廣東省排污許可證申請表

1、廣東省排污許可證申請表一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)深圳市眾恒世訊科技有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼78656978-3排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度°中心位置緯度°通信地址 深圳市光明新區(qū)公明街道將石石圍油麻崗工業(yè)區(qū)216號聯(lián)系電政編碼518106法定代表人昌立軍環(huán)保聯(lián)系人潘芳芳行業(yè)類別通訊行業(yè)排污種類1、廢水； 2、廢氣； 3、噪聲項目類型1、新建項目； 2、現(xiàn)有項目； 3、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）其他 4 二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報

2、、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號排放去向（受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物顆粒物年年年年年備 注：廢氣排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。四、廠界噪聲污染排放

3、申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件2. 建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)批復(fù)文件3污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）4排放污染物申報登記統(tǒng)計表5建設(shè)項目試生產(chǎn)（運(yùn)行）批復(fù)文件6申請單位組織機(jī)構(gòu)代碼證7工商營業(yè)執(zhí)照或申請單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書等合法經(jīng)營資質(zhì)證件8施工過程中使用可能產(chǎn)生噪聲污染的機(jī)械設(shè)備清單9噪聲污染防治方案10從事建筑施工的規(guī)劃許可證11其他備注：1、以上材料可提供復(fù)印件。2、屬第一次申領(lǐng)排污許可證的新建、改建、擴(kuò)建、遷建單位可不

4、提供第三項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦部門意見許可證編號許可證有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門（蓋章） 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日格式文書二廣東省排污許可證變更申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)排污許可證編號組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度°中心位置緯度°通信地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢

5、氣； 3、噪聲項目類型1、現(xiàn)有項目； 2、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）主要變更內(nèi)容和原因（可另附頁填報） 11 二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號排放去向（受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名

6、稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物顆粒物年年年年年備 注：廢氣排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件2. 建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收批復(fù)文件3污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）4排放污染物申報登記統(tǒng)計表5建設(shè)項目試生產(chǎn)（運(yùn)行）批復(fù)文件6其他備注：以上材料可提供復(fù)印件，現(xiàn)有項目變更可不提

7、供1、2、5項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦部門意見變更后許可證編號變更后有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門（蓋章） 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日格式文書三廣東省排污許可證年度審核申請審批表 一、申請單位基本情況（申請單位填報）名稱(公章)排污許可證編號組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼通信地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人年審年度 年 月至 年 月二、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1

8、污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）2排污許可證副本3其他備注：材料1可提供復(fù)印件。三、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章）年 月 日四、年審單位審批意見（環(huán)保部門填報）項目審核內(nèi)容審核意見總量核查污染物超總量情況減排工作要求及落實情況現(xiàn)場檢查情況有無非法擴(kuò)建污染防治情況排污口是否規(guī)范化在線監(jiān)控建設(shè)和運(yùn)行情況運(yùn)行臺帳建立情況其他情況環(huán)保部門監(jiān)測情況廢水廢氣噪聲監(jiān)測頻次其中：超標(biāo)次數(shù)最高超標(biāo)因子及倍數(shù)處罰投訴情況環(huán)境違法行為處罰情況投訴內(nèi)容及處理情況其他排污費(fèi)繳納情況清潔生產(chǎn)落實情況限期整改、限期治理情況（時間、內(nèi)容、完成情況）主辦部門意見：經(jīng)辦人(簽字)： 主

9、辦部門(蓋章)年 月 日年審機(jī)關(guān)意見：年審機(jī)關(guān)(蓋章)年 月 日格式文書四月廣東省排污許可證換證申請表申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)排污許可證編號原許可證有效期限 年 月 至 年 月組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度°中心位置緯度°通信地址 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢氣； 3、噪聲項目類型1、現(xiàn)有項目； 2、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）其他 37 二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保

10、部門核定）排污口名稱排污口編號排放去向（受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物顆粒物年年年年年備 注：廢氣排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。四、廠界噪聲污染排放申請許

11、可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1換證當(dāng)年度的廣東省排污許可證年度審核申請表2、排污許可證正、副本3其他六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦部門意見換證后有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門（蓋章） 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日格式文書五廣東省排污許可證注銷登記表申請注銷單位1、持證單位； 2、發(fā)證機(jī)關(guān) （蓋章）年 月 日擬注銷許可證

12、編號擬注銷許可證的單位名稱擬注銷許可證的單位通信地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號注銷原因主辦部門意見：經(jīng)辦人（簽字）： 主辦部門（蓋章）年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見：發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）年 月 日格式文書六排污許可申請材料接收憑證 編號：（年度）第 號申請人： 申請事項： 接收材料目錄： 接收方式： 接收地點： 接收時間： 申請人簽字及聯(lián)系方式： 【申請人采用郵寄、留置或者其他方式提交申請材料的，應(yīng)當(dāng)記明其他方式，并附有關(guān)憑證】接收人簽字及聯(lián)系方式： （本憑證一式兩份，一份許可機(jī)關(guān)存檔，一份申請人收執(zhí)）      

13、60;                                    年 月 日 格式文書七排污許可申請受理通知書（文號） ： 年 月 日，本機(jī)關(guān)收到你單位提出的排污許可申請及提交的申請（補(bǔ)正）材料。經(jīng)審查，你單位所提交的排污許可申請書及上述

14、（補(bǔ)正）材料齊全，符合法定形式，現(xiàn)予受理。特此通知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式） （排污許可專用章） 年 月 日格式文書八排污許可申請材料補(bǔ)正通知書（文號） ：貴單位遞交的申辦排污許可證材料已收閱，經(jīng)審核，尚缺以下申請材料（打項），需補(bǔ)充材料后交我局受理。申請材料清單補(bǔ)正項份數(shù)1建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件2. 建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)批復(fù)文件3污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）4排放污染物申報登記統(tǒng)計表5建設(shè)項目試生產(chǎn)（運(yùn)行）批復(fù)文件6申請單位組織機(jī)構(gòu)代碼證7工商營業(yè)執(zhí)照或申請單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書等合法經(jīng)營資質(zhì)證件8施工過程中使用可能產(chǎn)生噪聲污染的機(jī)械設(shè)備清單9噪聲污染防治方案10從事建筑施工的規(guī)劃許

15、可證11其他請你單位將上述材料補(bǔ)正后于 年 月 日前提交至本機(jī)關(guān)。如無正當(dāng)理由逾期提交的，視為放棄申請。特此通知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式）（排污許可專用章）年 月 日格式文書九排污許可申請不予受理決定書（文號） ： 年 月 日，你單位向本機(jī)關(guān)提出的排污許可申請及提交的申請材料，經(jīng)審查，存在中華人民共和國行政許可法（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）規(guī)定的下列不予受理的情形： 。根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定不予受理。如對本決定不服，可以自收到本決定之日起六十日內(nèi)，依法向 （行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）申請行政復(fù)議，也可以在三個月內(nèi)依法提起行政訴訟。特此通知。

16、（聯(lián)系人及聯(lián)系方式）（排污許可專用章） 年 月 日格式文書十排污許可聽證告知書（文號）   （申請人名稱）： （利害關(guān)系人姓名或者名稱）： 年 月 日，本機(jī)關(guān)收到 （申請人名稱）提出的 （排污許可事項名稱）申請及有關(guān)材料，并依法進(jìn)行了審查。審查中發(fā)現(xiàn)該行政許可事項直接涉及申請人與他人之間重大利益關(guān)系，現(xiàn)將有關(guān)情況告知如下（寫明該行政許可事項直接涉及申請人與他人重大利益關(guān)系的具體情況）： 依照中華人民共和國行政許可法第四十七條（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）的規(guī)定，你（你單位）可以自收到本告知書之日起五個工作日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出聽證申請。逾期未提出的，視為放棄申請聽證的權(quán)利。特此告

17、知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式） （排污許可專用章）年 月 日格式文書十一排污許可撤銷決定書（文號） ：你單位于 年 月 日經(jīng)本機(jī)關(guān)審查決定準(zhǔn)予行政許可取得的 排污許可（證書編號 ），經(jīng)調(diào)查核實，存在中華人民共和國行政許可法第六十九條第 款第 項（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）規(guī)定的下列情形（寫明依法應(yīng)予撤銷排污許可的具體情形和理由）： 根據(jù)中華人民共和國行政許可法第六十九條第 款第 項（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定撤銷你單位已取得的 （行政許可事項名稱）。請你（你單位）自收到本決定書之日起 個工作日內(nèi)，持原行政許可證件到 本機(jī)關(guān)辦理有關(guān)手續(xù)。如對本決定不服，可以自收到本決定書之日起六

18、十日內(nèi)，依法向 （行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）申請行政復(fù)議，也可以在三個月內(nèi)依法提起行政訴訟。（排污許可專用章） 年 月 日格式文書十二 排污許可注銷通知（文號） ：你單位于 年 月 日經(jīng)本機(jī)關(guān)審查決定準(zhǔn)予行政許可取得的 排污許可（證書編號 ），因（寫明依法予以注銷排污許可的具體原因） ，按照廣東省排污許可證實施細(xì)則第四十五條的規(guī)定，依法予以注銷。 特此通知。（排污許可專用章） 年 月 日廣東省污染物排放許可證格式文書十三許可證編號：單位名稱：單位地址：法定代表人：行業(yè)類別：排污種類：有效期限： 發(fā)證機(jī)關(guān)：（蓋章）年 月 日廣東省環(huán)境保護(hù)局印制格式文書十四廣 東 省污染物排放許可證（副證）廣東省環(huán)境保護(hù)

19、局印制許可證編號：單位名稱：單位地址：法定代表人：聯(lián)系電話：行業(yè)類別：排污種類：有效期限：發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）年 月 日持證單位基本情況中心位置經(jīng)度中心位置緯度主要生產(chǎn)工藝廢水治理設(shè)施處理能力（噸/日）廢氣治理設(shè)施處理能力（標(biāo)立方米/小時）備注：1、持證單位應(yīng)當(dāng)按照排污許可證的頒發(fā)月份，在以后每年同一月份內(nèi)向發(fā)證機(jī)關(guān)申請辦理年審手續(xù)。2、排污單位在排污許可證有效期限內(nèi)暫停經(jīng)營、中止排放三個月以上的，應(yīng)報告環(huán)境保護(hù)主管部門，并同時將排污許可證繳交發(fā)證機(jī)關(guān)。3、排污許可證有效期限屆滿后需要繼續(xù)排放污染物的，排污許可證持有人應(yīng)當(dāng)在有效期限屆滿前30日內(nèi)向發(fā)證機(jī)關(guān)申請換證。4、持證單位逾期一個月不按上述規(guī)定申請辦理年審或換證的，依法注銷其排污許可證。水 污 染 物排污口名稱排污口編號排放去向（受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計有 個。大 氣 污 染