.腹部B超E.腹部x線平片協(xié)和習(xí)題37不宜做下列哪項(xiàng)檢查（答案：D）A.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)B.血沉C.血清a2球蛋白D.鋇劑灌腸E.腹部B超協(xié)和習(xí)題38最可能的診斷是（答案：B）A.腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻B.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸C.Crohn病D.腸痙攣E.大腸癌     (二)直腸結(jié)腸炎癥癌變  國外報(bào)告本病有5l0發(fā)生癌變，但國人的發(fā)生率較低。癌變主要發(fā)生在重癥病人、病變累及全結(jié)腸和病程漫長、反復(fù)活動(dòng)的患者。(三)其他并發(fā)癥  腸大出血在本病發(fā)生率約3。腸穿孔