禽病緊急流行病學(xué)調(diào)查表

1、附表1 禽病緊急流行病學(xué)調(diào)查表 附表16在疫情確診后一周內(nèi)報(bào)送至中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心流行病學(xué)調(diào)查分析室（聯(lián)系電。序號(hào)： 填表日期： 年 月 日一、基礎(chǔ)信息1場(chǎng)/戶/養(yǎng)殖小區(qū)概況名稱啟用時(shí)間場(chǎng)/戶主姓名電話地址省（自治區(qū)） 縣（市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（場(chǎng)）2調(diào)查簡(jiǎn)要信息調(diào)查原因a.畜主/村防疫員發(fā)現(xiàn) b.監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) c.其他 調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期報(bào)告日期3場(chǎng)/戶/養(yǎng)殖小區(qū)養(yǎng)禽概況（養(yǎng)殖場(chǎng)可不填養(yǎng)殖戶數(shù)一欄）種類日齡存欄數(shù)（羽）養(yǎng)殖戶數(shù)免疫密度(%)免疫程序疫苗來源(a.政府發(fā)放；b.自購(gòu)；c.無)最近一次免疫時(shí)間肉雞a.春秋防集中免疫；b.

2、常年補(bǔ)免加春秋防集中免疫；c.按程序免疫；d.無。蛋雞種雞肉鴨蛋鴨種鴨肉鵝蛋鵝種鵝鴿鵪鶉其他： 4混養(yǎng)情況混 養(yǎng) 類 型戶 數(shù)備注（說明各種混養(yǎng)動(dòng)物的飼養(yǎng)數(shù)量）豬/禽雞/水禽豬/雞/水禽其他動(dòng)物與禽5疫病既往史病名發(fā)病日期詳細(xì)信息（發(fā)病、病死、處理等）二、現(xiàn)況調(diào)查1感染禽群情況指標(biāo)雞鴨鵝鴿鵪鶉其他： 同群數(shù)（羽）*發(fā)病數(shù)（羽）*死亡數(shù)（羽）撲殺數(shù)（羽）感染/發(fā)病戶數(shù)*同群數(shù)是指與發(fā)病動(dòng)物密切接觸的動(dòng)物數(shù)；*發(fā)病數(shù)是指出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物數(shù)。2發(fā)病過程時(shí)間主要特征新發(fā)病數(shù)（羽）新死亡數(shù)（羽）第1天年 月 日發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例第2天年 月 日第3天年 月 日第4天年 月 日第5天年 月 日第6天年

3、月 日第7天年 月 日第8天年 月 日3周邊野禽、野生動(dòng)物感染情況種類死亡數(shù)（羽）發(fā)病數(shù)（羽）3病禽臨床表現(xiàn)癥狀：a.突然死亡 b.消化道 c.呼吸道癥狀 d.神經(jīng)癥狀e.其他癥狀（請(qǐng)?zhí)顚懀哼^去兩年是否有類似癥狀發(fā)病情況：a.是 b.否根據(jù)臨床表現(xiàn)，您懷疑是：a.高致病性禽流感 b.新城疫 c.其它 4采樣檢測(cè)情況樣品類型數(shù)量采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)送樣方式檢測(cè)結(jié)果病死禽（羽）泄殖腔/咽喉拭子（個(gè)）血樣（份）其他注： a.國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室；b.省級(jí)獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室；c.市級(jí)獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室；d.縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室； a冷凍；b.冷藏；c.常溫6疫點(diǎn)地理特征請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)匦姓^(qū)劃圖，并在地圖上標(biāo)出疫點(diǎn)位置，注明疫點(diǎn)所在地

4、的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。如已封鎖，請(qǐng)標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。7其他信息如有其他信息，如當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)殖特點(diǎn)（如該養(yǎng)殖場(chǎng)戶的衛(wèi)生狀況和設(shè)施情況、飼養(yǎng)本地區(qū)養(yǎng)殖區(qū)域分布、禽苗主要來源、活禽及其產(chǎn)品主要來源地及銷售地區(qū)等）、風(fēng)俗習(xí)慣（如斗雞、不食用病死畜禽等）及其他（如當(dāng)?shù)赜行纬僧a(chǎn)業(yè)的燒雞加工產(chǎn)業(yè)等）等，請(qǐng)?zhí)顚憽Ｈ缬鞋F(xiàn)場(chǎng)照片，請(qǐng)附上。三、疫源追溯追溯期為第一個(gè)病例發(fā)現(xiàn)前1個(gè)最大潛伏期，對(duì)所有調(diào)入疫點(diǎn)的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)接觸的畜/人進(jìn)行追溯調(diào)查?？赡軄碓赐緩秸{(diào)查日期詳細(xì)信息（動(dòng)物品種、年齡、數(shù)量、用途和相關(guān)地點(diǎn)等）飲水飼料購(gòu)買家禽本場(chǎng)/戶人員到過其他養(yǎng)殖場(chǎng)/戶本場(chǎng)/戶人員到過活禽交易市場(chǎng)有

5、商販/獸醫(yī)/其他從事動(dòng)物飼養(yǎng)人員到過本場(chǎng)/戶有外來交通車輛到過本場(chǎng)/戶家禽接觸過野鳥放養(yǎng)家禽曾到過濕地和水田人員打獵/曾與野禽接觸四、疫源追蹤對(duì)第一例病例發(fā)現(xiàn)前1個(gè)最大潛伏期至封鎖之日，所有從疫點(diǎn)調(diào)出的家禽及產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)禽群接觸的禽/人進(jìn)行追蹤調(diào)查。可能事件調(diào)查日期詳細(xì)信息（動(dòng)物品種、年齡、數(shù)量、用途和相關(guān)地點(diǎn)等）出售或贈(zèng)送家禽出售禽產(chǎn)品獸醫(yī)人員診療飼養(yǎng)人員探親/串門參加展覽/活動(dòng)五、疫情處置情況疫區(qū)處置情況（存欄數(shù)、撲殺數(shù)、銷毀數(shù)；消毒藥品的種類、用量、消毒車次、消毒面積等）受威脅區(qū)緊急免疫情況（存欄數(shù)、免疫數(shù)）市場(chǎng)關(guān)閉情況（關(guān)閉市場(chǎng)的數(shù)量、關(guān)閉前日?；钋萁灰琢浚┨畋砣诵彰?聯(lián)系電話：

6、單位（簽章處）：附表2牛、羊病緊急流行病學(xué)調(diào)查表序號(hào)： 填表日期： 年 月 日一、基礎(chǔ)信息1場(chǎng)/戶/養(yǎng)殖小區(qū)概況名稱啟用時(shí)間場(chǎng)/戶主姓名電話地址?。ㄗ灾螀^(qū)） 縣（市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（場(chǎng)）2調(diào)查簡(jiǎn)要信息調(diào)查原因畜主/村疫情報(bào)告員發(fā)現(xiàn) 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) 其他 調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期報(bào)告日期3場(chǎng)/戶/養(yǎng)殖小區(qū)養(yǎng)殖概況（養(yǎng)殖場(chǎng)可不填養(yǎng)殖戶數(shù)）畜種存欄數(shù)養(yǎng)殖戶數(shù)免疫密度免疫程序疫苗來源最近一次免疫時(shí)間奶牛a.春秋防集中免疫；b.常年補(bǔ)免加春秋防集中免疫；c.程序免疫；d.無。黃牛水牛牦牛綿羊山羊4混養(yǎng)情況混養(yǎng)類型戶 數(shù)備 注豬/羊豬/牛牛/羊豬/牛/羊5疫病既往史病名日期詳細(xì)信息 二、現(xiàn)

7、況調(diào)查1感染畜群情況指 標(biāo)牛羊其他同群數(shù)*發(fā)病數(shù)*死亡數(shù)撲殺數(shù)感染/發(fā)病戶數(shù)*同群數(shù)是指與發(fā)病動(dòng)物密切接觸的動(dòng)物數(shù)。*發(fā)病數(shù)是指出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物數(shù)。2. 飼養(yǎng)與發(fā)病畜情況（只針對(duì)小反芻獸疫）飼養(yǎng)品種飼養(yǎng)方式同群數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)撲殺數(shù)康復(fù)數(shù)病程山羊其中：成年羊羔羊綿羊其中：成年羊羔羊牦牛注：1.飼養(yǎng)方式包括圈養(yǎng)、散養(yǎng)、自由放牧和輪牧等情況； 2.發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分公、母兩種情況注明。3周邊野生動(dòng)物感染死亡情況種類發(fā)病數(shù)死亡數(shù)4病畜臨床表現(xiàn)及剖檢病變呆立流涎 臥地不起 跛行唇部 舌面 齒齦 鼻鏡 蹄踵 蹄叉 乳房等部位出現(xiàn)水泡死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出現(xiàn)灰白色條紋 發(fā)燒 煩躁不安 食欲減退 口鼻、眼

8、有水樣或膿性滲出液 口 頰/舌頭有潰瘍 腹瀉 咳嗽 呼吸異常其他癥狀：過去兩年是否有類似癥狀發(fā)病情況：是 否根據(jù)臨床表現(xiàn)，您懷疑是：口蹄疫 小反芻獸疫或 。5.采樣情況樣品類型采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)寄送方式檢測(cè)結(jié)果水泡皮o-p液咽喉拭子鼻拭子組織病料血樣其他： 6疫點(diǎn)地理特征：如有可能，請(qǐng)?jiān)诳h級(jí)行政區(qū)域圖上標(biāo)出疫點(diǎn)所在地，并注明疫點(diǎn)所在地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。如已采取封鎖措施，請(qǐng)標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。7其他信息如有其他信息，如疫點(diǎn)所在縣口蹄疫疫病史、當(dāng)?shù)仞B(yǎng)殖特點(diǎn)（如本地區(qū)養(yǎng)殖區(qū)域分布、活畜及其產(chǎn)品主要來源地及銷售地等）、風(fēng)俗習(xí)慣（不食用病死畜禽等）等，請(qǐng)?zhí)顚?。如有現(xiàn)場(chǎng)照片，請(qǐng)

9、附上。三、疫源追溯追溯期為1個(gè)最大潛伏期，即從發(fā)現(xiàn)第一例病例向前追溯1個(gè)最大潛伏期，對(duì)所有調(diào)入疫點(diǎn)的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)接觸的畜/人進(jìn)行追溯調(diào)查。可能來源途徑調(diào)查日期詳細(xì)信息飼料和飲水購(gòu)買或引進(jìn)家畜本場(chǎng)/戶人員到過其他養(yǎng)殖場(chǎng)/戶或活畜交易市場(chǎng)家畜配種公共牧場(chǎng)放牧跨邊境放牧公共奶站擠奶獸醫(yī)/商販/其他從事動(dòng)物飼養(yǎng)人員等外來人員到過本場(chǎng)/戶有外來交通車輛到過本場(chǎng)/戶與野生動(dòng)物接觸過人員打獵/曾與野生動(dòng)物接觸四、疫源追蹤對(duì)第一例病例發(fā)生前的最大潛伏期內(nèi)，所有從疫點(diǎn)出售的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)畜群接觸的畜/人進(jìn)行追蹤調(diào)查?？赡苁录{(diào)查日期詳細(xì)信息出售/贈(zèng)送家畜配種參加展覽/活動(dòng)公共牧場(chǎng)放牧公共奶站擠

10、奶與野生動(dòng)物接觸過飼養(yǎng)人員探親/串門獸醫(yī)診療填表人姓名： 聯(lián)系電話：填表單位（簽章處）：8附表3 豬病緊急流行病學(xué)調(diào)查表1序號(hào)： 填表日期： 年 月 日一、基礎(chǔ)信息1場(chǎng)/戶/養(yǎng)殖小區(qū)概況名稱啟用時(shí)間場(chǎng)/戶主姓名電話地址?。ㄗ灾螀^(qū)） 縣（市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（場(chǎng)）2調(diào)查簡(jiǎn)要信息調(diào)查原因畜主/村疫情報(bào)告員發(fā)現(xiàn) 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)可疑病例 其他 調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期報(bào)告日期3場(chǎng)/戶/養(yǎng)殖小區(qū)養(yǎng)殖概況（養(yǎng)殖場(chǎng)可不填養(yǎng)殖戶數(shù)）畜種存欄數(shù)養(yǎng)殖戶數(shù)已免疫苗種類免疫程序相關(guān)疫苗來源（廠家、批號(hào)）最近一次免疫時(shí)間能繁母豬后備母豬仔豬育肥豬公豬4混養(yǎng)情況混養(yǎng)類型戶 數(shù)備 注豬/羊豬/牛豬/牛/羊5疫

11、病既往史病名發(fā)病日期詳細(xì)信息 二、現(xiàn)況調(diào)查1感染畜群情況指 標(biāo)母豬育肥豬仔豬其他同群數(shù)*發(fā)病數(shù)*死亡數(shù)撲殺數(shù)感染/發(fā)病戶數(shù)*同群數(shù)是指與發(fā)病動(dòng)物密切接觸的動(dòng)物數(shù)。*發(fā)病數(shù)是指出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物數(shù)。2發(fā)病過程（可另加頁(yè)）自發(fā)現(xiàn)之日起新發(fā)病數(shù)新病死數(shù)第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日第8日3. 周邊野生動(dòng)物感染死亡情況種類死亡數(shù)發(fā)病數(shù)4病畜臨床表現(xiàn)及剖檢病變 呆立流涎 跛行 口頰/舌頭有潰瘍；唇部 舌面 齒齦 鼻鏡 蹄踵 蹄叉 乳房等部位出現(xiàn)水泡；死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出現(xiàn)灰白色條紋； 耳部、口鼻部、后軀及股內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅、淤血、出血斑、丘疹； 腎臟呈土黃色，表面可見針尖至小米粒大出血點(diǎn)斑

12、； 皮下、扁桃體、心臟、膀胱、肝臟和腸道均可見出血點(diǎn)和出血斑； 呼吸道癥狀其他癥狀：過去兩年是否有類似癥狀發(fā)病情況：是 否根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化，您懷疑是何種疫??？ 。5.采樣檢測(cè)情況樣品類型采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)寄送方式檢測(cè)結(jié)果水泡皮咽喉拭子口鼻拭子心肌組織肺臟淋巴結(jié)扁桃體血樣其他6疫點(diǎn)地理特征請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)匦姓^(qū)劃圖，并在地圖上標(biāo)出疫點(diǎn)位置，注明疫點(diǎn)所在地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。如已封鎖，請(qǐng)標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。7其他信息如有其他信息，如疫點(diǎn)所在縣口蹄疫疫病史、當(dāng)?shù)仞B(yǎng)殖特點(diǎn)（如本地區(qū)養(yǎng)殖區(qū)域分布、活畜及其產(chǎn)品主要來源地及銷售地等）、風(fēng)俗習(xí)慣（不食用病死畜禽等）等，請(qǐng)?zhí)顚?。如有現(xiàn)

13、場(chǎng)照片，請(qǐng)附上。三、疫源追溯追溯期為1個(gè)最大潛伏期，即從發(fā)現(xiàn)第一例病例向前追溯1個(gè)最大潛伏期，對(duì)所有調(diào)入疫點(diǎn)的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)接觸的畜/人進(jìn)行追溯調(diào)查?？赡軄碓赐緩秸{(diào)查日期詳細(xì)信息飼料和飲水購(gòu)買或引進(jìn)家畜本場(chǎng)/戶人員到過其他養(yǎng)殖場(chǎng)/戶或活畜交易市場(chǎng)家畜配種放養(yǎng)是否飼喂泔水獸醫(yī)/商販/其他從事動(dòng)物飼養(yǎng)人員等外來人員到過本場(chǎng)/戶有外來交通車輛到過本場(chǎng)/戶與野生動(dòng)物接觸過人員打獵/曾與野生動(dòng)物接觸四、疫源追蹤對(duì)第一例病例發(fā)生前一個(gè)最大潛伏期至封鎖之日，所有從疫點(diǎn)出售、調(diào)出的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)畜群接觸的畜/人進(jìn)行追蹤調(diào)查?？赡苁录{(diào)查日期詳細(xì)信息出售/贈(zèng)送家畜配種參加展覽/活動(dòng)放養(yǎng)與野生動(dòng)物

14、接觸過飼養(yǎng)人員探親/串門獸醫(yī)診療五、控制措施疫區(qū)內(nèi)處置情況（封鎖、撲殺、消毒等情況）受威脅區(qū)處置情況（存欄、免疫等情況）填表人姓名： 聯(lián)系電話：填表單位（簽章處）：附表4主要人畜共患病緊急流行病學(xué)調(diào)查表（適用于炭疽、狂犬病、布病和結(jié)核?。┬蛱?hào)： 填表日期： 年 月 日一、基礎(chǔ)信息1場(chǎng)/戶/養(yǎng)殖小區(qū)概況名稱啟用時(shí)間場(chǎng)/戶主姓名電話地址?。ㄗ灾螀^(qū)） 縣（市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（場(chǎng)）2調(diào)查簡(jiǎn)要信息調(diào)查原因畜主/村疫情報(bào)告員發(fā)現(xiàn) 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)可疑病例 其他 調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期報(bào)告日期3養(yǎng)殖概況畜種畜齡品種購(gòu)入時(shí)間發(fā)病畜原籍4. 疫苗接種情況接種時(shí)間菌苗種類接種途徑其他（請(qǐng)描述）二、

15、主要癥狀：過去兩年是否有類似癥狀發(fā)病情況：是 否根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化，您懷疑是何種疫??？ 。三、傳染源與傳播途徑調(diào)查可能傳染來源：可能感染方式：在本疫點(diǎn)病例發(fā)病時(shí)間順序：第 例四、采樣檢測(cè)情況樣品類型采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)寄送方式檢測(cè)結(jié)果五、疫情處置情況措 施請(qǐng) 填 寫封鎖撲殺尸體處理消毒其他六、調(diào)查結(jié)論和建議調(diào)查結(jié)論：有關(guān)建議：填表人姓名： 聯(lián)系電話：填表單位（簽章處）：附表5農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)/畜禽批發(fā)市場(chǎng)重大動(dòng)物疫病緊急流行病學(xué)調(diào)查表序號(hào)： 填表日期： 年 月 日一、基礎(chǔ)信息1農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、畜禽批發(fā)市場(chǎng)概況名稱啟用時(shí)間電話地址省（自治區(qū)） 縣（市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）2調(diào)查簡(jiǎn)要信息調(diào)查原因監(jiān)督員發(fā)現(xiàn) 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)

16、 其他 調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期報(bào)告/監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期3農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、畜禽批發(fā)市場(chǎng)概況所經(jīng)營(yíng)動(dòng)物及其產(chǎn)品種類經(jīng)營(yíng)/批發(fā)戶數(shù)日均銷售/批發(fā)數(shù)量主要來源地二、現(xiàn)況調(diào)查1感染畜禽發(fā)病死亡情況（頭/羽/只）動(dòng)物種類豬牛羊雞鴨鵝同群數(shù)*發(fā)病數(shù)*死亡數(shù)撲殺數(shù)*同群數(shù)是指與發(fā)病動(dòng)物密切接觸的動(dòng)物數(shù)。*發(fā)病數(shù)是指出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物數(shù)。2病畜禽臨床癥狀及剖檢變化臨床癥狀：剖檢變化：根據(jù)臨床表現(xiàn)和剖檢變化，您懷疑是何種疫?。?。3采樣情況樣品類型數(shù)量采樣時(shí)間采樣人送往單位送樣方式（冷凍、冷藏或常溫）檢測(cè)結(jié)果4疫點(diǎn)地理特征：請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)匦姓^(qū)劃圖，并在地圖上標(biāo)出疫點(diǎn)位置，注明疫點(diǎn)所在地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如

17、靠近山脈、河流、公路等。如已封鎖，請(qǐng)標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。5其他信息如您覺得有其他上表未標(biāo)出的可用信息，如當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣等，請(qǐng)?jiān)谝韵聦懗觥Ｈ缒诂F(xiàn)場(chǎng)拍了照片，請(qǐng)附上。三、疫源追溯追溯期為發(fā)現(xiàn)第一例病例前1個(gè)最大潛伏期。1感染畜禽、市場(chǎng)所有易感畜禽及其產(chǎn)品來源地經(jīng)營(yíng)戶姓名畜/禽及其產(chǎn)品種類數(shù)量（頭/只/羽）來源地2市場(chǎng)所在縣（市、區(qū)）易感畜禽及其產(chǎn)品流入情況易感動(dòng)物及其產(chǎn)品種類日期數(shù)量（頭/只/羽）用途運(yùn)輸車輛牌照臨床表現(xiàn)啟運(yùn)地點(diǎn)四、疫源追蹤對(duì)第一例病例發(fā)現(xiàn)前1個(gè)最大潛伏期至封鎖之日，所有從疫點(diǎn)出售的畜禽及其產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)畜禽接觸的畜禽/人進(jìn)行追蹤調(diào)查。出售/調(diào)運(yùn)情況日期詳細(xì)信息 五、控制措施疫區(qū)

18、內(nèi)處置情況（封鎖、撲殺、消毒等情況）市場(chǎng)封閉情況（關(guān)閉市場(chǎng)數(shù)量、關(guān)閉時(shí)間等）填表人/單位信息姓名： 聯(lián)系電話：?jiǎn)挝唬ê炚绿帲焊奖?動(dòng)物運(yùn)輸途中重大動(dòng)物疫病緊急流行病學(xué)調(diào)查表序號(hào)： 填表日期： 年 月 日一、基礎(chǔ)信息1貨主及運(yùn)輸工具基本情況貨主姓名從業(yè)時(shí)間電話聯(lián)系地址?。ㄗ灾螀^(qū)） 縣（市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）運(yùn)輸工具類型車牌號(hào)2調(diào)查簡(jiǎn)要信息調(diào)查原因檢疫員發(fā)現(xiàn)可疑病例 其他 調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期報(bào)告/發(fā)現(xiàn)日期3運(yùn)輸貨物概況所運(yùn)動(dòng)物或產(chǎn)品種類數(shù)量來源地二、現(xiàn)況調(diào)查1感染畜禽情況（頭/羽/只）動(dòng)物種類豬牛羊雞鴨鵝啟運(yùn)時(shí)數(shù)量發(fā)病數(shù)死亡數(shù)撲殺數(shù)2病畜禽臨床癥狀與剖檢變化臨床癥狀：剖檢變化：根據(jù)臨床表現(xiàn)和剖檢變

19、化，您懷疑是何種疫??？ 。4采樣情況樣品類型數(shù)量采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)送樣方式（冷凍、冷藏或常溫）檢測(cè)結(jié)果5載有動(dòng)物或產(chǎn)品車輛所停地方地理特征：請(qǐng)?jiān)诳h級(jí)行政區(qū)域圖上標(biāo)出停放地，如已封鎖，請(qǐng)標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。如有可能，請(qǐng)注明停放地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。三、疫源追溯1動(dòng)物或動(dòng)物產(chǎn)品起運(yùn)地畜群是否有異常情況？請(qǐng)?jiān)斒觥?. 運(yùn)載動(dòng)物或動(dòng)物產(chǎn)品車輛運(yùn)輸路線。途徑縣（市、區(qū)）途經(jīng)地易感畜禽群異常情況 四、控制措施 疫區(qū)內(nèi)處置情況（封鎖、撲殺、消毒等情況）市場(chǎng)封閉情況（關(guān)閉市場(chǎng)數(shù)量、關(guān)閉時(shí)間等）填表人/單位信息姓名： 聯(lián)系電話：?jiǎn)挝唬ê炚绿帲?附表7表7-1省 縣（區(qū)、市） 年度 月

20、動(dòng)物免疫信息報(bào)表（購(gòu)入情況）填報(bào)單位名稱（蓋章）： 聯(lián)系地址： 電話： 病名疫苗種類生產(chǎn)廠家疫苗批號(hào)全縣購(gòu)入量（萬毫升）口蹄疫牛o型口蹄疫滅活苗牛亞-型口蹄疫滅活苗牛o型、亞-型口蹄疫二聯(lián)滅活苗羊o型口蹄疫滅活苗豬o型口蹄疫滅活苗豬口蹄疫o型合成肽疫苗高致病性禽流感重組禽流感病毒滅活苗（h5n1，re-1 ，re-5）重組禽流感病毒h5二價(jià)滅活苗（h5n1，re-1+ re-4， re-4+re-5）禽流感（h5+h9）二價(jià)滅活苗禽流感重組雞痘病毒載體活疫苗禽流感新城疫重組二聯(lián)活疫苗新城疫i系苗ii系苗iii系苗（f系）iv系苗（losota）克隆-30滅活疫苗省 縣（區(qū)、市） 年度 月動(dòng)物免

21、疫信息報(bào)表 請(qǐng)于每月月底前將本表報(bào)送至中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心流行病學(xué)調(diào)查分析室（聯(lián)系電。（續(xù)前頁(yè)）（購(gòu)入情況）填報(bào)單位名稱（蓋章）： 聯(lián)系地址： 電話： 病名疫苗種類生產(chǎn)廠家疫苗批號(hào)全縣購(gòu)入量（萬毫升）豬高致病藍(lán)耳病豬藍(lán)耳?。ú话ǜ咧虏⌒运{(lán)耳?。┴i瘟細(xì)胞苗脾淋苗（組織苗）布魯氏菌病牛19號(hào)苗（s19）羊5號(hào)苗（m5）豬2號(hào)苗（s2）小反芻獸疫表7-2 省 縣（區(qū)、市） 年度 月動(dòng)物免疫信息報(bào)表（使用情況）填報(bào)單位名稱（蓋章）： 聯(lián)系地址： 電話：病名動(dòng)物種類免疫數(shù)（萬頭、萬羽）疫苗成本（元/頭份）注射成本1（元/頭份）口蹄疫豬牛羊高致病性禽流感雞水禽新城疫雞

22、高致病性豬藍(lán)耳病豬豬藍(lán)耳病（不含高致病性豬藍(lán)耳病疫苗）豬豬瘟豬布魯氏菌病牛羊豬小反芻獸疫羊填表人： 填報(bào)日期： 注：1注射成本包括人工費(fèi)和器械費(fèi)等。附表8 縣 年畜牧業(yè)生產(chǎn)、加工及流通信息年度調(diào)查表 請(qǐng)于每年6月30日前將本表報(bào)送至中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心流行病學(xué)調(diào)查分析室（聯(lián)系電。調(diào)查單位名稱（蓋章）填表日期年 月 日聯(lián)系地址郵編聯(lián)系人電話傳真一、家禽、家畜基本生產(chǎn)數(shù)據(jù)（一）家禽數(shù)據(jù)1、家禽年出欄、年末存欄情況（萬羽）肉雞蛋雞肉鴨蛋鴨鵝鴿鵪鶉年末存欄數(shù)年出欄數(shù)2、家禽規(guī)模飼養(yǎng)狀況（1）雞飼養(yǎng)情況規(guī)模蛋雞肉雞場(chǎng)/戶數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）場(chǎng)/戶數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）年

23、出欄數(shù)（萬羽）1499羽5001999羽20009999羽1000049999羽5000099999羽100000499999羽500000羽以上（2）鴨飼養(yǎng)情況規(guī) 模蛋鴨肉鴨場(chǎng)（戶）數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）場(chǎng)（戶）數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）年出欄數(shù)（萬羽）149羽50499羽5001999羽20009999羽10000羽以上3、種禽場(chǎng)飼養(yǎng)情況類別場(chǎng)數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）類別場(chǎng)數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）種蛋雞場(chǎng)種鴨場(chǎng)種肉雞場(chǎng)種鵝場(chǎng)4、禽肉、蛋生產(chǎn)情況（1）禽肉產(chǎn)量（噸）： ；禽蛋產(chǎn)量（噸）： （二）家畜數(shù)據(jù)1、家畜年出欄、年末存欄情況（萬頭）豬黃牛奶牛水牛山羊綿羊馬驢騾牦牛駱駝年末存欄數(shù)年出欄數(shù)2、家畜飼養(yǎng)情況（1）生豬飼養(yǎng)情況規(guī)模場(chǎng)/戶數(shù)（個(gè)）年末存欄數(shù)（萬頭）年出欄數(shù)（萬頭）149頭5099頭100499頭5002999頭30009999頭10000頭以上（2）黃牛（含肉用牛和役用牛）飼養(yǎng)情況規(guī)模場(chǎng)/戶數(shù)（個(gè)）年末存欄數(shù)（頭）年出欄數(shù)（頭）149頭5099頭100499頭500999頭1000頭以上（3）奶牛飼養(yǎng)情況規(guī)模場(chǎng)/戶數(shù)（個(gè)）年末存欄數(shù)（頭