基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)機(jī)械通氣時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛PPT課件

1、 ICU病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中1.自身嚴(yán)重疾病的影響：因?yàn)椴≈囟M(jìn)行的各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的痛苦。2.環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪聲(機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲等)，以及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪。3.隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管。4.對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。第1頁/共42頁焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管Carrion, CCM 2000；28：63 第2頁/共42頁恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣天機(jī)械通氣天數(shù)數(shù)days第3頁/共42頁恰當(dāng)鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán) 咪達(dá)唑侖用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)

2、的變化 用藥前用藥前 用藥用藥2小時后小時后 停藥時停藥時 拔管后拔管后 華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）4第4頁/共42頁目的：探討在重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR)時，鄰床(或隔床)清醒危重患者機(jī)體應(yīng)激程度、循環(huán)生理改變以及可能的有效干預(yù)措施。方法：連續(xù)選擇我院綜合ICU清醒危重患者87例，隨機(jī)分為3組 對照組：給予生理鹽水 心理干預(yù)組：由專職護(hù)士對其進(jìn)行心理護(hù)理 鎮(zhèn)靜治療組：在心理護(hù)理基礎(chǔ)上給予小劑量咪唑安定(0.1 mgkg)靜脈注射 前40例于鄰床患者開始實(shí)施CPR(0 min)、10 min、4 h和24 h取靜脈血測定血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(Adr)、皮質(zhì)

3、醇(Col)和血糖濃度。所有患者在實(shí)施CPR前30 min、CPR后10 min、4 h和24 h記錄上肢動脈收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和心律變化。第5頁/共42頁鄰床心肺復(fù)蘇時各組患者循環(huán)生理改變 在ICU進(jìn)行CPR時，對照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者的HR、SBP均顯著升高。 鎮(zhèn)靜治療組患者循環(huán)穩(wěn)定，HR、SBP、MAP與基礎(chǔ)值相比無顯著差異。第6頁/共42頁 在ICU進(jìn)行CPR時，對照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者有50%80%的患者出現(xiàn)心律失常，值得注意的是，有46.1(1226)的患者出現(xiàn)房早及室早，如未得到及時處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，甚至危及

4、患者生命。 鎮(zhèn)靜治療組心律失常發(fā)生率較低，與對照組、心理干預(yù)組相比有顯著差異。鄰床心肺復(fù)蘇時各組患者心律失常發(fā)生情況第7頁/共42頁鄰床心肺復(fù)蘇時各組患者應(yīng)激程度在ICU進(jìn)行CPR時，對照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者的NE、Adr、Col水平均顯著升高，提示患者處于高應(yīng)激狀態(tài)。鎮(zhèn)靜治療組患者的NE、Adr、Col水平穩(wěn)定并有降低。第8頁/共42頁 血糖持續(xù)升高達(dá)24 h以上，對患者機(jī)體代謝將產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。 在ICU進(jìn)行CPR時，對照組與心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者血糖水平持續(xù)升高。 鎮(zhèn)靜治療組患者的血糖水平保持穩(wěn)定。鄰床心肺復(fù)蘇時各組患者代謝變化第9頁/共42頁力月西可有效降低鄰床心肺復(fù)蘇

5、時患者的心理應(yīng)激SBPSBPMAPMAPHRHR心律失常心律失常AdrAdrNENEColCol血糖血糖對照組對照組- -心理干預(yù)組心理干預(yù)組- -鎮(zhèn)靜治療組鎮(zhèn)靜治療組- - - - - 在ICU進(jìn)行CPR時，鄰床清醒危重患者體內(nèi)應(yīng)激程度將顯著升高，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)生理改變。單純給予心理干預(yù)措施并不能有效減輕不良反應(yīng)，而在心理護(hù)理基礎(chǔ)上，給予小劑量咪唑安定(0.1mgkg)是控制患者心理應(yīng)激、降低患者意外事件發(fā)生風(fēng)險的有效措施。第10頁/共42頁計劃鎮(zhèn)靜顯著改善機(jī)械通氣患者預(yù)后Mascia MF, CCM 2000（日）（日）機(jī)械通氣時間（小時）（小時）ICU留治時間11第11頁/共42頁如

6、何做好鎮(zhèn)靜如何做好鎮(zhèn)靜v 設(shè)計鎮(zhèn)靜方案v 監(jiān)測與劑量調(diào)整v 每日喚醒v 鎮(zhèn)靜撤離 計劃鎮(zhèn)靜計劃鎮(zhèn)靜第12頁/共42頁了解患者基本情況了解患者基本情況設(shè)計：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度設(shè)計：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度 鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜深度 藥物選擇藥物選擇第13頁/共42頁 制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo) Ramsys：3-4級 （高呼吸機(jī)支持條件1-2級） NRS：6 強(qiáng)鎮(zhèn)痛 (Fentanyl 0.05-0.1mg/hr ) 3-5 中度鎮(zhèn)痛 3 輕度鎮(zhèn)痛 (Fentanyl 0.01-0.03mg/hr ) 設(shè)計鎮(zhèn)靜方案：設(shè)計鎮(zhèn)靜方案：終點(diǎn) 第14頁/共42頁不僅能提高閾，還能改變疼痛的心理反應(yīng)、降低氣管插管反應(yīng)。副作用主要是引起呼吸抑制、血

7、壓下降和胃腸蠕動減弱 芬太尼鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜注后靜立即起效，作用時間短，維持30-60min，誘導(dǎo)麻醉0.05-0.1mg，2-3min,可重復(fù)使用。對循環(huán)的抑制較嗎啡輕快速靜脈注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣3-4h后可出現(xiàn)延長性呼吸抑制嗎啡的最大鎮(zhèn)痛時間為靜注后20min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為4-7h，成人常用量為5-10mg治療劑量的嗎啡對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓。第15頁/共42頁丙泊酚：負(fù)荷劑量1-3mg/kg ，維持劑量0.5-4mg/kg/hr 。起效快，作用時間短，撤藥后清醒快。 咪唑安定：咪唑安定：負(fù)荷劑量0.03-0.3mg/kg ，維持劑量0.04

8、-0.2mg/kg/hr 0.04-0.2mg/kg/hr。易透過血腦屏障，起效快，但很快再分布到其他組織，消失也快。長時間用藥后會有蓄積和效果的延長。其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用 。注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著。第16頁/共42頁順行性遺忘作用 Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P0.00117第17頁/共42頁血液動力學(xué)穩(wěn)定- -咪唑安定更優(yōu) 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No21

9、8第18頁/共42頁咪唑安定對血壓影響小于丙泊酚鎮(zhèn)靜時間(h) 平均收縮壓(mmHg) J Clin Nurs 2008,17:1510-7第19頁/共42頁咪唑安定鎮(zhèn)靜對心率影響小于丙泊酚心率(次/min) 鎮(zhèn)靜時間(h) J Clin Nurs 2008,17:1510-7第20頁/共42頁咪唑安定鎮(zhèn)靜不增加脂肪代謝風(fēng)險21高甘油三酯發(fā)生率（%）Anesth Analg,2001;92:975-83咪唑安定丙泊酚第21頁/共42頁丙泊酚輸注綜合征22丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）病例增多且死亡率高PRIS最低發(fā)生劑量1.2mg/kg/h,最早輸入開始后5h即可發(fā)生第22頁/共42頁丙泊酚影響

10、線粒體脂肪酸氧化代謝功能，23第23頁/共42頁P(yáng)RIS的發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重后果24Anaesthesia, 2007, 62: 690701第24頁/共42頁丙泊酚輸注綜合征患者死亡危險預(yù)測Medline搜索到1989-2005年的24篇報道共1139例PRIS病例25第25頁/共42頁異丙酚輸注綜合征(PRIS)1. 癥狀有心衰、橫紋肌溶解、嚴(yán)重代酸、腎衰2. 用藥時間長/短都有報道3. 目前無有效治療措施，預(yù)防為主，如有發(fā)生或疑似癥狀立即停止丙泊酚輸注4. 雖偶發(fā),但發(fā)生即是死亡5. 異丙酚無3歲以下兒童使用適應(yīng)癥,成人長時間鎮(zhèn)靜慎用異丙酚第26頁/共42頁監(jiān)測和鎮(zhèn)靜監(jiān)測和鎮(zhèn)靜評價評價 患者

11、安靜合作 Ramsys評分3-4級 無循環(huán)波動 無躁動發(fā)生 及時診斷調(diào)整治療第27頁/共42頁如何做好鎮(zhèn)靜如何做好鎮(zhèn)靜v 設(shè)計鎮(zhèn)靜方案v 監(jiān)測與劑量調(diào)整v 每日喚醒v 鎮(zhèn)靜撤離 計劃鎮(zhèn)靜計劃鎮(zhèn)靜第28頁/共42頁Medscape 2004 CME每日喚醒（daily interruption) 第29頁/共42頁鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離 超過一周大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)超過一周大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導(dǎo)致戒斷癥狀。適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導(dǎo)致戒斷癥狀。阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥: : 瞳孔擴(kuò)大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛

12、、瞳孔擴(kuò)大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、心動過速、呼吸急促、不安。心動過速、呼吸急促、不安。苯二氮卓類苯二氮卓類: : 煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。譫妄發(fā)作。異丙酚戒斷癥狀和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。異丙酚戒斷癥狀和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。 第30頁/共42頁計劃鎮(zhèn)靜流程實(shí)施31第31頁/共42頁計劃鎮(zhèn)靜流程（1）確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制嗎啡30 mg嗎啡50 mg第32頁/共42頁Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價鎮(zhèn)靜程度 1分：焦慮、躁動、煩躁 2分：合作、有定向力、安靜 3分：只對指令作出反應(yīng) 4分：入睡，輕叩眉間有反應(yīng) 5分：入睡，重叩眉間有反應(yīng)

13、，但對刺激 反應(yīng)緩慢 6分：不能喚醒第33頁/共42頁力月西計劃鎮(zhèn)靜流程（2）負(fù)荷量和維持量每每25min緩慢推注緩慢推注2ml（ 60-24ml/h ），觀，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平按按2-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭從小劑量開始，一般情況良好患者3-5ml/h首次量第34頁/共42頁力月西 ICU計劃鎮(zhèn)靜流程（3）鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分及BIS鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜不足在目標(biāo)評分范圍內(nèi)鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜過度維持原劑量繼續(xù)輸注每小時增加力月西1mg每小時減少力月西1mg如出現(xiàn)躁動，應(yīng)再給予負(fù)荷劑量

14、，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平第35頁/共42頁計劃鎮(zhèn)靜流程（4）每日喚醒（daily interruption) 所有病人給予嗎啡或芬太尼所有病人給予嗎啡或芬太尼+咪唑安定或咪唑安定或其他鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入其他鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入第36頁/共42頁每日喚醒方案進(jìn)一步縮短拔管時間和ICU留治時間時間（日）N Engl J Med,2000;342(20):1471-147737第37頁/共42頁鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離 超過一周大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)超過一周大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導(dǎo)致戒斷癥狀。適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導(dǎo)致戒斷癥狀。阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥: : 瞳孔擴(kuò)大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、瞳孔擴(kuò)大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、心動過速、呼吸急促、不安。心動過速、呼吸急促、不安。苯二氮卓類苯二氮卓類: : 煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。譫妄發(fā)作。異丙酚戒斷癥狀和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。異丙酚戒斷癥狀和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。 第38頁/共42頁2002 美國鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南美國鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南推薦